Otvety_px_
.pdf1)эти бактерии способны к кислотообразованию при ферментации многих углеводов, причем многие из них снижают рН в бляшках до критического уровня (5 и ниже);
2)наряду с кислотообразованием патогенетическое значение имеет способность оральных микроорганизмов образовывать вне- и внутриклеточные полисахариды в результате микробной ферментации углеводов, особенно сахарозы.
В зубном налете содержатся следующие виды микроорганизмов, прямо или косвенно приводящие к кариозной деминерализации: факультативные стрептококки – 27%, факультативные дифтероиды – 23%,анаэробные дифтероиды – 18%, пентострептококки13%, вейлонелы – 6%, бактероиды
– 4%, фузобактерии –4%, нейсерии – 3%, вибрионы – 2.На ранних стадиях пародонтита бактериальная флора пародонтального кармана представлена граммположительными кокками (Streptococcus), а также грамотрицательными микроорганизмами, нитевидными формами, факультативными анаэробными палочками. В более поздние стадии пародонтита происходит преобладание грамотрицательной флоры (бактероиды, фузобактерии), спирохет.
Хорошо известно, что прием углеводов вызывает усиленное кислотообразование. При рН ниже 6,2 слюна из перенасыщенной гидроксиапатитом становится недонасыщенной, следовательно, превращается из минерализирующей в деминерализирующую (разрушающую твердые ткани зубов) жидкость. При значении рН ниже 4— 5 возникает реальная опасность возникновения кариеса. При хорошей омываемости зубов ротовой жидкостью местный сдвиг рН быстро нивелируется. Однако в зонах плохого доступа слюны, при частом приеме сахара процесс деминерализации может превалировать над процессом реминерализации.
Образование органических кислот связано с постоянной ферментативной деятельностью микроорганизмов (рис. 3). Длительное их воздействие на ткани ведет к возникновению кариеса и часто наблюдается при плохой гигиене полости рта, когда на эмали формируется зубная бляшка, под которой создается кислая среда как результат ферментативной деятельности огромного количества микроорганизмов, способных идеально усваивать углеводы, задерживающиеся в полости рта. Таким образом, кариозная полость образуется в местах интенсивной кислотопродукции под зубной бляшкой, где рН ниже 4—5. Зубной налет образуется путем адсорбции на поверхности эмали зуба микроорганизмов из ротовой жидкости, которая осуществляется за счет клееподобных нерастворимых в воде полисахаридов-декстранов, а также специфических белков слюны.. Дальнейшее размножение микроорганизмов и синтез
внеклеточных веществ (полисахаридов) способствует формированию мягкого зубного налета. Населяющие его бактерии способны легко ферментировать углеводы с образование органических кислот, растворяющих зубную эмаль.
Патогенетические процессы, происходящие на эмали под зубной бляшкой.В результате ферментативной деятельности оральных стрептококков и лактобацилл происходит расщепление сахарозы, это приводит к интенсивной продукции кислоты, что резко снижает рН среды. Дальнейшее разложение образовавшейся молочной кислоты вейллонеллами, нейссериями и другими микроорганизмами приводит к накоплению уксусной, пропионовой, муравьиной и других органических кислот, которые также участвуют в бляшкообразовании. Но наряду с кислыми продуктами в результате метаболизма образуются щелочные, например мочевина, аммиак и другие, присутствие которых приводит к повышению рН в бляшках, что препятствует дальнейшему их развитию. Зубная бляшка развивается преимущественно на поверхностях, защищенных от механического трения, таких как область между двумя зубами (прилегающие поверхности), поддесневой карман, углубления или щели на жевательной поверхности.
При избыточном потреблении сахарозы и других углеводов также происходит образование внутри- и внеклеточных полисахаридов. Внутриклеточные полисахариды по своему строению близки к гликогену и могут использоваться бактериальной клеткой как запасные питательные вещества на случай недостаточного поступления углеводов извне. При их разложении также происходит образование молочной кислоты и других органических кислот, которые снижают значение рН среды и участвуют в бляшкообразовании. Однако при рН ниже 5,5 синтез внутриклеточных полисахаридов подавляется.
Для дальнейшего развития процесса большое значение имеет резистентность тканей зуба, связанная с его индивидуальными структурами и особенностями. В норме зубная эмаль находится в состоянии динамического равновесия между постоянно протекающими процессами де- и реминерализации. Деминерализация обусловлена свободными ионами водорода (Н+), главным источником которых являются органические кислоты — продукты метаболизма оральных микроорганизмов. При развитии кариеса ионы водорода вначале повреждают органическую оболочку на поверхности зуба — пелликулу, в результате чего создаются условия для их непосредственного контакта с минеральными компонентами зубной эмали. Скорость разрушения эмали значительно повышается при снижении рН среды ниже 5.При длительном контакте с ионами водорода апатиты, составляющие структуру эмали,
растворяются, и ионы водорода проникают в поверхностный слой, вызывая дальнейшую деминерализацию эмали.
При начальном кариесе (стадия белого пятна) при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) хотя и образуются свободные микропространства, которые заполняются бактериями, слюнными и бактериальными белками, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Поэтому на этой стадии процесс носит обратимый характер, если проводить комплекс профилактических мероприятий.
Из внеклеточных полисахаридов важное значение имеет нерастворимый глюкан, высокоразветвленные боковые цепи которого могут прочно связывать бактерии как с матриксом зубных бляшек, так и с поверхностью зуба. Нерастворимый глюкан повышает адгезию путем увеличения количества сайтов (участков), специфичных к глюкановым рецепторам бактерий. Это приводит к образованию прочной связи между бактериальными клетками и поверхностью зуба, в результате чего прикрепившиеся микроорганизмы не удаляются смывающей их слюной. Кроме того, внеклеточные полисахариды, заполняя весь объем бляшки или очага поражения, затрудняют процесс реминерализации, препятствуя поступлению в эмаль ионов кальция и фосфатов.
Кариес возникает в участках наибольшего скопления зубных отложений и остатков еды:
1.пришеечная область зубов;
2.межзубные промежутки (их обязательно нужно очищать флоссами);
3.между буграми в естественных углублениях на жевательной поверхности зубов;
4.вокруг пломб, коронок, брекетов, протезов, пластинок и других инородных тел в полости рта.
Качество и количество слюны: малое количество вязкой слюны способствует прикреплению бактерий к «пелликуле» и образованию зубного налѐта. Очень важное влияние на кариесрезистентность эмали имеют буферные свойства слюны (которые нейтрализуют кислоты) и количество иммуноглобулинов и других факторов защиты в слюне. Кариозный процесс прогрессирует, если снижается скорость слюноотделения, уменьшается количество слюны,
повышается ее вязкость. Болезнь может замедляться или приостанавливаться на стадии пятна при нормализации слюноотделения. В среднем за сутки выделяется 1—2,5 л слюны . Слюна обладает pH от 5,6 до 7,6.Идеальный
уровень pH для ротовой полости — выше 7. Чем выше кислотность, тем более благоприятная среда для развития микроорганизмов. Кислая среда возникает, например, после употребления богатой углеводами пищи.
Отделение слюны уменьшается при стрессе, испуге или обезвоживании и практически прекращается во время сна и наркоза. Усиление выделения слюны происходит при действии обонятельных и вкусовых стимулов, а
также вследствие механического раздражения крупными частицами пищи и при жевании.Установлено, что приѐм в течение длительного времени углеводистой пищи снижает, а приѐм высокобелковой — повышает буферную ѐмкость слюны. Высокая буферная ѐмкость слюны — фактор,
повышающий устойчивость зубов к кариесу. Бактерицидные свойства слюны обусловлены выделением лейкина, лизоцима, опсонинов, бактериолизина..В
зубах с удаленной пульпой (депульпированных) кариес развивается значительно реже, течение его медленнее, а патоморфология несколько отличается от кариеса недепульпированных зубов. Эти особенности можно объяснить нарушением проницаемости в депульпированных зубах.
Состояние зубов во многом определяется характеристиками окружающей зуб среды – ротовой жидкости. Именно со свойствами ротовой жидкости связывают процессы естественного вторичного созревания эмали, т.е.
постэтуптивного повышения ее кариесрезистентности. Ротовая жидкость как основной источник поступления кальция, фосфора и других минеральных элементов в эмаль зуба влияет на физические и химические свойства эмали зуба, в том числе на резистентность к кариесу. Изменения количества и качества ротовой жидкости имеют важное значение для возникновения и течения кариеса зубов.
Ротовая жидкость - это сложная водная среда организма, содержащая компоненты как слюнного (муцины, секреторные иммуноглобулины,
липиды, мочевина, глюкоза, амилаза, электролиты и др.), так и «неслюнного» происхождения (слущенный эпителий, лимфоциты, сывороточные компоненты, бактерии, вирусы, грибы и продукты их жизнедеятельности и
др.). На состав ротовой жидкости существенное влияние оказывают состояние полости рта, внутренних органов, интоксикации, прием лекарственных препаратов. Важными являются и другие свойства ротовой жидкос¬ти: плазмосвертывающая и фибринолитическая способность,
создание гуморального барьера и поддержание иммуните¬та, механическое,
химическое и биологическое очищение полости рта.
35.смотри 34+ Слюна – важный элемент кариесрезистентности организма на протяжении всей жизни. Роль слюны в постэруптивном созревании
эмали. Влияние на активность кариозного процесса
Эмаль состоит из кристаллов, находящихся в растворе собственных ионов.
Судьба кристаллов – их растворение, стабильность или восстановление – определяется степенью насыщенности слюны ионами кальция, фосфатов и гидроксильных групп, а это в свою очередь зависти от
•концентрации ионов в слюне
•откислотности слюны.
Концентрация ионов в слюне
Концентрация ионов в слюне является гомеостатическим фактором и контролируется нейрогуморальными механизмами.
Содержание минералов в слюне зависит от возраста и является относительно более низким у детей. . Состав слюны : i. Вода (99,5 %) ii. Неорганические компоненты (Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg, HPO4) iii. Органические компоненты iv. Гликопротеиды v. Ферменты vi. Иммуноглобулины
Кариесогенная ситуация при ксеростомии: Молниеносное появление новых кариозных полостей Нетипичная локализация кариозных полостей (кариес иммунных зон, поражение нижних резцов).
Защитные свойства слюны: 1. Клиренс – определяется объѐмом секреции слюны и характеризует скорость растворения и удаления из полости рта сахаров и кислот. 2. Буферные свойства – определяют еѐ способность к нейтрализации органических кислот и поддержанию нейтрального или
слабощелочного значения pH. a. Бикарбонатная b. Фосфатная 3. .
Минерализующий потенциал слюны Для процессов естественной минерализации и реминерализации эмали
оптимальными являются нейтральные и щелочные значения рН, тогда как в кислой среде (начиная с уровня рН˂ 5,5) преобладают процессы деминерализации.
У человека рН слюны 6,2-7,4, при чем у детей она несколько более щелочная
(+0,1 рН), а у пожилых людей более кислая (-0,1 рН)
36. Пути снижения кариесогенной роли углеводов
1. Уменьшение потребления углеводов
2.Снижение частоты потребления углеводов
3.Замена метаболизируемых в полости рта углеводов на неметаболизируемые
4.Уменьшение времени пребывания углеводов в полости рта
5.Устранение свободных углеводов из полости рта путем их ускоренного выведения
6.Устранение свободных углеводов из полости рта путем специального ферментативного расщепления Сахарозаменители 1. Сахарные спирты (калорийные) ксилит, сорбит, манит
2.Синтезированные аминокислоты (некалорийные) аспартам, цикламат,
сахарин, аламит, палатиноза, эритинол.
37.Эмаль (enamelum) - ткань, покрывающая коронку зуба. Является самой твердой в организме. Состав: неорганические вещества - 95 %, органические - 1,2 %, вода - 3,8 %. Основной структурный компонент - эмалевые призмы диаметром 4-6 мкм, образуют S-образные изгибы, есть межпризменное вещество. На шлифах эмали выявляется полосы Гунтера - Шрегера, косые линии Ретциуса. В указанных участках минерализация менее выражена. Межпризменное вещество эмали состоит из таких же кристаллов, как и сама
призма, но отличается их ориентацией. Органическое вещество эмали обнаруживается в виде тончайших фибриллярных структур. В эмали зуба имеются ламеллы, пучки и веретена. Ламеллы (пластинки) проникают в эмаль на значительную глубину, эмалевые пучки - на меньшую. Эмалевые веретена - отростки одонтобластов, проникающие в эмаль через дентиноэмалевое соединение. Основная структурная единица призмы - кристалл гидроксиаппатита. Твѐрдость зубной эмали определяется высоким содержанием в ней неорганических веществ (до 97 %), главным образом кристаллов гидроксиапатита — Ca10(PO4)6(OH)2 (до 75,04 %), модифицированного наличием магния, фтора, углерода и некоторых других элементов. Здоровая эмаль содержит 2-3 % свободной воды и 1-2 % органических веществ (белков, липидов, углеводов). Вода занимает свободное пространство в кристаллической решѐтке и органической основе, а также располагается между кристаллами.
Свойства:
проницаемость: Важную роль в минерализации зуба после его прорезывания играет такое физиологическое свойство эмали, как проницаемость (способность клеток и тканей пропускать газы, воду и растворенные в ней вещества). Проницаемость эмали для различных веществ неодинакова и зависит, например, от величины молекул или заряда иона проникающего вещества. Одновалентные ионы проникают лучше, чем двухвалентные, отрицательно заряженные частицы - лучше, чем положительно заряженные. Установлена высокая проникающая способность органических веществ и низкая - кальция и фосфатов (вероятно, вследствие соединения с апатитами эмали).
Неодинакова и проницаемость различных анатомических отделов зуба из-за неоднородности структуры. Наибольшая проницаемость отмечается в пришеечной области эмали, ямках, фиссурах. Разная проницаемость наблюдается в различных слоях эмали: средние слои более проницаемы, чем подповерхностные, наименее проницаемы поверхностные слои. С возрастом скорость и глубина проникновения веществ в эмаль уменьшается, вероятно, за счет уплотнения кристаллической решетки.
Реминерализация: Осуществление процесса реминерализации эмали возможно благодаря свойствам, которыми обладают кристаллы гидроксиапатита. Эмаль ведет себя как пористая мембрана, и в глубину легче проходят небольшие ионы, чем большие молекулы, которые адсорбируются
на поверхности и могут быть десорбированы без изменения формы кристаллов.
Оптические: Благодаря оптическим законам проявляются эстетические свойства зуба, включающие цвет, блеск, флюоресценцию, опалесценцию, «живой» вид. Ткани зуба способны отражать, пропускать, рассеивать свет, что и придает ему характерные визуальные черты.
Электропроводность-это свойство эмали проводить ток;определяется силой раздражения от сопротивления.
38. Кариесрезистентность эмали – это свойства эмали противостоять или уменьшать негативные влияния кариесогенных факторов,противостоять развитию кариеса.
Устойчивость зубов к кариесу обеспечивается:
1.Правильным формированием и развитием тканей зуба;
2.Химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;
3.Низкой проницаемостью эмали зуба;
4.Полноценным созреванием эмали после прорезывания зуба;
5.Наличием на поверхности зуба пелликулы;
6.Достаточным количеством ротовой жидкости и еѐ составом;
7.Оптимальным химическим составом слюны и еѐ минерализирующей активностью;
8.Хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности зубов;
9.Свойствами зубного налѐта и бляшки;
10.Правильной гигиеной полости рта;
11.Особенностями питания;
12.Специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта;
13.Правильным формированием зачатков зубов во внутриутробном развитии;
14.Своевременным и полноценным созреванием эмали после прорезывания зубов.
15.
Например, у лиц с низким уровнем КР по сравнению с устойчивыми к кариесу лицами может быть: снижена скорость слюноотделения, снижения еѐ минерализующего действия, повышения еѐ вязкости изменения еѐ иммунного состава, изменения pH.
Зоны риска: Кариес возникает в участках наибольшего скопления зубных отложений и остатков еды:
- пришеечная область зубов;
-межзубные промежутки (их обязательно нужно очищать флоссами);
-между буграми в естественных углублениях(фиссурах)на жевательной поверхности зубов;
-вокруг пломб, коронок, брекетов, протезов, пластинок и других инородных тел в полости рта.
39. Кариесогенная ситуация – создание условий для развития кариеса зубов. Основными факторами риска развития кариеса являются: употребление большого количества рафинированных углеводов, наличие микробного, зубного налета и снижение кариесрезистентности эмали.
Клинически кариесогенная ситуация имеет следующие признаки:
•Недостаточная гигиена полости рта, сопровождающаяся обильным зубным налетом,зубным камнем
•Множественный кариес, имеющий острое течение – пораженный дентин без пигментации и легко убирается экскаватором. В одном зубе может быть несколько полостей. Кариес локализуется кроме типичных мест на вестибулярной и пришеечной поверхностях зубов.
•Нередко наблюдается воспалительный процесс в тканях
пародонта,кровоточивость десен
•Микробиологический тест показывает повышенное количество Str. Mutans и лактобактерий в зубном налете и слюне.
•Низкий и очень низкий уровень резистентности по В. Б. Недосеко (учитывается локализация полостей).
•ТЭР тест по В.Р. Окушко (по цветовой шкале показатель окрашивания - 80%) свидетельствует о деминерализации эмали.
•Реминерализующие свойства слюны снижены (по КОСРЭ податливость эмали к кислоте выше 40%, реминерализующая способность слюны – более четырех суток).
40.Колориметрический тест. Изобретение относится к области медицины и предназначено для ранней диагностики очагов деминерализации. 1)определение места окрашивания на моделиСтимулируют полость рта 50% раствором сахарозы в течение 30 секунд. Через 5 минут после полоскания сахарозой снимают альгинатный оттиск с челюстей. Затем замешивают гипс с добавлением индикатора метилового красного в пропорции 1:80 до получения желтого цвета. Затем отливают гипсовую модель. Первым слоем вносят гипс с индикатором, далее - гипс, замешанный по стандартной методике. После затвердевания гипса вскрывают модель. После вскрытия определяют места окрашивания моделей в красный цвет. При рН ниже 6,2 делают вывод о локальном снижении рН и риске возникновения кариеса. Способ позволяет
одновременно регистрировать локальное снижения рН ниже критического в области всех зубов и на всех доступных поверхностях.
2)Определение места окрашивания на зубах-Способ локального колориметрического определения критического снижения рН на поверхностях зубов для определения риска возникновения кариеса, заключающийся в использовании индикатора метиловый красный, отличающийся тем, что перед исследованием предварительно стимулируют кислотопродуцирующую активность микрофлоры зубного налета раствором сахарозы, снимают слепок зубного ряда с последующим отлитием гипсовой модели, при замешивании гипса в него добавляют в пропорции 1:80 индикатор метиловый красный, участки красного окрашивания маркируют зоны риска возникновения кариеса на соответствующих поверхностях зубов.
Метод определения сопротивления эмали воздействию кислот (CRT-
тест). Принцип основан на способности определенного количества хлористоводородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали при помощи индикаторной бумаги диаметром 2 мм, растворить эмаль зуба и изменить окраску индикаторной бумаги.
Проба CRT проводится следующим образом: губную поверхность исследуемого зуба очищают смесью порошка пемзы и мела или зубным порошком,промывают,высушивают, затем на поверхность зуба накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной 1,5 мкм хлористоводородной кислоты. Время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового, устанавливают по секундомеру и считают его «относительной мерой» определения устойчивости эмали к кислотам. Во время определения применяется искусственное освещение (операционная лампа мощностью 50 Вт). Исследуемый зуб — левый или правый резец (при повторных исследованиях
— соответствующий зуб другой стороны челюсти). Ошибка пробы CRT относительно высока (до 8%). Чем больше время цветной реакции (в CRT), тем выше устойчивость эмали и тем меньше вероятность образования кариеса.
41.ТЭР-тест Определение функциональной кислотоустойчивости(определяется структурой и химическим составом эмали, функциональными свойствами, зависящими от функционального состояния регуляторного центра зуба — пульпы, ее способности мобилизовать ток зубной лимфы.)Исследование проводят, используя способ В.Р. Окушко (1984), названный автором ТЭР-методом. Выполнение исследования не требует больших затрат времени, в связи с чем его успешно используют при массовом стоматологическом обследовании.