ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения секреторных инфекционных диарей у детей

Секреторные диареи – это группа инфекционных заболеваний преимущественно вирусной, реже – бактериальной этиологии, которые характеризуются фекально-оральным путем передачи и поражением тонкого кишечника.

Шифр МКХ-10

А00 холера

А04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызванная Echerichia coli

А04.1 Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Echerichia coli

А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции

А08.0 Ротавирусный энтерит

А08.2 Аденовирусный энтерит

А08.3 Другой вирусный энтерит

А08.4 Вирусная кишечная инфекция, неуточненная

А08.5 Другие уточненные кишечные инфекции

Наиболее частые возбудители секреторных инфекционных диарей у детей

Вирусы:

• Rotavirus

• Adenovirus

• Astrovirus

• Coronavirus

• Calicivirus

• Reovirus

Бактерии:

• Vibrio cholerae

• Salmonella

• Echerichia coli (энтеропатогенные, энтеротоксигенные, энтероадгезивные)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические:

• острое начало;

• повышение температуры тела до 38-38,5°С;

• возможна рвота;

• постоянные ноющие боли в животе;

• жидкий, обильный стул с примесями воды и комочков непереваренной пищи;

• возможен катар верхних дыхательных путей при ОКИ вирусной этиологии;

• в большом проценте случаев развивается токсикоз с эксикозом.

Критерии тяжести:

• степень дегидратации;

• выраженность симптомов интоксикации;

• характер, частота испражнений;

• наличие и характер осложнений.

Параклинические исследования

1. Копрограмма – лимфоциты, признаки нарушения ферментативной функции кишечника.

2. Посев кала – выделение возбудителя и уточнение его вида. При необходимости проводят посев крови, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков пищи.

3. Вирусологическое исследование кала – выделение вируса.

4. Определение антител к возбудителю методом ИФА (по возможности).

5. Определение антител пассивной гемагглютинацией – нарастание титра антител (по возможности).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Регидратационная терапия.

Предпочтение отдают оральной регидратации. Она является основным методом регидратации при эксикозах 1-2 степени, а при токсико-эксикозах 3 степени применяется в сочетании с парентеральной регидратацией. Для этого используют глюкозо-солевые растворы.

Оральную регидратацию проводят в 2 этапа:

1-й этап: первые 4-6 часов с целью устранения водно-солевого дефицита. При эксикозе 1 степени необходимый объем жидкости составляет 30-50 мл/кг массы тела, при эксикозе 2 степени – 100 мл/кг массы тела ребенка.

Критерии эффективности 1 этапа оральной регидратации:

• уменьшение потери жидкости со стулом и рвотой;

• исчезновение жажды;

• повышение тургора тканей;

• увлажнение слизистых оболочек;

• увеличение диуреза;

• исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

При эффективности 1 этапа регидратации через 4-6 часов начинают 2 этап, во время которого компенсируются текущие патологические потери жидкости.

Приблизительный объем раствора на этом этапе 50-100 мл/кг массы тела или 10 мл/кг после каждого испражнения.

Парентеральную регидратацию проводят при эксикозах 3 степени, при сочетании эксикоза с гиповолемическим шоком, при олиго- или анурии.

У детей парентеральную регидратацию в основном проводят изотоническими растворами глюкозы, раствором Рингера лактата или изотоническим раствором натрия хлорида. Раствор Рингера лактата непригоден для длительного применения, поскольку есть угроза возникновения гипернатриемии.

Соотношение растворов глюкозы и солевых растворов зависит от типа обезвоживания (изотонический, гипотонический, гипертонический). При изотоническиом типе обезвоживания – 2:1, гипертоническом – 2:1, гипотоническом – 1:1.

Коллоидные растворы (5% раствор альбумина, реополиглюкин) используют только при наличии выраженных признаков нарушения микроциркуляции или гиповолемическом шоке.

При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать:

1. Суточную потребность в жидкости и электролитах.

2. Тип и степень дегидратации.

3. Уровень дефицита жидкости и электролитов.

4. Уровень текущих потерь жидкости и электролитов.

2. Антибактериальная терапия.

Показания к антибактериальной терапии:

а) при всех формах детям до 1 года:

• детям с иммунодефицитными состояниями;

• ВИЧ-инфицированным детям в стадии СПИДа;

• детям, которые находятся на иммуносупрессивной терапии;

• детям с гемолитическими анемиями.

б) холера независимо от возраста.

В случае необходимости назначаются антибактериальные препараты: триметоприм/сульфаметаксазол; препараты налидиксовой кислоты; цефалоспорины 3 поколения.

Курс антибактериальной терапии при ОКИ – 5-7 дней. Показанием для замены препарата является его неэффективность в течение 3 дней.

При холере препаратами выбора являются эритромицин, налидиксовая кислота, нитрофурановые препараты, триметоприм/сульфаметаксазол, детям старше 8 лет – тетрациклины.

При холере антибактериальные препараты назначают после первого этапа регидратации, через 3-6 часов после госпитализации.

3. Вспомогательная терапия:

а) энтеросорбция – преимущество отдается алюмосиликатным сорбентам, которые назначаются с первых дней заболевания. Курс энтеросорбции при ОКИ – 5-7 дней. Критерием ранней отмены препарата является нормализация стула или его задержка в течение 2 суток.

б) пробиотикотерапия: при отсутствии антибактериальных препаратов в назначениях. Курс пробиотикотерапии в остром периоде ОКИ – 5-7 дней. Пробиотикотерапия также показана в период реконвалесценции ОКИ физиологическими пробиотиками (в своем составе содержат нормальную микрофлору) с целью обновления микрофлоры кишечника в течение 3-4 недель.

в) ферментотерапия: назначается в стадии реконвалесценции при наличии признаков дисферментопатии у детей, которые переболели ОКИ. С этой целью показаны препараты ферментов поджелудочной железы (панкреатин и др.). Курс ферментотерапии 2-3 недели.

4. Диетотерапия:

В остром периоде ОКИ рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2-1/3. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки у детей грудного возраста и при позывах к рвоте. На сегодня наиболее физиологическим считается раннее, постепенное восстановление питания. Восстановление качественного и количественного состава пищи осуществляется в максимально короткие сроки.

Детям старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты. Из рациона исключается жирная, жареная, копченая, грубая пища.

Детям на искусственном вскармливании обычные адаптированные смеси рекомендуется заменять на низколактозные. Продолжительность низколактозной диеты индивидуальна. В рацион рекомендуется вводить каши на воде, более рано назначается мясное пюре.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• синдром токсико-эксикоза;

• синдром нейротоксикоза;

• судорожный синдром;

• острый отек-набухание головного мозга;

• гипертермический синдром;

• инфекционно-токсический шок;

• острая почечная недостаточность;

• острая сердечно-сосудистая недостаточность;

• парез кишечника;

• присоединение вторичной бактериальной инфекции.