Лекция №1
Депрессии
Приоритеты в области медицины и здравоохранения определяются эпидемическими тенденциями распространенности отдельных расстройств и их влиянием на показатели трудоспособности, а также продолжительности полноценной жизни человека (Краснов В.Н., 2008).
Проблемы психического здоровья вызывают всё большую озабоченность в мире.
Психические расстройства в течение жизни переносит значительная часть населения. В большинстве случаев они остаются не диагностированными и не лечеными (ВОЗ, 2004).
Несвоевременное начало лечения шизофрении и других неаффективных психозов имеет место у 32,2% больных; депрессии – у 56,3%; дистимии – у 56%; биполярного аффективного расстройства – у 50,2%; панического расстройства – у 55,9%; генерализованного тревожного расстройства – у 55,9%; обсессивно-компульсивного расстройства – у 57,3% больных (данные ВОЗ; Kohn R., Saxena S., Lavav I., Saraceno B., 2004).
Пять из 10 основных причин нетрудоспособности в большинстве стран мира обусловлены психическими и поведенческими расстройствами (ВОЗ, 2004). В настоящее время психические и поведенческие расстройства имеют место у 10% населения в целом и у 20% пациентов первичного звена медицинской помощи. На протяжении жизни психические нарушения переносят ≈ 450 млн. человек (WHO, 2001).
Одной из наиболее частых причин психосоциальной дезадаптации являются депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (ВОЗ, 2004).
Тенденция увеличения распространенности депрессивных и тревожных расстройств прослеживается как в экономически развитых, так и в развивающихся странах.
Рост распространенности депрессивных и тревожных расстройств в популяции объясняется многими причинами
Урбанизация
Миграция
Увеличение плотности населения
Постоянно возрастающий уровень стресса
Отсутствие социальной поддержки
Увеличение средней продолжительности жизни людей с хроническими соматическими заболеваниями.
Повышение риска ятрогенных депрессий
К расстройствам аффективного спектра относятся:
Депрессивные эпизоды различной степени тяжести.
Дистимия
Циклотимия
Невротические, тревожные и связанные со стрессом расстройства (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство с/без агрофобии, специфические фобии, смешанное тревожное расстройство, расстройство адаптации, острые реакции на стресс, соматоформные расстройства, неврастения, конверсионные расстройства).
Астенические, тревожные и депрессивные расстройства органического генеза.
Распространенность расстройств аффективного спектра (по МКБ-10) распределена следующим образом (данные по Центральной России; по Краснову В.Н, 2008):
- депрессивные эпизоды различной степени тяжести (F 32) – 15,1%
- рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 3,6%
- хронические аффективные расстройства (F34,0) – 4,7%
- фобическое тревожное расстройство (F 40) – 1,1%
- другое тревожное расстройство (F 41) – 9,8%
- смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41,2) – 9,8%
- обсессивно-компульсивное расстройство (F 42) – 0,6%
- расстройство адаптации (F 43) – 26,6%
- диссоциативные расстройства (F 44) – 3,8%
- соматоформные расстройства (F 45) – 16,8%
- неврастения (F 48) – 4,7%
- органические депрессивные и тревожные расстройства (F 06.3, 06.4) – 2,6%
- другие расстройства – 0,88%
Эмоции играют важную роль в жизни человека.
Основным анатомическим субстратом эмоций (и эмоциональных расстройств) являются структуры мозга, входящие в состав лимбической системы
Гипокамп с проводящими путями
Прозрачная перегородка (ceptum pellucidum)
Ядра миндалевидного комплекса (amigdala), поясная извилина (gyrus cinguli)
Предполагается несколько типов депрессий (Costa e Silva J.A., 1980; Nair N.P., Sharma M., 1989), обусловленных:
- дефицитом серотонина;
- избытком серотонина;
- истощением норадреналина и серотонина (поздние депрессии);
- нарушением баланса серотонина и норадреналина.
При аффективных расстройствах нарушаются биологические ритмы (десинхроноз).
Морфофункциональной основой регуляции биоритмов являются структуры переднего гипоталамуса.
Полушария мозга специфически связаны с регуляцией эмоционального состояния.
Левое полушарие «ответственно» за проявления положительных, а правое – отрицательных эмоций (Flor – Henry P., 1983; Dennis M. et al., 2000; Егоров А.Ю., Хомская Е.Д., 2002).
Классификация и симптоматика депрессий
Депрессия (лат. depression – подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимия) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.
Систематика депрессий традиционно оценивалась на нозологической классификации.
Депрессии выделяли в рамках психических знаний:
Маниакально-депрессивного психоза
Шизофрении
Психогении
(Тиганов А.С., 1999).
Дифференцировали эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств.
В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определяли основные типы депрессии.
Основные типы депрессии:
Простые (меланхолические, тревожные, апатические)
Сложные (депрессии с навязчивостями, с бредом)
Классической триадой депрессий являлось:
- снижение настроения (гипотимия);
- замедление мышления;
- двигательная заторможенность.
Классическими признаками депрессий позднее стали является:
- чувство витальной тоски;
- первичное чувство вины;
- суицидальные проявления;
- нарушение суточного ритма.
В МКБ-10 основное значение придается вариантам течения депрессии:
- единственный депрессивный эпизод;
- рекуррентная (повторяющаяся) депрессия;
- биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз);
- циклотимия;
- дистимия.
Выделяют степени выраженности депрессий:
- легкая;
- умеренная;
- тяжелая.
Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод».
Диагностические критерии депрессивного эпизода
Основные симптомы:
снижение настроения, очевидно по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
снижение энергии и повышенная утомляемость.
Диагностические критерии депрессивного эпизода
Дополнительные симптомы
сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
мрачное пессимистическое видение будущего;
идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
нарушенный сон;
нарушенный аппетит.
Депрессивный эпизод завершается, как правило, полным выздоровлением (интермиссия) с возвращением к преморбидному уровню функционирования.
В ремиссии у 20 – 30 % больных имеет место резидуальная депрессивная симптоматика.
Резидуальная депрессивная симптоматика
- астеническая;
- соматовегетативная;
- другая.
Рецидивы имеют место у 1/3 больных: заболевание приобретает рекуррентное (повторяющееся) или фазовое течение; депрессивная фаза может смениться на противоположную – гипоманию (манию)
Варианты динамики большой депрессии
Большая депрессия,
Единственный эпизод
Рекуррентная большая
депрессия с не полной ремиссией
Рекуррентная большая
депрессия с полной ремиссией
Дифференциация депрессий по степени тяжести значима для следующего:
- оценка состояния больного;
- определения места и метода лечения;
- дальнейшей медицинской помощи.
Депрессии легкие (субдепрессии), F32.0 (по МКБ-10)
основные проявления слабо выражены;
в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты (моносимптомы) – утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита;
депрессивные проявления могут быть замаскированы психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими и др.).
в клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома.
Депрессии средней тяжести (умеренные), F32.1 по МКБ-10
основные проявления депрессий выражены умеренно;
снижение социального и профессионального функционирования.
Депрессии тяжелые, F32.2 по МКБ-10
тяжелые депрессии без психотических проявлений
доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции;
выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности.
тяжелые депрессии с психотическими проявлениями
бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация).
В современной психиатрии существует множество классификаций депрессий.
Бинарная (двухуровневая) типологическая модель депрессий (Смулевич А.Б., 1997).
Психопатологические проявления подразделяются на
позитивную
негативную аффективность.
Признаки позитивной аффективности (феномены круга депрессивной гиперстезии).
Тоска – неопределенное ощущение в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии (прекардиальная, надчревная тоска); с подавленностью, унынием, безнадежностью; носит характер психического страдания (душевная боль).
Тревога – беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности с ощущением внутреннего напряжения; осознается как беспричинное беспокойство.
Интеллектуальное и двигательное торможение – трудности сосредоточения и концентрации внимания, замедленность реакции и движений, утрата спонтанной активности.
Патологический циркадный ритм – колебания настроения в течение дня (максимум плохого самочувствия утром; некоторое улучшение – в после обеденное время и вечером).
Идеи малоценности, греховности, ущерба – неотвязные размышления в собственной никчемности и порочности, негативная переоценка прошлого и настоящего; неправедности пройденного жизненного пути, виновности, даже в том, что ещё не совершено.
Суицидальные мысли – психологически непреодолимое желание умереть; идеи бессмысленности существования, желаемость несчастья со смертельным исходом приобретает характер навязчивых представлений и даже непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).
Ипохондрические идеи – доминирующие представления об опасности и бесперспективности лечения имеющегося соматического заболевания; тревожные опасения (вплоть до фобии) не связанные с текущим соматическим заболеванием либо относящиеся к мнимой болезни, работе организма в целом.
Признаки негативной аффективности
Болезненное бесчувствие (anesthesia psychica dolorosa) – мучительное чувство утраты эмоций; невозможность воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, гнев и сострадание.
Моральная анестезия – осознание психического дискомфорта с чувством умственного оскуднения и бедности воображения; утрата эмоциональной сопричастности к жизни; угасание фантазий; потеря интуиции, позволявшая улавливать нюансы интерперсональных отношений.
Депрессивная девитализация – чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни; снижение инстинкта самосохранения, самочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).
Апатия – дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса; вялость, безразличие к окружающему.
Дисфория – мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.
Агедония – утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться; сопровождается осознанием внутренней неудовлетворенности и психическим дискомфортом.
Лекция №2