34

Тема 4. Клінічні та психологічні особливості зпр різного етіопатогенезу. (4 год.)

1. Клінічна характеристика ЗПР у близнюків.

2. Клінічна характеристика ЗПР при порушеннях у системі статевих хромосом.

3. Психологічна характеристика ЗПР при вродженій гідроцефалії.

4. Клінічна характеристика ЗПР при ДЦП і недорозвитку мовлення.

Самостійне вивчення : Клінічна дифференціація психогенно-обумовленої патології поведінки у дітей і підлітків у зв’язку з шікльною адаптацією (Дети с временной ЗПР / За ред. Т.А. Власова, М.С. Певзнер: -М.: Педагогика, 71.-с.20-25, с.125-132).

Література : основна: 1,7; додаткова: 2,7,11.

1. Клінічна характеристика зпр у близнюків.

Морфологічні та функціональні порушення ЦНС, викликані різною внутріутробною патологією, часто є причиною самих різних розладів, відповідно затримки розумового розвитку.

При багатоплідної вагітності найчастіше, ніж при одно плідної, зустрічаються передчасні пологи, паталогічні положення і предположення плоду, аномалії пологової діяльності та інші порушення внутрічеревного і пологового періоду.

Г.П. Бєртинь (71) та інші відстоював багато пар близнюків з порушенням темпу розвитку (одно яйцевих і різнояйцевих).

Вивчення близнюків проводиться клінічним методом, який включає:

соматоневрологічне,

клінічне,

біохімічне вивчення,

ЕЕГ,.

краніографію,

шкіряно-аллергійну пробу на токсоплазмоз,

вивчення сечі на фенілкетонурію,

вивчення каріотипу.

Обстеження проводиться двох близнюків, або одного, якщо інший помер. Крім того, проводиться психопатологічне, експериментально-психологічне, педагогічне, логопедичне обстеження. Яйцевість встановлюється на базі використання методу “подібності” Сімєнса, визначення смаку солі феенілтіокарбаміда. Для кожної сім’ї складається родовід, в якому відмічались не лише випадки народження близнюків, але й, по можливості усі відомості про стан здоров’я, психічний розвиток родичів ряду поколінь як зі сторони матері, так і з сторони батька. Приділяється велика увага для встановлення віку, стану здоров’я, професії, особливостей навантаження матері та батька.

Враховується особливості протікання вагітності, пологів, проведені акушерські втручання, положення плоду під час пологів, ріст, вага і стать близнюків, наявність асфіксії, пологової травми, різних пороків розвитку і т. ін. З пологового будинку дають медичний документ, вивчається фізичний розвиток, характер кормління, проведення лікування, строки виписки з пологового будинку. Дається аналіз усього ходу розвитку дитини надалі, процес його навчання та виховання.

На обстеження направляються діти, якщо існують скарги, що нагадують в клінічному малюнку психофізичний інфантилізм, а саме діти, що:

• не розуміють вимоги школи,

• різні труднощі в засвоєнні шкільної програми,

• нездатність до організації самостійної діяльності,

• переважання ігрових інтересів більш молодшого віку,

• рухова розгальмованість, метушливість, відволікаємість,

• стомленість,

• збудливість, роздратованість, плаксивість.

Найбільш виразно ЗПР проявляється в перші роки навчання. В шкільному віці з’являються форми діяльності, які готують до оволодіння новими навичками:

­ - подільне вимовляння звуків слова, що потрібно при навчанні, читанні та письму,

­ - вправи в написанні паличок для оволодіння в подальшому письмі,

­ - перерахування предметів, тощо.

У дітей з близнюкових пар з симптомами психофізичного інфантилізму вже з перших днів перебування в школі чітко виявляється різні труднощі в навчанні. Клінічне вивчення і динамічне спостереження близнюків показує, що розвиток їх несе нерівномірний характер, на деяких етапах розвитку у них зустрічаються риси інфантилізму. У багатьох близнюків ЗПР носить нестійкий зворотній характер, не має ускладнюючих екзогенних факторів, спадкових негативних факторів, окрім близнюківства.

Наведемо конкретні приклади спостереження.

І. Спостереження під час якого проявляється легка ЗПР.

Дівчинки - Ольга і Олена:

• не має негативної спадковості як зі сторони батька так і – з матір’ю,

• близнюки народили від першої вагітності,

• в матері була інтоксикація, її реакція на токсоплазмоз негативна, резус конфлікт не виявлений, кров на РВ негативна, пологи прискоренні, самодовільні, швидкі,

• перша дитина (Ольга) народилася в головній позиції, вага 2,4 кг, довжина 50 см., кричала одразу,

• через 15 хв. Народилася Оленка, вага 2,5 кг., довжина 48 см., закричала одразу,

• до грудей дітей поставили в першу добу і смоктали вони активно,

• виписані з пологового будинку через два тижні,

• грудні спокійні, до семи місяців знаходились на змішаному харчуванні, добре набували у вазі,

• сидіти, стояти, ходити почали однаково, іноді можливо було побачити різницю в одну добу при прояві нових статичних функцій,

• перші слова з’явилися до року, в 1,5 року в близнюків було чітке фразове мовлення з достатнім запасом слів,

• перенесли такі захворювання: в 3 міс.-фурункульоз-одочасне з’явлення фурункул на одноімяних ягодицях,

• в два роки у Олі а через місяць і Оленки розвинулось легке тоніко – клінічне заїкування. За два місяця до заїкування діти були відокремленні – Ольга жила з батьками, а Оленка у бабусі (на літо), але характер мовленнєвих розладів у дівчаток був дуже подібний.

Заїкання поступово згладилось (за 1,5-2 роки). В 6 років перенесли вітряну віспу (в один день), а в7 років коклюш (разом), в 9-10 років – епідемічний паротит (різниця в початку заїкання 3-4 доби). Початок статевого метаморфозу – з 10-11 років. Росли:

- активним, допитливими, цікавими, смикалистими,

- цікавились іграшками, рано вміли організувати гру,

- полюбляли слухати читання дитячих книжок, знали багато пісень, віршів,

- до інших дітей не тягнулись, не контактували з ними, хоча якщо знайомились, то були задоволені,

- за себе постояти були не в змозі,

- дружили одна з одною, допомагали (Оля більш ініціативна, впевнена - “вожак”); Олена більш м'яка, лагідна, легко підкорюється виконує залюбки будь які прохання сестри),

- в 7 років школа. Навчились добре читати, писати, рахувати до 20-ти – до школи, але тут виявились труднощі:

А) дівчатка не посидючі.

Б) легко відволікаються.

В) переважання у них ігрових інтересів.

Г) не переживали за негативні оцінки.

Хоча батьки постійно займались дітьми , але перший клас закінчили задовільно, а далі краще і краще, тому, що з ними почали своєчасно займатись.

Фізичний стан:

- у внутрішніх органах патології не має,

- подібні за усіма ознаками подібності – у обох друга група крові, шкірна реакція на токсоплазмоз, реакція сечі на реактив Фєллінга – негативна,

- дактилоскопічна подібність, разом відчувають гіркість смаку фенілтіосечовини,

- однаковий зріст, вага, обсяг грудей, голови, цифри пульсу, кров’яний тиск.

Неврологічний стан: легка розсіяність, остаточна неврологічна симптоматика (у двох).

ЕЕГ – криві хвилі ідентичні у фоновому записі, незначно відрізняються в реакціях на афективні подразники.

Психічний стан:

- обидві люблять спілкуватись, розмовляють на інтимну тематику, турбуються одна за одну, багато спільних інтересів, люблять гратись в ляльки, “мають одну спільну подругу”, а також “багато друзів”;

- запас знань, уявлень достатні, інтелект відповідає вікові, особистісні реакції виразні.

Заключення:

1. Дана пара близнюків є одно яйцевою.

2. Особливої уваги заслуговує період навчання в 1 класі (діти досягнувши формально статевого віку знаходяться в дошкільних інтересах: не можуть включатись в шкільну діяльність, виконати окремі завдання, чим і була викликана їх не успішність в 1 класі).

3. Інтелектуально дівчатка розвинуті добре, отже ЗПР за типом психічного інфантилізму з порушенням емоційно-вольової сфери за етіологією прискорених пологів, інтоксикації.

4. В процесі правильного корекційного впливу риси інфантилізму зникли, отже ЗПР носить зворотній характер.

ІІ. Спостереження під час якого проявляється легка ЗПР.

Хлопці (Сашко і Сергійко) – прискоренні пологи, недоношеність.

• Паталогічна спадковість в сім”ї не виявлена;

• діти від 5-ої вагітності, у матері була інтоксикація в першу половину, пологи самодовільні;

• Сашко – перший народився, вага 1кг. 950гр., довжина 48см., закричав одразу; через 8-10хв. народився Сергійко – 1кг. 480гр., 48см., закричав одразу;

• на 3 добу покладенні до грудей, смоктали погано, виписані з пологового будинку на 14-й день в задовільному стані;

• грудні, спокійні, змішане харчування до 7-ми міс.;

• статично розвивались за віком, іноді було видно різницю в один день при появі нових рухових вмінь;

• перші слова до року, до 2-го року фразове мовлення, але косномовність.

- перенесенні хвороби: кір, коклюш, епідемічний. паротит, простудні захворювання (в один день),

• в 2-2,5 р. організували гру, цікавляться іграшками,

• полюбляли слухати книжки, вивчали вірші,

• прагнули бути разом, дружили, турбувались один про одного. Олександр – ініціатор, Сергій – більш лагідний.

• до дітей прагнули, але ініціативи не виявляли, за себе могли постояти,

• 7р. – школа, труднощі:

1. непосидючість,

2. рухливість,

3. відсутність шкільних інтересів,

4. приносили в клас іграшки,

5. грали під час уроків,

6. ідентичні труднощі під час оволодіння програмою (особливо з арифметики),

7. не реагували на оцінки педагога.

Але після індивідуальних занять їх стан покращувався.

Фізичний стан: - однакові за змістом, вагою, маленькі, граціозні, рухливі,

• в внутрішніх органах патології немає,

• карієс зубів,

• схожість в усьому.

Неврологічний стан. Легка розсіяна ідентична мікросимптоматика у обох, патологічних рефлексів немає. Кардіограма і очне дно без відхилень.

ЕЕГ – криві ідентичні, різниця в реакції на афективні подразники.

Психічний стан:

1. маленький зріст, інфантильна тілобудова, як у дітей молодшого віку,

2. їх плутають, але вони задоволені,

3. легко вступають в контакт,

4. добре відповідають на питання, доброзичливі,

5. косномовність , правильна граматика, але запас слів малий,

6. тримаються безпосередньо і не примусово,

7. працюють сповільнено, треба їх активізувати,

8. обсяг знань і уявлень відповідають віку,

9. текст розуміють, але краще коли він емоційно розфарбований,

10. класифікують предмети за конкретною ситуаційною ознакою,

11. виключають лишній предмет, примітивні,

12. рахують до 100, але легше коли є рахунковий матеріал,

13. використовують допомогу, коли не в змозі вирішити завдання,

14. діти в’ялі, сповільнені, стомлені, але в грі – жваві, ініціативні, моторно спритні.

ЗАКЛЮЧЕННЯ. Діти одно яйцеві, подібні за усіма параметрами. Тимчасова ЗПР у близнюків, психофізичний інфантилізм (недорозвиток емоційної і фізичної сфери), затримка в розвитку пізнавальної діяльності (труднощі встановлення складних суттєвих зв’язків і т. ін.).

ПРИЧИНА: порушення внутрішньочеревного розвитку (недоношеність, передчасні пологи, але це зворотна ЗПР).

Якщо в анамнезі близнюків є додаткові екзогенні шкідливості, різні спадкові ускладнення, то динаміка їх розвитку і зворотність протікає менш благоприємно. Особливо видно інертність в інтелектуальній діяльності (не завчають вірші, не цікавляться книжками, не оволодівають рахунком, гра і малюнки примітивні, одно типові).

Вчені М.С. Певзнер, Г.Є. Сухарєва, Л.С. Юсевич, І.А. Юркова, О.Г. Асафєва, Е.Я. Пекеліс та ін дали диференціальний діагноз між олігофренією і ЗПР у близнюків.

У близнюків при ЗПР відмічається:

1. відсутність інертності,

2. більш високий рівень логічних процесів ніж у РВ (не має первиного порушення пізнавальної діяльності),

3. ініціативність і самостійність ігрової діяльності,

4. добре використовують допомогу,

5. яскравість емоцій, емоційна зацікавленість на результат інтелектуальної діяльності,

6. в соматичному обліку не має диспластичності,

7. не має грубих органічних уражень (неврологічне обстеження),

8. не має негативної спадковості.

Клінічний аналіз показує, що розвиток близнюків носить нерівномірний, стрибкоподібний характер. На деяких етапах розвитку у них виявляються риси інфантилізму. Комплексне вивчення динаміки розвитку як одно яйцевих, так і різнояйцевих близнюків показує, що мабуть сама близнюковість, як порушення внутрішньочеревного розвитку, навіть якщо не має додаткових шкідливостей, показує деяку своєрідність психофізичного розвитку дітей. Велику увагу набуває більш грубі форми ЗР і навіть олігофренії у близнюків. Це передбачено співпадає з літературними даними про фізичний розвиток близнюків, особливості їх ВНД (К. Штерн, З.І. Лятс, Б.Н. Солнцева, Л.П. Зубарєва (65), Н.О. Кришова, К.М. Штейнгарт (66), Н.Г. Ліповецька (67)).

Близнюкам потрібні загальноскріплюючі заходи (полівітаміни - особливо групи В, стимулюючі засоби – глютамінова кислота, церебролізін, лікувальна фізкультура), допомога батьків, педагогів. Однояйцевих близнюків називають монозиготні (МЗ)- у них внутріпарна подібність (Геззєл-29), дизиготні близнюки (двояйцеві-ДЗ). Геззел встановив, що IQ у близнюків нижче, а ніж у поодиноких дітей. У близнюків є значні внутрішньо парні різниці у психіці, особистісні різниці (навіть у монозиготних - МЗ). Навіть якщо вони виховуються разом, вони різні (відношення до оточуючого , взаємодія між ними, іноді: фізичний стан і стан здоров’я ДЗ).

Отже, близнюкам характерна скачкоподібність, нерівномірність розвитку, особливо емоційно-вольової сфери (Г.П. Бертинь-70,71), але до 10-12 р. вони швидко дорослішають: стають зібраними, організованими, критичними, тощо.

В літературі описані внутрішньопарні відносини близнюків (суперництво, однобічна або двобічна залежність). В парі з однобічною залежністю незалежний близнюк не має ММД, а з взаємною залежністю – у обох є розлади, але можуть бути не однакового типу, різниця в частоті ММД пояснюється факторами, що сприяють багатоплідними пологами: недоношеність, складності пологів, стиснутим положенням плода. Але психологічна підтримка один одного – згладжує недорозвиток і сприяє розвитку. Отже, багатоплідні пологи найчастіше мають ускладнення (пре, пере, постнатальні); діти-близнюки за психофізичним розвитком відстають від одиничних дітей.

Є.Г. Ліл’їн (70,78) клінічно, генеалогічно, психолого-педагогічно вивчав близнюків. Він встановив:

1. У батьків є такі хронічні захворювання – ревматизм, порок серця, виразка шлунку, тиреотоксикоз, гастрит, але 55% матерів і 60% батьків – здорові.

2. 22,5% батьків мали труднощі у навчанні (молодші класи).

3. В 77,5% в сім’ях спадкова МЗ вагітність (з них більше з боку матері) - Є.Г. Ліл’їн .

4. Токсикози вагітних негативно впливають на стан плоду, викликаючи ураження ЦНС і гіпоксію: майже в усіх матерів близнюків є токсикоз.

5. Патологія періоду вагітності є наявною у 75 %, але несумісності матері та дітей за резус фактором не виявлено.

6. Вагітність доношена, але в 21,1% не доношені (у МЗ) і в 36,6% (у ДЗ). Середня тривалість недоношеної вагітності 7,5 місяців (МЗ), 7,25 міс.- ДЗ.

7. Є ягодичне розташування плодів (МЗ-3-4%, ДЗ- 30-36%) поперечне дуже рідко.

8. Середній час між народженням першої і другої дитини – 16 хв.(М.В.Василевська -70%), якщо довше, то у другої дитини може спостерігатися порушення психофізичного розвитку.

9. Середня вага: від 2175гр. до 2440гр. – МЗ, ДЗ – 2560гр. -2570гр.

10. Виявлено, що різниця ваги при народжені між партнерами є косвеним показником різниць в тяжкості або благополучності характеру протікання вагітності для кожної пари. Це впливає на інтелектуальний розвиток особливо у близнят з різними аномаліями (але лідерами можуть бути більше діти крупніші, незалежно перший чи другий родився).

11. В 60% – є при родова асфіксія.

Спостереження вчених говорять про те, що постнатальні асфіксії (при коклюші), перенесені в ранньому дитинстві , мозкові захворювання, інфекційні захворювання, які тяжко виснажують організм дитини, черепно-мозкові травми в постнатальний період порушують розвиток дитини.

Психомоторний розвиток у більшості проходить нормально (статеві функції), але часто хворіють (захворювання легень, грип, отит, диспепсія, тощо).

Р. Заззо-60 вивчав розвиток мовлення у близнюків. Іноді близнюки залишаються один в одному і виробляють своє мовлення, яке ніхто крім них не розуміє. В ранньому віці є відставання в розвитку мовлення, в старшому віці - зберігаються інфантильні форми мовлення (косномовність, затримка мовленнєвого розвитку, тоніко-клонічне заїкання) – потім може зникнути.

В д/с:

• близнюки спілкуються з однолітками, виконують пасивну роль, підкоряються оточуючим.

• гра в дошкільному віці носить наслідувальний характер, іноді маніпуляційний.

• педагогічні заняття їх не цікавлять: погано вчать вірші, пісні, мають труднощі в переказі казок, труднощі в рахунку.

• 1-тихий, пасивні, сповільненні, інші – шумні, рухливі (грались в рухливі ігри), але проявлялась незграбність рухів, погана координація рухів.

ВИСНОВОК:

1. МЗ і ДЗ близнюки часто хворіють захворюваннями.

2. їх батьки найчастіше страдали хронічними захворюваннями.

3. в дошкільному віці є відставання психіки, особливо мовленнєвого розвитку.

4. фізіологічний розвиток наближувався до верхньої межі норми, іноді взагалі не відрізнялися від НРД.

5. в молодшому шкільному віці – відсутність вікових інтересів, шкільних інтересів, спрямованості в навчанні, почуття відповідальності і обов’язку, недостатня критичність, самостійність, швидка перенасиченість, не здатність до довготривалої напруги, підвищена рухова розгальмованість, несталість уваги.

Іноді підвищений фон настрою з легким виникненням конфліктів з будь якого приводу, короткочасні спалахи гніву, роздратованість , крик, плач. (Т.О.Власова, М.С.Певзнер - 67) .

При досліджені інтелектуальних можливостей використовують експериментально – психічні методики (класифікація картин, виключення четвертого зайвого, розуміння переносного значення метафори, прислів’я, оповідань зі скритим змістом). Рівень загального розвитку, працездатності, особливості особистості відноситись до ситуації, поведінка в грі, в умовах навчання і при проведенні експерименту. Обстеження дітей дає підставу поділяти близнюків на три групи за психічним станом:

1-ша група. – ЗПР конституційного походження – стан партнерів в парі подібний (гармонійний), як описали вчені І.А.Юркова-59, Г.Є.Сухарєва-65, М.С.Певзнер-66:

• первинних інтелектуальних порушень не має;

• жвавість і поверховість емоцій;

• діти привітні, довірливі, добродушні, ласкаві, жваві;

• приймають участь у цікавих педагогічних заняттях;

• швидко забувають образу;

• легко переключаються з одного переживання на інше;

• несамостійність в діяльності;

• легка навіюваність;

• в поведінці і в іграх – наслідування;

• жваві, цікаві, цікавляться оточуючим, задають питання про незнайомі предмети та явища;

• орієнтуються в оточуючому середовищі, враховують будь які зміни ситуації ;

• в кожному колективі легко контактують з іншими;

• дають зауваження з приводу неправильного вчинку;

• відповідають жваво на питання, розуміють жарти;

• є зацікавленими в оцінці;

• для якості відповіді необхідний стимул.

В класі:

• не розтаються з іграшками;

• відають перевагу грі ,а не заняттям;

• не зібраність, на заняттях виконують інші справи;

• заважають сусідам по парті;

• встають з місця;

• не посидючі і не терплячі;

• шкільні інтереси слабкі;

• під час уроку стомлюються, зівають, не оцінюють самостійно виконану справу, не звертають увагу на виправленні вчителем помилки;

• виявляють інтерес до гри, активність, слухають книжки.

• труднощі при оволодінні навичками читання, письма, рахунку (пропуск букв, складів, недопису елементів букв) – сповільнене формування звуко-буквеного аналізу + особливості уваги, інертність;

• недорозвиненість вольових форм поведінки.

Фізичний розвиток: пропорції тіла і зріст нагадують дітей молодших за віком. За спадковістю є багато випадків народження МЗ і ДЗ близнюків. У батьків є риси грацильної будови: підвищення фонового настрою навіюваність, безпечність, недостатність глибоких переживань, таким близнюкам краще навчатись з 7,8 р. в школі.

Навчити треба: - самостійності, вмінням контролювати і регулювати свою діяльность, формувати пізнавальний інтерес до учіння, розвивати запас знань, самостійній загально зміцнювальній терапії.

2 група - ЗПР цереброорганічного генезу:

- обмежений запас знань та умінь про довкілля,

- зниження пізнавальної активності,

- при виконанні завдань розуміють інформацію, але не можуть самостійно організовувати свою діяльність,

- при конкретизації завдання ще більше з’являється помилок, механічне маніпулювання додатковими данними, без усвідомлення їх,

- розуміють зміст сюжетного малюнка,

- мовлення: запас знань малий, не пояснюють двоякі поняття,

- серію малюнків за змістом характеризують лише тоді, коли малюнки описують відомі їм ситуації.

Навчання:

• навчаються рахувати без допомоги наочності,

• спостерігається відволікальне мислення, затримка його темпу (засвоювали навички читання, запам’ятовували букви, труднощі при звуко-буквеному аналізі), персеверацій не було, але вони не вміють формулювати думку, передавати власними словами прочитаний текст,

• в завданнях несамостійні, проявляють навіюваність,

• в грі слабка творчість, немає ініціативності, образотворча діяльність бідна за змістом, не має фантазії.

Мовлення:

• багато говорять, а запас слів малий,

• самостійні фрази короткі,

• повторяють довгі фрази, що говорять батьки, але іноді не за призначенням,

• питання найчастіше задають не по темі,

• відповіді не слухають,

• одно типовість питань („Це що”, „Навіщо”, „Чому”). До тих самих предметів декілька разів задають запитання.

• інертність переключення у дітей – близнюків (з одного питання на інше),

• в’ялість, сповільненість, відсутність рухової активності, слабкі прагнення до інтелектуальної діяльності.

ЗПР цереброорганічного генезу – порушення темпу розвитку пов’язано з психічною інертністю, недостатнім розвитком пам’яті, уваги, в’ялість, сповільненість в інтелектуальній та емоційній сферах, але підвищена продуктивність в самостійному вирішенні завдань, прийняття допомоги.

Корекція:

• індивідуальні заняття для розширення запасу знань, уявлення, формування і розвиток кругозору;

• сповільнений темп подачі нового матеріалу, спираючи на раніше вивчений матеріал;

• логопедичні заняття ( розширення словникового запасу, ліквідація мовленнєвого недорозвитку);

• медикаментозна терапія і препарати для підвищення діяльності мозку ( пірацетам ,ноотропіл, глютамінова кислота, фосфор, вітамінотерапія).