Нарушения сердечного ритма (НСР) - группа забо­леваний, проявляющихся нарушением нормальной частоты и регулярности сердечных сокращений, обусловленных изменением источника возбуждения сердца или нарушением проведения импульса и по­следовательности активации предсердий и желу­дочков.

Клинически значимые НСР занимают одно из пер­вых мест (до 20%) в структуре сердечно-сосудистой патологии детского возраста, конкурируя по частоте встречаемости с врожденными пороками сердца. Не­смотря на высокую распространенность, диагностика и лечение НСР до настоящего времени вызывают у педиатров значительные трудности.

В 85% случаев НСР у детей развиваются в отсутст­вие очевидных органических поражений сердца и других системных заболеваний. Тогда в качестве пер­вого и нередко единственного диагноза у ребенка вы­ступает аритмия, чаще всего экстрасистолия, паро­ксизмальная или непароксизмальная суправентри­кулярная тахикардия, синдром слабости синусового узла, желудочковые тахиаритмии. В детском возрас­те НСР встречаются как осложнение при различных заболеваниях сердца, таких как кардиомиопатии, ми­окардиты, инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца и др. Они возникают на высоте инфек­ционных заболеваний, осложняют течение заболева­ний ЦНС, служат одним из проявлений наследствен­ных болезней, эндокринной патологии, болезней об­мена.

В формировании стойких НСР задействованы три основных патофизиологических механизма, форми­рующих электрофизиологический субстрат аритмии:

• аномальный автоматизм;

• риентри (от англ. re-entry) с участием дополнительных путей проведения импульса;

• триггерные механизмы.

Имеют значение врожденные и генетические факто­ры, в т.ч. определенный спектр мутаций, ответствен­ных за развитие жизнеугрожающих аритмий, а также изменение нейровегетативной регуляции сердца, спе­цифическое для каждого вида НСР. Эти механизмы не изолированы друг от друга, а находятся во взаимодей­ствии. Так, в возникновении электрофизиологическо­го субстрата аритмии имеют значение сохранение эм­бриональных зачатков проводящей системы, экспериментально доказана роль медиаторов ве­гетативной нервной системы (например, в формировании цепи риентри). В ряде случаев основная роль принадлежит ана­томическим условиям, таким как анома­лии строения сердца, травмы миокарда в результате операционных вмешательств. Возникновение и поддержание вегетатив­ной основы аритмии обусловлены в дет­ском возрасте прежде всего нарушением функционирования и особенностями со­зревания вегетативных центров регуля­ции ритма, при анализе выраженности которых необходимо учитывать консти­туцию ребенка и наследственную пред­расположенность (семейные варианты нарушения вегетативного обеспечения, чаще всего трофотропные заболевания).

Диагностика НСР в педиатрической практике основана на тщательном анализе анамнеза, жалоб ребенка и правильной ин­терпретации симптомов, аускультации, электрокардиографии (в Т.Ч. скрининговых исследованиях в декретированных возрас­тах), оценке исходного вегетативного тону­са, данных других неинвазивных и инва­зивных методов исследования. Помимо стандартных методов исследования ребен­ка (анамнез, осмотр, анализ крови и мочи), классический план обследования ребенка с нарушением ритма включает от четырех до восьми специальных инструментальных методов исследования. При этом электро­кардиография (ЭКГ), холтеровское мони­торирование (ХМ), эхокардиография (ЭхоКГ) и стресс-тест должны быть до­ступны на первичном поликлиническом этапе обследования. Немаловажной явля­ется оценка семейного анамнеза с выявле­нием случаев аритмии, приступов потери сознания и внезапной смерти членов семьи ребенка, находящегося на обследовании. Принципиально важно дифференцировать случаи потенциально жизнеугрожающих аритмий, а также нарушений ритма с уже развившимися осложнениями.

ЭКГ является, безусловно, необходи­мым, но далеко не достаточным диагнос­тическим методом для всестороннего по­нимания проблемы и путей ее коррекции.

В последнее десятилетие рутинным ме­тодом исследования больных с нарушениями ритма стало ХМ, в задачи которого входят не только выявление аритмии, оценка степени ее выраженности, факторов риска жизнеугрожающих аритмий, но и объективный контроль эффективности терапии, характеристика вегетативных влияний на ритм.

ЭхоКГ позволяет подтвердить или опровергнуть наличие органической патологии сердца(кардиомиопатия, врожденный порок сердца и др.). Важным результатом этого метода исследования является оценка функционального состояния миокарда и вклада аритмии в его нарушение (на­пример, в развитие диастолической функции). Аритмии могут сопровождаться ремоделированием сердца с втоичным к нарушению ритма расширением полостей, развитием аритмогенной кapдиомиопатии. Своевременное выявление осложнений позволяет правильно сориентироваться в тактике ведения больного аритмией. Восстановление ритма без органического поражения сердца водит к нормализации морфофункциональных параметров, а ЭхоКГ служит основным методом контроля их динамики.

Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют установить связь с нарушения ритма с физической нагрузкой.

Во многих случаях суправентрикулярные нарушения ритма при нагрузке уменьшаются и могут исчезать. Важно выявление наиболее опасные нагрузочные apитмии. Среди современных методов выявления ­детей с приступами потери сознания вследствие асистолии следует от тилт-тест (пассивную клиноортостатическую пробу, проводимую с целью уточнения механизмов синкопальных состояний, постепенно занимающий одну из ведущих позиций в обследовании детей повторными при ступами потери сознания.

Чреспищеводное электрофизиологическое обследование проводится при подозрении на пароксизмальную тахикардию, синдром слабости синусового у больных с феноменом Вольфа-Пар­кинсона-Уайта.

Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца проводится всем детям, направленным на интервенционное лечение аритмии, а также в ряде случаев для уточнения природы аритмии, ее опасности для пациента и выявле­ния нарушений ритма, например, при невозможности установить генез повторяющихся приступов потери сознания при щи других методов исследования. В детской аритмологической практике находят все большее применение такие исследования, как поверхностное картирование, выявление поздних потенциалов желудочков. Своевременно и правильно поставленный диагноз с определением вида нарушения сердечного в подавляющем большинстве слу­чаев позволяет полностью излечить ре­бенка или добиться длительной ремиссии, а упущенное время с такой же высокой вероятностью может привести к тяжелым осложнениям и даже внезапной смерти. Детям с нарушениями ритма в отсутствии признаков органического поражения миокарда рекомендуется провести нейрофизиологическое исследование (ЭЭГ), которого определить функциональное состяние ЦНС, которое тесно связано с вегетативной регуляцией организма ребенка.

Лечение НСР у детей включает неот­ложную и хроническую фармакотера­пию. В неотложной терапии нуждаются с жизнеугрожающими желудочковыми ­тахиаритмиями (желудочковой та­хикардией, фибрилляцией желудочков, синдромом удлиненного интервала QT) и брадиаритмиями (синдромом слабости синусового узла, полными атриовентрикулярным­и блокадами). Эта достаточно большая группа нарушений ритма сердца охватыват аритмии с высоким риском внезапного летального исхода.

В неотложной терапии нуждаются дети с различ­ными электрофизиологическими вариантами-

суправентрикулярной пароксизмаль­ной тахикардии. Хроническая фармако­терапия НСР у детей включает коррекцию вегетативных нарушений регулярного сердечного ритма, контроль аномального электрофизиологического механизма возб­уждения миокарда при помощи антиаритмических ЛС I-IV классов, и симптоматическую терапию. Большое значение в педиатрии имеют нефармакологические методы лечения аритмий - радиочастотная катетерная абляция, электрокардиостимуляция, им­плантация кардиовертеров- дефибрилля­торов. Основными факторами, определя­ющими тактику медикаментозного лече­ния больных с НСР, являются:

• состояние гемодинамики (стабильное или нестабильное);

• вид аритмии (тахи- или брадиаритмия, суправентрикулярная или желудочко­вая тахиаритмия); электрофизиологический вариант арит­мии;

• клинический вариант аритмии. Несвоевременное выявление и неадек­ватное лечение нарушений ритма приво­дят к развитию сердечной недостаточнос­ти, аритмогенной дисфункции миокарда, сопряжено с высоким риском осложнений, включая внезапную сердечную смерть. В настоящее время, когда актуальность проблемы профилактики внезапной сер­дечной смерти (ВСС) у лиц молодого воз­раста, не вызывает сомнений, ранняя ди­агностика и лечение аритмий, ассоцииру­ющихся с высоким риском развития ВСС, приобрели особое значение.

Классификации НСР включают разде­ление:

• на тахиаритмии (суправентрикуляр­ные и желудочковые) и брадиаритмии (синдром слабости синусового узла, ат­риовентрикулярные блокады с нару­шением предсердно-желудочкового со­отношения);

• на номотопные аритмии, обусловлен­ные усилением или ослаблением нор­мального автоматизма (синусовая тахи­и- и брадикардия) и возникающие вслед­ствие аномальных электрофизиологи­ческих механизмов возбуждения мио­карда (гетеротопные);

• в зависимости от конкретного электрофизиологического варианта аритмии.

Классификация нарушений ритма и про­водимости:

• аритмии, обусловленные нарушением образования импульса:

- номотопные - вследствие измене­ния автоматизма синусового узла: синусовая тахикардия;

синусовая брадикардия, в т.ч. при синдроме слабости синусового узла;

- гетеротопные - вследствие аномаль­ного электрофизиологического воз­буждения миокарда (активные или пассивные, наджелудочковые или желудочковые):

замещающие сокращения и ритмы; ускоренные ритмы; экстрасистолия;

тахикардия;

• аритмии, обусловленные нарушением проводимости:

- синоаурикулярные блокады;

- атриовентрикулярные блокады;

- нарушения внутрижелудочковой

проводимости.

Комплексная электрофизиологическая классификация тахиаритмий в свою оче­редь предусматривает учет механизма аритмии (риентри, аномальный автома­тизм, триггерная активность) и топичес­кую локализацию: в синусно-предсерд­ном узле (синусовая); в предсердиях (предсердная, трепетание и фибрилляция предсердий); в зоне атриовентрикулярного (АВ) соединения (АВ узловая реципрокная тахикардия и АВ узловая эктопическая тахикардия); с циркуляцией волны возбуждения по предсердиям и желудочкам (АВ реципрокные тахикардии включая синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и другие варианты синдромов предвозбуждения желудочков); в желудочках (лево- и правожелудочковые, фасцикулярные, фибрилляция желудочков).

Суправентрикулярные тахиаритмии (СВТА) –

тахи­ритмии с локализацией электрофизиологического механизма в предсердиях, АВ-соединении, а также с циркуляцией волны возбуждения между предсердиями и желудочками.

В широком понимании к СВТ А относятся синусовая тахикардия, обусловленная ускорением нормального автоматизма синусов ого узла; суправентрикулярная экстрасистолия и собственно суправентрикулярная тахикардия.

Синусовая тахикардия (СТ) - сердечный ритм с частотой сердечных сокращений, превышающей верхнюю границу возрастной нормы, исходящий из синусового узла.

При регистрации СТ на всех ЭКГ покоя в течение трех месяцев и более диагностируют хроническую синусовую тахикардию (ХСТ). В отличие от СТ, которая чаще всего служит проявлением психоэмоционально­го возбуждения, сопровождает гипертермические ре­акции, гиповолемию, анемию, тиреотоксикоз, возника­ет вследствие приема ряда ЛС, ХСТ является следст­вием стойкого нарушения нейрогуморальной регуля­ции сердечного ритма.

Экстрасистолия (ЭС) - преждевременные по отно­шению к основному ритму возбуждения сердца или какого-либо из его отделов.

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) - устой­чивый ускоренный сердечный ритм с наличием по крайней мере трех последовательных сердечных со­кращений, исходящих из области аномального воз­буждения миокарда, локализующейся выше бифур­кации пучка Гиса.

СВТ представляет наибольшую часть клинически значимых СВТА в детском возрасте.

СВТ А, исходящие из предсердий или включающие ткани предсердий как составную часть аритмогенного субстрата, являются наиболее распространенными HP в детском возрасте, характеризуются выраженным разнообразием клинических и электрофизиологичес­ких проявлений.

Несмотря на то что СВТ редко вызывает развитие жизнеутрожающих состояний, она часто бывает клини­чески значимой, сопровождается жалобами на резкое нарушение самочувствия и приводит к ухудшению об­щего состояния ребенка, изменению психоэмоциональ­ного состояния, ухудшению качества жизни. Длитель­ное существование СВТ может сопровождаться ремо­делированием сердца с вторичным к нарушению ритма расширением полостей, развитием аритмогенной дисфункции миокарда и аритмогенной кар­диомиопатии.

Эпидемиология

Частота встречаемости хронической СТ в детском возрасте не известна. Супра­вентрикулярная ЭС, по данным ЭКГ, в популяции обнаруживается у 3% детей, в то время как, по данным ХМ, частота ее выявления значительно выше и достига­ет 50%. В детской популяции СВТ встре­чается с частотой 0,1-0,4%. Наиболее распространенными электрофизиологи­ческими механизмами СВТ у детей яв­ляются АВ реципрокные тахикардии (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и другие синдромы предвозбуждения же­лудочков), АВ узловые реципрокные тахикардии, предсердные и АВ узловые эктопические тахикардии.

Частота встречаемости этих основных электрофизиологических вариантов СВТ у детей зависит от возраста. Встречаемость АВ реципрокных тахикардий у детей стар­ше 1 года составляет 60-70% среди всех СВТ, а у детей первого года жизни достига­ет 85%. Дети с АВ узловыми реципрокными тахикардиями составляют до 50% от всех больных с наджелудочковыми тахикарди­ями, нуждающихся в интервенционном ле­чении. Вторая по частоте встречаемости АВ узловая реципрокная тахикардия наи­более часто манифестирует в возрасте 5­10 лет. На ее долю приходится около 20­25% от всех СВТ в детском возрасте. В дет­ском возрасте предсердная тахикардия встречается реже, чем описанные выше варианты СВТ. Она регистрируется неза­висимо от возраста в пределах 10-150/0 среди всех суправентрикулярных тахи­кардий у детей без структурных измене­ний сердца и существенно чаще у детей с врожденными пороками сердца. Трепета­ниe и фибрилляция предсердий редко встречаются в детском возрасте. От 30 до 50% СВТ, выявленных в неонатальном пе­риоде, могут спонтанно исчезать к возрас­ту 18 месяцев в результате созревания структур проводящей системы сердца. При возникновении аритмий в старшем возрасте спонтанное выздоровление наблюдается крайне редко.

Классификация

СВТ А классифицируются с учетом особенностей электрокардиографического механизма, клинико-электрографических проявлений.

Согласно электрокардиографической классификации СВТ А делятся -

• суправентрикулярные сокращения и ритмы:

- выскальзывающие предсердные рит­мы;

- ускоренные предсердные;

- ритмы из AB-соединения (узловые ритмы);

• суправентрикулярные экстрасистолию:

- типичная экстрасистолия:

- парасистолия:

- по локализации (предсердная левая и правая, узловая);

- по морфологии (моно и полиморфная);

- по выраженности (одиночная , парная (две последовательных ЭС);

- интерполированная или вставочная (ЭС возникает в середине между двумя синусовыми сокращениями в отсутствие компенсаторной паузы);

- аллоритмии: бигимения (каждое второе сокращение является ЭС);

тригимения (каждое третье сокращение является ЭС):

• суправентрикулярную синусовою тахикардию (СТ):

- типичная СТ;

- пароксизмальная СТ (синоатриальная риентри тахикардия);

• суправентрикулярную гетеротопную тахикардию (СВТ).

Согласно электрофизиологической классификации СВТ делится на:

• риентри СБТ:

- АВ реципрокные тахикардия, обусловленными наличием как двух электрических сообщения между предсердиями и желудочками по АВ-узлу и по дополнительному предсердно-желудочковому соединению (ДПЖС): манифестирующий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с анте­градным проведением по ДПЖС (антидромная), скрытый синдром предвозбуждения с ретроградным проведением по ДПЖС (ортодромная), нодовентрикулярная тахикардия, та­хикардия с участием дополнительного предсердно-узлового соединения;

- АВ узловая реципрокная тахикар­дия с циркуляцией возбуждения внутри АВ-соединения (типичная slow-fast, атипичная fast-slow, ати­пичная slow-slow);

- трепетание и фибрилляция предсердий;

- предсердная риентри тахикардия;

•автоматические СВТ (эктопические СВТ; СВТ, обусловленные аномальным автоматизмом):

- предсердная эктопическая тахикар­дия;

- АВ узловая эктопическая тахикардия;

- хаотическая или многофокусная предсердная тахикардия.

Согласно клинической классификации критерием частой ЭС является возникновение ­ЭС с частотой более 30 в час. С учетом суто­чной (циркадной) представленности ­времени возникновения экстра­систолию делят на дневную, ночную и смешанную.

Характеру течения выделяют реактивную ­СТ и ХСТ.

Среди гетеротопных СВТ выделяют пароксизмальную и непароксизмальную клинические формы.

Пароксизмальная суправентрикуляр­ная тахикардия (ПСВТ) детей протека­ет с выраженной клинической симптоматикой и характеризуется внезапно возникающ­им и прекращающимся приступом сердцебиений продолжительностью от секунд до нескольких часов, обусловленным аномальным электрофизиологическим возбуждением миока­рда. Поскольку эта аритмия имеет типичные клинические проявления, практически во всех случаях можно точно выявить время ее возникновения и возраст ребенка в момент первого при­ступа.

Непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (НСВТ) характеризуется постоянным существованием аномального ритма высокой частоты. Для нее характер­на длительность течения (нередко более 10 лет), отсутствие типичной клинической симптоматики, трудность медикаментоз­ного купирования и развитие такого тяже­лого осложнения как аритмогенная кар­диомиопатия. Клинически обосновано выделение двух электрокардиографических форм НСВТ: постоянной, при которой та­хикардия практически не прерывается ни одним синусовым сокращением, и возврат­ной, характеризующейся сменой синусово­го и гетеротопного ритма. Соотношение возвратной и постоянной форм НСВТ У де­тей 2,5: 1.

Этиология и патогенез

В 95% случаях СВТ А обнаруживаются у детей со структурно нормальным серд­цем. Из всех HP именно СВТ А наиболее характерны для больных с врожденными и приобретенными органическими заболеваниями сердца.

Факторы риска развития СВТА у детей:

• осложненный акушерский анамнез: не­благоприятное течение беременности и родов, недоношенность, асфиксия и травматизация ЦНС в родах, гипертен­зионно-гидроцефальный синдром;

• вегетативные нарушения: синдром ней­роциркуляторной дистонии с преобла­данием пара симпатических реакций, артериальная гипертензия;

• дисгармоничность развития: некоторое отставание в физическом развитии и половом созревании; умственное разви­тие в соответствии с возрастом;

• наследственная предрасположенность: отягощенный семейный анамнез по на­рушениям сердечного ритма и проводи­мости, наличие у родственников 1­11 степени родства заболеваний трофот­ропной направленности (артериальная гипотензия, язвенная болезнь, бронхи­альная астма);

• психологические особенности личности ребенка: психоэмоциональная неста­бильность, повышенный уровень невро­тизации, снижение устойчивости к воз­действию стрессорных факторов;

• органическая патология сердца: врож­денные и приобретенные пороки серд­ца, кардиомиопатии, бактериальный эндокардит;

• экстракардиальная патология: заболе­вания ЦНС, эндокринная патология, бо­лезни обмена, острые и хронические инфекционные заболевания;

• спорт высоких достижений: чрезмерные относительно физических возможнос­тей ребенка физические нагрузки, осо­бенно связанные с усилением парасим­патических влияний на сердце (плава­ние, ныряние, восточные единоборства).

Возрастными периодами риска развития клинически значимых СВТА у детей: пе­риод новорожденности и первый год жиз­ни, 5-6 лет, пубертатный период.

Механизмы развития СВТ А у детей разделяют на интракардиальные и экс­тракардиальные.

К интракардиальным относят анатоми­ческие и электрофизиологические усло­вия возникновения аномальных электро­физиологических механизмов возбужде­ния сердца: наличие дополнительных пу­тей проведения импульса, очагов ано­мального автоматизма, триггерных зон. Основу СТ составляет повышенный авто­матизм собственно пейсмекерных клеток синусового узла. Все СВТ А в основе име­ют один или несколько механизмов с на­рушением образования и проведения им­пульсов. Возникновение аномальных электрофизиологических процессов в ми­окарде может быть обусловлено анатоми­ческими причина ми (врожденные сердеч­ные аномалии, послеоперационные руб­цы). Для формирования электрофизиоло­гического субстрата гетеротопной арит­мии в детском возрасте значение имеют сохранение эмбриональных зачатков про­водящей системы; установлена роль ме­диаторов вегетативной нервной системы в формировании цепи риентри. Непо­средственными патофизиологическими механизмами возникновения СВТ А наиболее часто служат риентри и аномальный автоматизм:

• риентри - это повторное возбуждение определенной области сердца в результате циркуляции импульса по так называемой петле риентри. В зависимости от размеров петли этот подразделяется на макрориентери и микрориентри. При макрориентри циркуляция осуществляется по анатомически определенному пути, например, пучку Кета при синдроме Вольфа- Паркинсона-Уайта. При микрориентери циркуляция импульса происходит по функциональным путям. Возможно существование одновременно нескольких циркулирующих импульсов в различных отделах миокарда. В этом выявляются множественные или микрориентри у одного и пациента. По одной ветви петли риентери возбуждение распространяется антероградно, по другой - в обратном направлении - ретроградно;

• аномальный автоматизм при CВТА возникает в тканях предсердий или АВ-узла и иногда в сосудах, непосредственно контактирующих с предсерердиями- полые вены, легочные вены. Клетки миокарда, обладающие способностью повышенного автоматизма, характеризуются способностью к спонтанной диастолической деполяризации - изменению мембранного потенциала во время 4-й деполяризации. В здоровом сердце наиболее быстрая деполяризация до порога отмечается в клетках синусового узла, поэтому он является доминирующим водителем ритма. При усилении автоматизма латентных водителей происходит подавление синусового узла и эктопический фокус станов доминирующим пейсмекером;

• триггерные импульсы обусловлены ­спонтанным свойством определенных волокон миокарда к задержанной деполяризации, амплитуда к статочно велика, чтобы мембранный потенциал достиг порогового уровня и обеспечил повторную ритмическую генерацию импульса в обычных являющихся пейсмекерными, клетках миокарда. Задержанная постдеполяриза­ция в клетках миокарда обычно бывает пороговой, но при определенных условиях она может превысить пороговый потенциал. Триггерная активность прекращ­ается спонтанно.

Экстракардиальные механизмы разви­тия СВТА включают нарушение нейрове­гетативной регуляции сердечного ритма. Возникновение и поддержание вегетатив­ной аритмии обусловлено в детском возрасте прежде всего нарушением и особенностями созревания и функционирования вегетативных центров регуляции ритма:

• при ХСТ ведущее значение имеет повыш­ение симпатических влияний на сердце, что может быть обусловлено

- повышением количества циркулирующих катехоламинов ;

- повышением чувствительности сину­сового узла к катехоламинам;

• формирование и поддержание СВТ А у большинства детей с суправентрикулярной ЭС и НСВТ без органического заболевания сердца обусловлено недо­статочностью активирующих симпати­ческих влияний на сердце (гиперфункции ­парасимпатического и гипофункции симпатического отделов вегетативной нервной системы), что способствует появлению аномальных электрофизиологических свойств миокарда и проводящей системы сердца и возникновением а­ритмии;

• ПСВТ развивается на фоне снижения функциональных резервов адаптации симпатоадреналового звена регуляции сердечного ритма; ее рассматривают вариант гиперадаптации к стрессу и видам экстра- и интракардиальной стимуляции у детей с особыми электрофизиологическими свойствами мио­карда проводящей системы сердца. Экстракардиальные и интракардиальные находятся во взаимодействии. В каждом клиническом случае их вклад в возникновение и поддержание аритмии индивидуален. У детей раннего возраста и особенно первого года жизни превалиру­ют интракардиальные механизмы СВТ А, что связано с анатомо-физиологическими особенностями созревания проводящей системы сердца. С возрастом вплоть до за­вершения пубертатного периода повыша­ется роль нейрогуморальных механизмов. Воздействие факторов риска опосредова­но их влиянием на гуморальную регуля­цию сердечной деятельности, водно-элек­тролитный и кислотно-щелочной баланс, метаболизм миокарда. Воспалительные и дегенеративные процессы в миокарде мо­гут служить основой для возникновения СВТ А вследствие изменения свойств кле­точных мембран, нервной и гуморальной регуляции сердца, метаболических про­цессов в миокарде.