- •Следствии.
- •Неспособность к совокуплению у женщин.
- •Неспособность к зачатию.
- •Экспертиза спорной импотенции.
- •Неопределенный пол. Гермафродитизм s
- •О противозаконном совокуплении.
- •Диагноз бывшего совокуплении.
- •1. Анатомические изменения.
- •3 W I с h m a n n, Arztl. Sachver.-Ztg., 1900, № 4; c. R ö h s s, Diss. Greifswald, 1903, Blumreich в Krankheitennu. Ehe. Сенатора и Кампнера.
- •Ном совокуплении
- •1 Müncii. Med. Wochenschr. Ш24, № 43, 1925, № 5; Arch, f. Oyn., 1925, u cxxhi, стр. 53.
- •2 Arch. F. Gyn. 1918, т. Cvu£ 1 Там же, 1922, т. Cxvi.
- •Распознавание бывших родов.
- •Распознавание бывшего выкидыша.
- •Исследование женщины.
- •Причины аборта.
- •Статьи уголовного кодекса рсфср.
- •I. О расстройстве здоровья и насильственной смерти вследствие повреждения (травмы) в узком смысле.
- •Тяжкое телесное повреждение.
- •§ 431 Австр. Ук нормирует наказуемость неосторожных действий и упущений, если даже они и не причинили действительного вреда.
- •II. Смертельные повреждения.
- •Род смерти. Самоубийство.
- •Исследование кровяных пятен.
- •IH Убийстве гвпи ноги в клони ЛттнЯы-п vrn рям.-uno пг,,г-,о.,,.„™. -,-
- •Исследование волос.
- •Повреждения по месту их положения.
- •Б. Повреждения шеи.
- •II. Смерть от задушения,
- •Трупные явления при асфиксии.
- •Смерть от утоплении.
- •Смерть от странгуляции.
- •3. Удавление рукою.
- •Задушение в тесном помещении.
- •III. Смерть от голодания.
- •VI. Смерть от отравления.
- •Распознавание зывшего отравления.
- •2. Данные вскрытия.
- •3. Исследование яда.
- •4. Обстоятельства случая.
- •Классификация ядов.
- •1 Arch. F. Krimin., т. 66.
- •1 Aerztl. Sachn.-Ztg., 1902, № 7. ' '
- •3 Aerztl. Sachn-Ztg., 1902, № li- Там же, № 13.
- •10 Ztschr. F. Gewerbehyg., 1908, № 7-
- •Virrhmir'n a i_ t at?с _ k.'-I
- •§ 341 Проекта 1925 г. Германского ук предусматривает наказание за предоставление другому лицу опия, морфия, кокаина и подобных опьяняющих и оглушающих ядов.
- •А. Родился ли ребенок живым?
- •В. Причины смерти новорожденного.
- •Насильственная смерть после родов.
- •Трупные явления.
- •Судебная психопатология.
- •I. Спорная вменяемость. Статьи уголовного кодекса рсфср.
- •Б. Врожденные или приобретенные в раннем детстве психопатологические состояния (состояния идиотии в широком смысле слона).
- •П.. Гипноз и бнушсьиь..
- •11. Наружный осмотр.
- •V/. Правила сохранения органов и взятия материала для анатомического, патологоанатомического, микроскопического, бактериологического и биологического исследований.
- •Статьи уголовного кодекса рсфср.
1 Müncii. Med. Wochenschr. Ш24, № 43, 1925, № 5; Arch, f. Oyn., 1925, u cxxhi, стр. 53.
2 Arch. F. Gyn. 1918, т. Cvu£ 1 Там же, 1922, т. Cxvi.
« Ztbl. f. Gyn., 1920, m 49
143
Значительно реже речь идет о слабых, незрелых детях. 'I огда возражение ответчика сводится к тому, что ребенок должен был бы родиться доношенным, если бы последний происходил от него, и время полового сношения он старается отнести к более раннему сроку.
Во время войны часто поступали в суд жалобы, в которых оспаривалась законорожденность детей, так как военная обстановка создавала определенные сроки (часто лишь несколько дней отпуска) для брачного зачатия, и мужья, находившиеся на войне, нередко с успехом оспаривали отцовство.
По нашим современным сведениям о продолжительности беременности в случаях, если ребенок родился зрелым или почти зрелым,—а о таких чаще всего и .идет речь, — мы не можем отрицать возможность зачатия даже тогда, когда до среднего срока беременности нехватает 1 или 2 месяцев. Если имеются признаки доношенности, то только в исключительных случаях следует допустить срок короче 230 дней (Ahlfeld, E. Zweifel).
Что здесь не может итти речь о дальнейших 1—2 днях, показывают наблюдения Гейна, где зрелый ребенок родился через 229 дней; с другой стороны, убедительность этого случая оспаривается (Rissmann). Некоторые акушеры (Döderlein * и Rissmann 2) отстаивают мнение, что в заключение следует указывать, что «очевидно невозможно» (§ 1717 германского Гражданского кодекса), чтобы зрелый ребенок мог родиться через 220 дней. Не следует допускать срок короче 250 дней3.
С другой стороны, если плод не вполне зрелый, например длиной в 45 см и весом в 2000 г, то этим не исключена возможность рождения его даже после обычного срока беременности. Следует допустить возможность ненормальной продолжительной беременности, превышающей средний срок, на месяц и больше, следовательно длящуюся 310 — 320 дней, даже в том случае, если плод зрелый, без признаков перезрелости. Продолжительность беременности свыше 320 дней едва ли возможна *.
В исключительных случаях действием лучей радия можно замедлить внутриутробное развитие плода и таким образом продлить срок беременности 6. В § 1592 германского Гражданского кодекса учитывается возможность запоздалой беременности, и суд на основании врачебного заключения решает, что ребенок зачат в периоде времени, лежащем дальше 302 дней до момента рождения. Винкель сообщает случай поздних родов — на 331 день после совокупления — и допускает возможность родов через 336 дней от 1-го дня последней менструации — случай Б е н с и н г е p a (Bensinger). По Френкелю 6 максимальный срок беременности — 334 дня.
При явно незрелых детях еще труднее сделать определенный вывод о длительности внутриматочного развития; можно высказать лишь предположение о продолжительности внутриутробной жизни без точных указаний.
В судебномедицинской практике встречаются особенные затруднения, если отсутствуют точные сведения о величине и весе ребенка при его рождении и о прочих признаках зрелости. Если ребенок родился дома, то о его развитии при рождении и после него часто имеются лишь показания свидетелей; из этих показаний большей частью нельзя делать надежных выводов. Если ребенок родился в соответствующем учреждении, то имеются не только точные данные о ребенке, ной о плаценте; исследование последней в отно-
Münch. med. Woch., 1923, № 16.
Там же, № 51 и Ztbl. f. Qyn., 1925, № 37.
s P o t e n u. Bottiche r, Arch. f. Gyn., 1926.
* R. O r e i l, D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1924, r. Ill, стр. 524,
6 p. W e r n e r, Münch. med. Woch., 1921, № 25.
« L i e p m a n n, Hdb. d. Geburtsh., т. Ill, стр. 973.
шении ее величины и веса В.шкель считает важным моментом в спорных случаях. Вес плаценты для зрелых детей колеблется по Гольцбаху (Holz bach) между 370 — 790 г. В историях родов имеются указания матери о по- явлении последней менструации и о первых движениях плода, каковые данные в некоторых случаях могут иметь важное значение. Соответствую щие показания на суде часто сознательно ложны, показания же в родилышч доме ближе к истине. Впрочем некоторые, даже интеллигентные лица, при всем желании не в состоянии дать точных ответов на подобные вопросы, задаваемые судом. *«
* Исследование ребенка со время судебного процесса, который в лучшем случае бывает черкез несколько месяцев после родов, не дает естественно ни каких данных, на основании которых можно было бы сделать заключение о состоянии развития плода в момент его рождения.
С отыскиванием действительного отца путем судебного разбирательства дело обстоит плохо, поскольку принимается во внимание лиш'ь время полового сношения с матерью ребенка. Нередко суду представляются еще другие доказательства, особенно сходство с предполагаемым отцом. В последние годы нам, как и Ф: Штрассману, неоднократно приходилось высказываться по этому вопросу. Доказать сходство у очень маленьких детей весьма трудно; несколько лучше, если речь идет о ребенке постарше, как это было в одном из случаев Габерда (Haberda), и если есть возможность сравнения исследуемого с другими членами семьи, главным образом с детьми данного мужчилы. Уродства — лишние пальцы на руках и ногах, сращение пальцев, образование плавательных перепонок между пальцами, гипоспадия, отсутствие ^игмента (альбинизм), куриная слепота и т. д. — являются важным до^азатёдЬ-ством, особенно если носитель их не отрицает полового сношения с матерью ребенка, обнаруживающего такие же ненормальности ,(Sprafflet^).
В иске против японского врача, учившегося в Вене, следовало ответит*'«а 'До прос, доказывает ли наличие «монгольского пятна» на пояснице ребенка откооетв0,;врача. Мы ответили отрицательно. Царфл (Zarfl) видел монгочьское пятно на яградь^х и крест цовой области у двух грудных младенцев с темным цветом волос и радужные оболочки и сообщает, что подобные сине-фиолетовые пятна встречаются не тЬ.тек-о у азиатоё, но и у темноволосых европейцев. Равным образом Комби (Comby) l наоШдёя эти ' на плечах и спине. Относительно свойств детей происшедших от смешанны*,' причем проявляются особенности то отца, то матери, Нюрнбергер родившихся в Мюнхене от родителей различных рас: отец быт сохранил.кавказский тип, другой уже на 2-й день жизни проявил темно-сине-черное монгольское пятно над крестцом. ц
г, „ шшвннхшщ
Смешанный тип узнается не всегда сразу. В случае Лим;
отрицал свое отцовство по отношению к ребенку от женщины, которая уже имела от него одного ребенка: отцовство было доказано, так как второй ребенок подобно первому обнаруживал чертььмулата, , .,
Для доказательства отцовства пробовали нташ$- и<$пЬлкзовать реакцию Вассермана, Гохзингер (Hochsinger) сообщает 2 тоДобш&'йучаЯ.
Исследование папилярных линий пальцев и сравнение их с линиячи матери ребенка и предполагаемого отца большею частью не является доказательством, хотя наследственные факторы и игравй1 Ьрль при. образовании папилярных линий (Carriere). Однако наследствен$^2здр4оП!ческпй анализ рисунков сосочкозых линий (эллиптическая или цйр^дарна^юрма) может
..rbuA1 .Ьэт) .ti'jwfDfe
• » Реф. в Münch med. Wochenschr., 1926, стр
' ' "
to. PyuoBOKOiN uo оудеОцоя иядицщ» • „145
-. ^i \
• /is'ä .гэ;; .Ь 1 . iilLwJS-rQ"^
мыть использован для определения отцовства (Bonnevie) и иногда представляется ценным при выборе между двумя предполагаемыми отцами.
На основании своих исследований Дунгерн (E. v. Dungern) и Гирш-фельд (Hirschfeld) высказали мнение, что в будущем возможно будет серологически доказать отца среди нескольких подозреваемых мужчин на основании биохимического различия кровяных телец, при условии если установлена принадлежность ребенка матери. Возможность подобного опреде. ления находит себе поддержку в открытии Ландштейнсром (Landsteiner изоаглютининов. Его наблюдения и проверочные исследования других авторов установили, что человеческая сыворотка обладает способностью аглютинировать или не аглютинировать красные кровяные тельпа определенных групп: последние под влиянием сыворотки определенной группы аглютинируются, в то время как сыворотка других групп не оказывает на них никакого влияния. Различают 4 группы крови. Принадлежность к одной из этих кровяных групп остается неизменной на всю жизнь. Соответствующие свойства кровяных телец имеются уже у новорожденного. Аглю-танины сыворотки развиваются уже в первые годы жизни. Так как принадлежность к той или иной группе крови передается по наследству (Ottenberg и Epstein l), то можно в некоторых случаях, если кровяная группа матери и ребенка известна, сделать заключение о кровяной группе отца и иногда исключить отцовство данного мужчины, а в другом случае — признать его возможным.
Изогемоаглютинация, рекомендованная многими авторами (L. Latte2, F. Schifi, L. Adelsberger3, F. Jervele4, Pluss6, D. Strassmann6), не нашла широкого применения в процессах об отцовстве. По заявлению Шиффа (F. Sshiff)1, ее практическое применение довольно ограничено. Даже тогда, когда исследование крови дает возможность установить кровяную группу отца, может случиться, что несколько подозреваемых в отцовстве мужчин принадлежат к одной группе, так что как раз при plurium concubentium не всегда достигается диагностически применимый результат. По Шиффу8 можно рассчитывать на успех меньше, чем в 11Ь случаев; все же при спорном отцовстве эта проба является вспомогательным средством, иногда решающим дело. Однако она не дает возможности установить действительного отца. Значение этой пробы заключается в том, что в небольшом проценте случаев при исследовании групп матери, ее ребенка и нареченного отца можно исключить отцовство.
Согласно циркуляра НКЗ и НКЮ РСФСР за № 127 от 15/VI 1925 г. реакция изогемоагглютинации по Ландштейнеру ке введена в судебномедицинскую практику Ред.
Аномалии беременности.
Из них представляют судебномедицинский интерес: вторичное зачатие, внематочная беременность и беременность заносом.
1 Цит. по J e r v e l l .
г Haematologica, 1922; Ann. de med. leg., 1923, № 5 и монография: «Die Individualität des Blutes», немецк. изд. Schiff'a, 1925, Берлин. 3 Äerzi. Sachverst.-Ztg., 1924, № 4. 1 D. Ztschr. f. d. ges. *ger. Med., 1923, т. Ill, стр. 42. в Schweiz, med. Woch., 1924, № 24. 6 D. Ztschr. f. d. ges. ?er. Med., 1925, т. V, стр. 184. ' Äerztl. Sachverst.-Ztr, 1924, № 24 и 1926, № 2. i s D. Ztschr f. d. ges. ger. Med., 1926, т. VII, стр. 360.
146 . ' . - . 'i,
Вторичной зачатие.
Различают сверхоплодотворение (superfaecundatio) и сверхзарождение (stiperfoetatio); под первым мы понимаем вторичное оплодотворение во время одного и того же менструального периода, возможно — сперматозоидами другого мужчины, под вторым — новое зачатие в позднейшем овуляцион-ном периоде. Возможность superfoecundatio вообще допускается, причем оплодотворенные яйца могут выйти одновременно из одного фоликула или через короткий промежуток времени из 2 фоликулов одного или обоих яичников. Повидимому большинство двойней и вообще многоплодных беременностей, поскольку плоды происходят не из одного яйца (когда они обязательно однополы и имеют одну ворсистую оболочку и общую плаценту), наступает от последовавших друг за другом оплодотворений. Если идет речь об отцовстве внебрачно рожденных двуяйцевых двойней, то может быть задан вопрос: не должны ли привлекаться к алиментам 2 мужчин, с которыми мать в соответствующий период времени имела половую связь? С врачебной точки зрения нельзя отрицать возможность зачатия от различных отцов. Superfoetatio мыслимо как внутриматочная беременность двойнями, пока decidua vera и reflexa не слиплись: последнее происходит через три месяца, но может и не произойти. Во всяком случае поло тные условия для новой имплантации яйца неблагоприятны. Это обстоятельство, а главное то, что при нормальных условиях овуляции ро время беременности не происходит (L. Seit и др.), вызывают сомнение в возможносш сверхзарождения (superfoetatio) вообще.
Большинство относящихся сюда наблюдений представляет случаи, в которых женщины разрешались несколькими, в особенности двумя плодами, имевшими различную степень развития. Эти случаи легко объясняются тем, что вследствие недостатка пространства и, быть может, неодинаковых условий питания один плод развивается за счет другого, тем более что у близнецов вообще часто наблюдается неодинаковое развитие, что особенно важно отметить у однояйцевых.
Далее, наблюдались случаи, в которых женщины в сравнительно короткий промежуток времени разрешались или различно развитыми или каждый раз зрелыми, т. е. по крайней мере одинаково развитыми плодами. В первой категории случаев во время бе-эеменности'сначала рождался незрелый плод, а затем в нормальный срок другой, достаточно развитой. Подобные случайности уже описаны под названием «частичного выкп-хыша» и объясняются, как'сказано выше, изменениями одного плода под влиянием другого. Плод, прежде родившийся, обыкновенно мертв, хотя наблюдалось рождение и живых или по крайней мере свежих плодов. Мертвый плод может впрочем остаться в матке пюсле рассасывания плодной жидкости, мумифицироваться, превратиться в бумажный плод (foetus papyraceus) и родиться вместе с далее развивающимся плодом. Такие случаи, Скорее пригодные для изменения взгляда на сверхзарождение (superfoetatio), истолковывались в его пользу.
За superfoetatio скорее говорят случаи рождения зрелого плода чере короткое время после другого. Об этом сообщал ряд авторов. (Eisenmann' Moebus, Thielmann, Generali, Desgrandes-Fodere и Е. Herz).
Эти случаи объясняются или таким образом, что из двух одинаковой давности, но не одинаково развитых плодов больший родится ранее,а слабый остается в матке и развивается до полной зрелости, а затем уже появляется на свет. Предположение это близко к действительности, потому что при многоплодной беременности плоды часто развиты различно'*; или же приходится действительно допустить superfoetatio. За последнее говорит нахождение двуполой матки в случае Генерали (ОгпегаМ). Кусмауль (Kuss-maul) полагает, что такая же матка была и в случае Мебюса (Moebus). В последнее время Гофмейер (Hofrneier)2 сообщил о рождении доношенных двойней, из которых один был
' Если они и одинаковой величины, то они все же меньше, чем одноплодные; этот факт нужно учитывать при определении срока беременности.
2 Übet Supcrfoctatioii beim Menschen. Monatschr. f. Geb. u. Gyn., 1923, т. 62, стр. i. ^
jo • i
ьысшей стрпени мацерирозан, а второй живой Женщина почувствовала за 4 недели до родов преходящие схватки, которые быстро прекратились Очевидно один из плодов во время этих схваток умер Степень мацерации соответствовала этому сроку Гофмейер полагает,что второй ребенок оыл зачат на 3—4 недели позже, т е в следующий овуляцион-ный период. Но и этот случай для superfoetatio недоказателен, так как это moi ла быть обыкновенная беременность двойнями с неодинаково быстро развивающимися плодами, из которых один, достигнув зрелости, после слабых родовых схваток, умер при целом плодном пузыре, а другой продолжал развиваться до полной зрелости и родился в срок. Одновременно был изгнан и мацерированныи плод.
Озиандер (Osiander) упоминает об одном случае, в котором бездетная, бывшая давно замужем женщина выдала чужого ребенка за своего, но вскоре затем действительно родила и хотела объяснить дело вторичным зачатием Во втором судебном случае, где дело шло о детоубийстве и допускалась возможность сверхоплодотворения, женщина, находившаяся под наблюдением, разрешилась будто бы перерожденным плодным яйцом спустя два месяца после бывших родов. Об этом сообщил Фишер (Fischer). Третий случай сообщен Фридбергом (Fnedberg). Женщина родила доношенного ребенка, на третий день в оболочках был обнаружен 4-месячный зародыш, а на последе две пуповины, суд заподозрил подкидывание, которое было отвергнуто врачами на основании присутствия двух пуповин. В пользу superfoetatio приводились и те случаи, в которых наряду с вну-триматочной беременностью была находима трубная беременность более раннего срокт Майер (Maier) сообщает о подобном случае, бывшем на вскрытии у Шредера и Бару на (Schroder и Braun); несколько других сообщено Реннертом (Rennert). В первом случае в матке найден 3-мегячный плод, а в трубе—6-недельный.
По наблюдениям Альфельда (Ahlfeld) сердецебиение у эктопического плода появилось 7 неделями раньше, чем у плода в матке. Меньшее развитие зародыша в трубе легко объясняется другими и во всяком случае менее благоприятными условиями питания, существующими во внематочном плодном мешке. При трубной беременности двойнями также находили яйца различной величины (Samter), если одно яйцо лопнуло раньше и рост его прекратился.
При обсуждении подобных случаев возникает также вопрос, в какое время после родов возможно новое зачатие? Обычно только через б недель после родов, когда у некормящих женщин опять появляется менструация.
После аборта менструация появляется обычно через 4 недели. По Шатцу, первая овуляция может появиться в первые 3 недели и даже на 10-й день после родов. Поэтому новая беременность возможна вскоре после родов, если совокупление состоялось исключительно рано; об этом сообщают Паульсен (Jens Paulsen coitus непосредственно после родов), Блумрейх (Blumreich), coitus при начале родовых схваток и Кениг (Konig) на 4-й день после родов. В последнем случае coitus произошел на 4-й день после родов и не совершался в течение 3 месяцев; менструация совсем не появилась, и женщина через 243 для после упомянутого совокупления родила вполне доношенного ребенка весом в 3500 г. В другом случае, сообщенном Вебером (Waeber), беременность наступила спустя 7 дней после родов.
Новак (Novak)2 полагает, что corpus luteum и плацента в конце беременности вследствие обратного развития уже не действуют задерживающим образом на созревание фоликулов и роды совпадают с моментом овуляции.
Внематочная беременность.
Наиболее частой формой вмематочной беременности является трубная беременность. Последняя обычно прекращается уже в первые месяцы вследствие отмирания яйца и выделения его в брюшную полость (трубный аборт),
1 Ztbl f. Gyn , 1918, стр 794.
2 Ztbl f Gyn , 1921, № 47,
ИЛИ же труба по разным причинам (рис. 50 и £>1) лопается, и смерть наступает от внутреннего кровотечения Разрыв трубы отнюдь не наиболее частый исход трубной беременности, как полагали раньше.
Рис. 50. Лопнувшая трубная беременность
Мандль и Шмит (Mandl и Schmit)! среди 67 случаев нашли И раз разрыв, 56 раз—аборт, 4 раза—то и другое вместе. Трубньк аборт вызывает образование скопления крови позади матки (haematocele re troutenna) 2. В исключи тельных случаях плод выпавши в брюшную по лосгь, продолжает разви ваться дальше Доношен ный или почти доношенный плод можег погибнуть в трубном мешке, подверг нуться липоидному прев ращению или превратиться в каменный плод (lithopa dion) Роды в конце бере мечности без оперативного вмешательства невозможны; с судебной же то-жи зрения важно, что бывали случаи рождения живых детей (Siller). Значительное число доношенных трубных плод^ имеет уродства (v. Winckel).
Беременность в зачаточном роде uterus bicoFnib протекает подобно трубной Л с диференциальной диагностики следует пршг'чать во внимание отношение лонн>вшел мешка к hg rotundum, которая как раз отходит от места, составляющего границу между маткой и фаллопиевой трубой
Подобный случай встретился Гофману в июле 1877 г Дело касалось 16-летней девушки, умершей в течение нескольких часов при явлениях рвоты и повторных обмороков Возникло подозрение на беременность и попытку медикаментозного плодоизгнания.
Вскрытие обнаружило бере менность в конце третьего месяца в атрофнческом роге двурогой мат ки, разрыв этого рога и большое кровоизлияние в брюшную по лость Признаков отравчения не было Подобный случай Машка описал и срисовал Четыре случая из старой литературы приведены у Кутаня Кальтенбах (Kaltenbach) также наблюдал подобный случай, который вначале толковался как Рис. 51. Из лопнувшей беременной трубы свеши, разрыв, вызванный побоями. вается chonon frondosum.
Внематочная беременность имеет судебномедицинское значение в том отношении, что внезапная смерть, часто наступающая вследствие разрыва трубы, может возбудить подозрение в насильственной смерти. Явления раз-
1 Arch. f. Qyn , т. LVI.
2 Это происходит также без беременности, при гемораг. сальпингите И Кровоте чении в corpus luteum. Monatschr. f. Oeb. у. Oyn., 1906, т. XXIV.
дражения брюшины, боль в животе, рвота и буДороги при внутреннем крово- течен (и могут симулировать отравление. Может случиться также, что бере менная труба, которая должна была бы вскоре лопнуть сама, разрывается под влиянием сравнительно небольших сотрясений живота, например от толч ка, падения и т. д. Травматическому насилию может быть приписан раз рыв маточной стенки, образующийся при так называемой интерстициаль- ной бессменности. ч
При плодоизгнании может также возникнуть вопрос о внематочной беременности. Вследствие незнания о наличии внематочной беременности делаются иногда попытки к тодоизгнанию (Hofstätter) 1, Приемы, годные для плодоизгнания при маточной беременности, при внематочной больше вредят матери, так как могут повести к разрыву трубы; последнему обычно предшествует смерть плода. Заслуживает внимания, что трубный аборт иногда принимает вид обыкновенного маточного аборта. Дело в том, что decidua, образовавшаяся в матке при эктопической беременности, выделяется с кровотечением и схватками, похожими на родовые.
При требуемом в судебных случаях определении возраста плода, происходящего из внематочного плодного мешка, следует принимать во внимание, что он часто отстает в своем развитии от средней нормы.
Беременность заносом.
Под заносом понимают погибшее, перерожденное плодное яйцо, в ко-тором зародыш по большей части отсутствует или находится ватрофическом состоянии, тогда как перерожденные оболочки иногда представляют объемистую массу.
Кровяной занос образуете, если погибает яйцо первых месяцев беременности вследствие кровотечения 'между decidua vera и serolina с кровоизлиянием в полость плодного яйца. Если яйцо с мертвым плодом, которого иногда нельзя найти, остается в матке, то занос вследствие выщелачивания красящего вещества крови организуется и превращается в волокнистое, мясоподобное образование (мясистый занос), представляющее отпечаток маточной полости и содержащее в центре нередко полость водной оболочки и даже остатки зародыша.
Кровяной занос, описанный Бреузом (С. Breus)2, образуется дивер-тикулообразным разрастанием плодных оболочек, в которых затем изливается кровь. Вследствие этого развивается картина так называемой ту-берозной подворсинчатой гематомы отпадающей оболочки.
В таких заносах содержится плод, по развитию соответствующий первому месяцу, хотя занос выделяется (или его удаляют) лишь через много месяцев после зачатия (в случаях Бре^за через 11 месяцев).
Кровяной занос бывает величиною в кулак и обнаруживает гораздо более зрелое развитие оболочек, чем зародыша. В таких случаях возможны ошибки в определении срока беременности.
В одном случае выкинувшая девушка утверждала, что имела одно только сношение 5 месяцев назад; многие врачи считали это не соответствующим действительности, так как степень развития найденного в кровяных свертках хорошо сохранившегося зародыша соответствовала первому месяцу беременности. По типичным признакам кровяного заноса, в полости которого лежал плод, можно было признать правдивость показаний девушки. Кровяной занос может также образоваться в плодном мешке при трубной беременности.
Beitr. z. gerichtl. Med., 1922, т. V.
Das tuberose subchoriale Hämatom der Decidua, eine typische Form djjr Mo-
leusschwatigerscriaft. Wien, 1892.
150
Пузырные или кистевидные заносы развиваются вследствие разра стания двух эпителиальных слоев, покрывающих ворсы (синцития и слоя Лангганса) и слизисто-водяночного (миксоматозного) перерождения самой стромы ворсинок. Пузырные заносы достигают иногда огромных размеров, представляя собой скопление прозрачных кист колбовидной или шарообраз ной формы, величиной от горошины до лесного ореха. Они сидят на длинных войлокообразных, похожих на связки брусьев, переплетающихся ножках, отходящих от центральной массы, сохраняющей иногда остатки прежней яйцевой полости, а в редких случаях и зародыша. *
* Подобную картину мы находим, если перерождение ворсинок началось уже на 1-м или 2-м месяце беременности. В более поздних стадиях наблюдается перерождение ворсинчатой оболочки только в последе.
В последних случаях можно найти плод, даже достигший возраста жизнеспособности; это уже нельзя считать заносом.
Наряду с нормально развитым плодом можно встретить и пузырный занос, но только при беременности двойнями, если одно яйцо перерождается, а другое продолжает правильно развиваться.
Пузырный занос обладает иногда разрушитегтьными свойствами; при этом его ворсинки внедряются в мышечный слой матки, могут прорастать до брюшины и даже внедряться в брюшную полость (разрушающий пузырный занос). Эта форма является переходною к так называемой децидуоме, или злокачественной хориоэпителиол-е (Маг-chand), представляющей собой не децидуальное образование, а продукт разращения ворсинчатого эпителия.
В этом участвуют как клетки ланггансова слоя, так и синцитий — своеобразные, богатые ядрами массы, происходящие по мнению некоторых авторов из матки. Эти клеточные образования прорастают стенки матки, внедряются в ее сосуды и могут повести к местным метастазам (vagina, vulva), иногда же к молниеносному появлению метастатических опухолей во всех органах, особенно в легких, вызывая у рожениц в течение не-, скольких дней смертельный исход.
Для судебного врача диагноз хориоэпителиомы устанавливает непосредственную связь болезни с беременностью.
Децидуома наблюдается не только после пузырного заноса, но и после обыкногсн-яого аборта и даже нормальных родов.
Образование заносов относится к первым месяцам беременности. В общем пузырный занос сохраняется дольше кровяного, за исключением заносов Бреуза.
Симптомы беременности заносом в первые месяцы ничем не отличаются от обыкновенной беременности. Позднее отсутствие движений и сердцебиений плода дают точки опоры для диагноза. Могут также наблюдаться кровотечения из половых органон, особенно обильные при пузырном заносе. При последнем заслуживает внимания чрезвычайно быстрое увеличение матки; наблюдаются также иногда сильная рвога и водянка. При чаносе Бреуза диагностически ценно отсутствие увеличения живота при многомесячной аменорее, а также наличие других характерных для беременности симптомов.
Беременность, не сознаваемая самой беременной.
Следует упомянуть о возможности несознавания беременности самой беременной; утверждения подобно го рода нередки в судебных случаях, особенно в делах о детоубийстве1.
0 Несознавание беременности в первых месяцах, особенно у беременных в первый раз, понятно, так как вначале беременность не вызывает никаких заметных изменений в организме; субъективные же явления, как тошнота, рвота и т. д. и прекращение менструации, что впрочем бывает не всегда, могут быть истолкованы иначе. Но если беременность подвинулась дальше, именно во вторую половину нормального срока, то лишь при особых обстоятельствах психически здоровая и достигшая половой зрелости женщина может не сознавать своего состояния. Предполагается, что каждая женщина понимает значение полового акта, как и его последствия. Кроме того
1 M a o. n, Friedrichs. Bl. f. ger. Med., т. LIII, сто. 120.
151
Постепенное развитие симптомов, все оолее и оолее усиливающихся с течением времени, выясняет женщине ее положение.
Исключением из этого правила могут быть случаи совокупления с женщиной, находившейся в 'бессознательном состоянии. Происходящая отсюда беременность может быть не сознаваема. По отношению к подобным заявлениям конечно требуется величайшая осторожность.
": У идиоток, слабоумных и душевнобольных может встретиться не-сознавание беременности (Fleischmann). Допустимо также, чго у совсем юных субъектов беременность может быть не сознаваема вследствие недостаточного развития умственных способностей, свойственного детскому возрасту.
Зексингер (Säxinger) видел рожающей девочку 15 лет, приведенную матерью по поводу «увеличения живота».
Не следует упускать из виду, что неправильности менструации могут ввести в заблуждение относительно возможной беременности; это может случиться у лиц, которые еще не менструировали или у которых наблюдаются неправильные месячные.
Если, несмотря на наступившую беременность, появляются выделения крови, похожие на менструацию, то понятно, что беременная могла не сознавать своего состояния. Кормящие женщины полагают, что беременность не наступает, пока отсутствуют месячные, и потому просматривают наступившую беременность.
Пожилые женщины могут принять отсутствие месячных вследствие беременности за наступление климаюерия. Понятно тат«же, чго женщина, не рожавшая ни разу, несмотря на повторные совокупления, если беременность наступает в довольно позднем возрасте или после большого промежутка времени, может не сознавать своего состояния.
Так было в случае, сообщенном Зексингером, где нерожавшую в течение 18 лет 42-летнюю женщину, с трудом можно было убедить, что она беременна.
Подобное наблюдение сообщает Таннер (Tanner) 3 42-хлетняя' женщина, к которой его позвали, жаловалась на сильные боли в животе с 11 часов прошедшей ночи; замужем три года, ни разу не была беременна. Месячные отсутствовали в течение 10 месяцев, но так как раньше они были очень обильны, то прекращение их приписывалось перемене образа жизни.
Боли в животе появились приступами и не уступали ни внутренним средствам, ни горчичникам. Ассистент соседнего врача обьяснил, что боли происходят от вздутия и воспалительного состояния, что совпадало с мнением пациентки и ее мужа. Таннер оЗнаружил однако родовые схватки и через несколько часов извлек совершенно доношенного ребенка, к немалому удовольствию удивленных родителей.
Этот случай, говорит автор, доказывает, что женщина может зачать, полностью выносить ребенка, страдать в течение^!!) часов родовыми болями, не подозревая, что она беременна.
Далее следует иметь в виду, что у больной женщины беременность может быть принята за патологическое состояние, главным образом если похожие симптомы существовали раньше и если женщина встречает со стороны врача подтверждение, что она больна.
Воображаемая беременность.
Не только у душевнобольных, но и у здоровых женщин наблюдается «бред беременности», вызванный главным образом отсутствием менструации, увеличением объема тела и субъективными «симптомами беременности».
1R9. . ....
Гофштетт ер » объясняет эти явления (пигментация кожи и появление Молозива) истощением зародышевых и гиперфункцией других гормональ ных желез (коркового вещества надпочечников, гипофиза, щитовидной железы). ,,« >
Женщины, близкие к климактерию, либо в самом расцвете сил, сильно желающие ребенка, поддаются такому самообману. Замечательно, что такая кажущаяся беременность наблюдается и у домашних животных, например у собак.
Это обстоятельство имеет судебномедицинское значение потому, что умышленная симуляция беременности 2, родов или аборта совершается также с целью вымогательства.
v