II. Смертельные повреждения.

I

j Всякое повреждение, причинившее смерть, есть смертельное повре­ждение. При этом для определения повреждения как смертельного без­различно, было ли оно непосредственной или косвенной причиной смерти 'или быть может, в другом случае, оно могло бы и не окончлться смертью. Повреждение называется .смертельным, если оно в данном случае стоит в причинной связи со смертью, причем общая или сред­няя смертность его вначале не принимается во внимание, так как это обстоятельство и причины, почему повреждение в данном случае привело к смерти, обсуждаются во вторую очередь.

Вообще в случае, когда насильственная смерть вследствие механиче-ского повреждения становится предметом судебно-медицинского исследо­вания и оценки, приходится разрешать три главных вопроса¹.

1. Что было ближайшей причиной смерти или от чего непосредственно умер покойный?

2. Была ли ближайшая причина смерти обусловлена повреждением и каким именно? При утвердительном ответе:

3. Нанесено ли повреждение другим лицом или каким-либо иным образом?

Ближайшая причина смерти.

Определение ближайшей причины смерти, т. е. причины, от которой непосредственно умер человек, отнюдь не всегда легко. Это особенно затруд­нительно тогда, когда причина смерти заключается не в материальных изменениях важных для жизни органов, а в анатомически недоказуемых или трудно распознаваемых расстройствах важных для жизни функций. В последних случаях мы иногда принуждёны определить ближайшую при­чину смерти не столько по результатам вскрытия, сколько по анамнезу, принимая во внимание данные патологии и физиологии в связи со свой­ствами имеющегося повреждения.

Ближайшие причины смерти от повреждений можно подразделить на первичные, или непосредственные, и вторичные, или косвенные, хотя нельзя установить между ними резкой границы. При этом вторичная при­чина смерти, поскольку она является необходимым следствием поврежде­ния, не исключает конечно возможности того, что прежнее по своей природе (§ 129 австр. УПК) привело бы к смерти.

К первичным или непосредственным причинам смерти принадлежат:

а) Уничтожение или грубое повреждение одного или несколь­ ких безусловно необходимых для жизни органов, например головного или спинного мозга, легких или сердца. Высшую сте­ пень таких повреждений мы видим при разрывах всего тела, что наблю­ дается после взрывов или других резких насилий.

Разрушение упомянутых органов и обусловленное этим немедленное прекращение их отправлений настолько ясны, что вполне достаточно указать на них как на ближайшую причину смерти, не вдаваясь в даль­нейшее объяснение их в строго физиологическом смысле. Так например достаточно сказать, что смерть последовала от отделения головы от туловища.

б) Другие механические расстройства функцио­ нальной способности безусловно необходимых для жизни органов, например головного мозга и верхнего отдела спинного мозга, вследствие давления излившейся крови, легких, благодаря вскрытию грудной клетки с одновременным повреждением их или без этого, а также сердца, вследствие паралича его, вызванного кровоизлиянием в сердечную сумку и т. п.

в) Истечение кровью — одна из наиболее частых ближай­ ших причин смерти после механических повреждений. При повреждениях сердца она наблюдается реже, чем при повреждениях больших сосудов,

i Относительно вопросов, подлежащих разъяснению со стороны сул.-мед. экспер­тизы в случаях смертельных отравлений, см, «Правила для составления заключений о тяжести повреждений». Ред.

а также при повреждениях богатых кровью паренхиматозных органов, в особенности печени и селезенки.

Различают наружное и внутреннее кровотечение. В первом случае кровь вытекает наружу, во втором — изливается в полости тела, или под кожу (подкожные гематомы), или скопляется в полостях, образовавшихся вследствие разрушения и оттеснения тканей друг от друга.

Диагноз смерти от истечения кровью ставится на основании свойств самого повреждения и присутствия большого количества крови, излив­шейся наружу или в полости тела или в пространства, образовавшиеся от разрушения тканей; в особенности же на основании высокой степени мало­кровия трупа, обнаруживающегося резкой бледностью кожи («восковая бледность») и видимых слизистых оболочек, а также незначительным раз­витием, реже почти полным отсутствием трупных пятен, со слабым про­питыванием; при вскрытии —. малым количеством крови в сердце, которое Фолькгардт (Volkhardt) при ранних вскрытиях погибших солдат находил не пустым, а слабо наполненным кровью, а также в больших сосу­дах, в особенности же резким малокровием, бледностью и сухостью парен­химатозных органов, обнаруживающих свою собственную окраску, и слабым образованием внутренних гипостазов.

При быстро наступившей смерти от истечения кровью почти всегда находят субэндокардиальные экхимозы (кровоиз ия-ния) в виде полос или пятен под эндокардом левого желудочка.

Эти кровоизлияния, впервые описанные Гофманом, лежат в области атрио-вентрикулярного пучка, на перегородке желудочков, на сосочковых мышцах, редко простираются до внутренней поверхности задней стенки желудочка; иногда их находят только на последней, а не на перегородке. В сависимости от толщины они представ­ляются бледнокрасного цвета, едва заметными или же тёмнокрасными. Способ их обра­зования еще не установлен с точностью. Подобные кровоизлияния наблюдаются и при подострым отравлении мышьяковистой кислотой и фосфором, реже азотистой кисло­той, анилином, строфантином, окисью углерода, нитробензолом; далее при жировом перерождении сердечной мышцы, при ожогах, септических процессах, дифтерии, в слу­чаях острого энтерита у младенцев, при сморщенной почке (Mör.ckerberg), склерозе венечных сосудов (Petersen), эклампсии, столбняке (Ribbei), вообще при судорогах а раздражении блуждающего нерва (Rothberger).

Б эксквизитных случаях смерти от истечения кровью диагноз не пред­ставляет затруднений. Однако надо помнить, что ни при одной форме кровотечения не изливается вся кровь, а остаток ее в различном количестве всегда остается в организме.

Бишоф (Bischoff) нашел у взрослых 7,7%, Плеш (Plesch) — 5,3%, Велькер (Welker) — у детей 5,2% крови. Количество цирку­лирующей крови у здорового взрослого человека равно приблизительно 5% вегатела. Потеря половины общего количества крови может стать опасной для жизни взрослого человека (Landois), в особенности при быстрой потере крови. Вообще здоровый человек может остаться в живых, потеряв половину общего количества крови, но всегда погибает при потере 70% ее (Krehl). В опытах Мейдля (Д1ауа1) почти все без исключения животные пере­живали потерю половины и даже двух третей всего количества крови.

Столь большая потеря крови может остаться безнаказанной благодаря действию вазоконстрикторов; при сужении просвета известных сосудов, в особенности чревной области, остающееся количество крови может обслуживать центральный нервный аппа­рат. Действие вазоконстрикторов проявляется точнее и энергичнее при острых кровоте­чениях, чем при медленных, продолжительных, при которых теряется способность к ре­гуляции со стороны спинного мозга (Basch), чем объясняется то, чго долго длящиеся, с промежутками, кровотечения, например послеродовые, у женщин ведут к высокой степени анемии,

QRR

Наиболее сильно бывает выражено малокровие при наружном крово­течении. Однако оно редко достигает такой степени, когда на трупе совер­шенно не наблюдается трупных пятен. Реже это бывает при «внутреннем» кровотечении, так как полости тела, за исключением брюшной полости, не вмещают больших количеств крови. Кроме того в таких случаях излив­шаяся кровь ускоряет наступление смерти, препятствуя отправлениям органов, например расширению легкого и тем самым дыханию, при крово­излиянии в полость плевры. Во многих случаях такого рода резкое мало­кровие при наружном осмотре трупа не бросается в глаза. Помимо этих обстоятельств имеют значение индивидуальные условия, от которых зави­сит величина потери крови, ставшей смертельной. Больные, новорожденные, чувствительнее в этом отношении, и могут погибнуть при потере третьей части общего количества крови. Женщины в общем более выносливы.

Для наступления смерти новорожденного достаточно потери крови в количестве 40—58 г (Bierfrenm* !). Точно также при гипоплазии всей артериальной системы, при которой наблюдается олигемия, уже незначительная потеря крови, равная примерно 0,75 л, у взрослого может повести к смерти (Melchior²), причем существует наклон­ность к геморрагиям аналогично гемофилии.

Малокровие трупа выражено не во всех органах в одинаковой сте' пени; в отдельных органах, даже при смертельном кровотечении, оно мо­жет отсутствовать. В особенности часто можно найти в мозгу, даже при кровотечении из глубокой шейной раны, среднее и даже значительное кровенаполнение, что проявляется между прочим скорее красной, чем серой окраской центральных серых узлов, представляющих при отеке беловатые участки на красном основании. Наиболее резко выражено малокровие в брюшных органах, прежде всего в печени и почках, обычно окрашенных в темный цвет благодаря гипостазам; при острой же анемии почки представ­ляются светло-желтого цвета. Малокровие грудных органов выражено не всегда резко. При наличии его оно проявляется сухостью и желтоватым цветом легких, а также отсутствием гипостазов. Благодаря аспирации крови при шейных ранах, вскрывших сосуды и дыхательные пути, малокровие легких маскируется. Мышцы сердца при остром малокровии часто резко бледны. Полости сердца крайне редко представляются пустыми: мы неодно­кратно находили довольно значительное количество кровяных свертков в предсердиях и правом желудочке, даже в начальной части аорты и легоч­ной артерии. О содержании крови в сердце на трупе вообще см. «трупные явления».

При оценке признаков малокровия для диагноза смерти от истечения кровью не следует упускать из виду, что данное лицо могло страдать малокровием при жизни и что имеется целый ряд более ценных состояний, при которых развивается резкое малокровие, различные формы лейкемий, злокачественное прогрессирующее малокровие. Конечно эти состояния обыкновенно легко исключаются.

Миттенцвейг (Mittenzweig³) нашел при тяжелом малокровии, после раз­рыва печени, окончившемся смертью через 8 дней, ядросодержашие эритроциты, подоб­ные мегалоцитам Эрлиха при пернициозной анемии, поддающиеся той же окраске. Их присутствие позволяет заключить о тяжелой анемии как причине смерти.

При вдыхании крови на легких наблюдают уже снаружи, еще лучше на гладкой поверхности разреза, красные пятна. Их присутствие обусловли­вается очаговым присасыванием крови легочной тканью. Особенно

» Arch. f. Klin. Chirurg, 1891, т. 41. ^z Deutsche med. Woch., 1913, № 4. ³ Ztschr, f. Medjzinalb., 188У,

286 -,, ^

резко эти пятна выступают на малокровных легких. Распознавание их затруднено, если вдыхается масса крови, благодаря чему становится неяс­ным их дольчатое распределение в виде ограниченных очагов. Прилегаю­щие близко друг к другу очаги аспирированной крови могут производить впечатление полнокровной ткани легкого.

*. По отношению к гнилым или мацерированным трупам следует помнить, что отсутствие крови в сердце, в больших сосудах и в других органах есть частичное явление далеко зашедшей гнилости или мацерации. Это обусловливается тем, что разжиженная и разложившаяся кровь про­питывает сосудистые стенки и соседние ткани, просачивается в различные серозные полости и через кожу наружу, покидая организм. Было бы грубой ошибкой, при далеко зашедшей гнилости или мацерации поставить диагноз смерти от истечения кровью, основываясь на одном только отсутствии крови в сердце и в других органах.

г) К первичным ближайшим причинам смерти после повреждений принадлежит также так называемый шок¹, под которым разумеется внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности, вызванная реф-лекторно, путем сильного раздражения периферических окончаний чувстви­тельных нервов. В очень обстоятельной критической работе Гренин-гена (Groningen), опубликованной под руководством Барделебена (Bardeleben), шок рассматривается как истощение продолговатого и спинного мозга, вызванное сильным инсультом. Смерть от шока наблю­дается не только после больших повреждений, но и незначительных, однако многочисленных, быстро следующих друг за другом, болезненных повре­ждений кожи, напр, при ударах палкой, розгами и пр. В некоторых слу­чаях смерти от шока можно обнаружить особое предрасположение, постоян­ное или временное (процесс пищеварения, менструация и т. д.). Не всегда шок оканчивается смертельным исходом.

Толчок к наступлению шока может исходить от гортани, желудка, реберной плевры, матки, яичка; от ударов в подбородок, угол нижней челюсти, сонную артерию и область сердца.

В других случаях смерти, во время бокса, дело идет об отеке гортани после кро­воизлияний на шее или же о внезапной естественной смерти (P. Fraenkel).

Вскрытием нельзя обнаружить ничего кроме могущих быть повре" ждений на месте действия вредного агента. Диагноз может быть поставле^н только из сопоставления всех обстоятельств случая. Такое заключение позволительно тогда, когда потерпевший умер во время или непосредст-ственно после насилия или ранения, а вскрытие дает отрицательный резуль­тат относительно причины смерти. Если смерть наступает позже, то с пред­положением шока надо быть тем осторожнее, чем больше промежуток между чПовреждением и смертью. Опыт показывает, что во многих случаях, где смерть вначале относилась за счет шока, за отсутствием заметных измене­ний", могущих служить ближайшей причиной смерти, при более тщатель­ном исследовании были находимы другие процессы, например воздушная и жировая эмболия как ближайшая причина смерти.

'' Длительный шок, который обнаруживается бледной, холодной, покрытой потом ьожей, запавшими чертами лица, свинцово-серого цвета слизистыми оболочками, глубоко впавшими блуждающими глазами, глубоким, слегка замедленным дыханием, хорошим вначале, затем слабым и ускоренным пульсом при сохранении сознания ^s, может в конце концов привести к смерти.

¹ N o 11 e, Vierteljahres, d. ger. Med., 1911, т. 41, стр. 293.

²Thannhauser, Shok und Konaps. Feldärzte. Beil. z. Müncll. med. Wo-ehenschr. 1916, № 16, стр. 58},

. . 287

Существенную роль играют моменты, предрасполагающие к параличу сердца, в особенности заболевания сердечной мышцы при артериосклерозе. При этом механиче­ский (иногда и психический) инсульт является одной из различных случайных причин, ведущих к внезапной остановке болезненно измененного сердца (см. главу о внезапной смерти от естественных причин). Встречаются также случаи, в которых внезапная смерть от паралича сердца наступает от незначительных внешних причин, причем нельзя доказать заболевания сердца или какого-либо другого органа. Сюда относится внезапная смерть при так называемой лимфатической конституции, на судебно-медицинское значе­ние которой обратил внимание А. Пальтауф (Arnold Paltauf).

Достойна внимания одна из форм шока, обусловленная параличом сосудодвигателей, вследствие травматического сотрясения, причем возни­кает внезапное переполнение кровью брюшных органов с последовательным внезапным малокровием остальных областей тела. В этом отношении из­вестен опыт Гольца (Goltz), так называемый «Klopfversuch». Так же и у человека внезапное сотрясение живота, вызванное ударом, паде­нием и т. п., может повлечь за собой те же последствия. В опытах на живот­ных Гольц нашел, что при этом брюшные сосуды могут содержать крови в 16 раз больше, чем до опыта. Можно ожидать, что и у человека эта форма шока оставит изменения, обнаруживаемые анатомически, а именно: расширение и гиперемию брюшных сосудов, в особенности _(<кишечных, что действительно было найдено у животных после «klopfversuch'». Но у че­ловека в большинстве случаев шока от сотрясения живота такая находка отсутствует (Wernich). Кроме Ноле (Nolle), только Дитрих (Dittrich *) упоминает об одном подобном случае с резким расширением и крове­наполнением сосудов живота при высокой степени малокровия голов­ного мозга.

Гофман имел редкую возможность наблюдать благополучно 'Окончившийся «klopfversuch» на человеке, попавшем между буферами двух вагонов. Человек вскрикнул и тотчас изверг содержимое желудка, сделался мертвенно-бледен и впал в .обморочное состояние: биение сердца и пульс были неощутимы. Через несколько мгновений он при­шел в себя, деятельность сердца восстановилась. На другой день он совершенно опра­вился.

Машка² приводит два случая внезапной смерти после удара в область желудка.

Далее, судебно-медицинское значение имеют формы шока, вызванные травмой гортани и беременной матки. О шоке, исходящем от гортани, речь будет при разборе смерти от удавления (Strangulation) и повешения. Что касается наступления внезапной смерти непосредственно после впрыскиваний в матку, то мы ссылаемся на главу о плодо­изгнании. Неоднократно наблюдались подобные случаи, где не могло быть речь о попа­дании в кровь впрыснутой жидкости или воздуха.

Следует считать заслугой Нусбаума и его учеников (Wagner, Rusch, Halm), что они ограничили прежде слишком частые ссылки на шок как на причину смерти. Они указали, что во многих подобных случаях ближай­шей причиной смерти является не шок, а коллапс, в других — жировая эмболия капиллярных сосудов, в особенности легочных, что было открыто Вагнером (Wagner) и подробно описано Ценкером (Zenker); иногда охлаждение брюшины при больших ранах живота.

д) Жировая эмболия легких наблюдается почти по­стоянно после действия тупого насилия, простого сотрясения тела ⁸, костей (Ribbert Lubarsch) с размятием подкожного жира. В слабой степени она не смертельна. Цимке (Ziemke) особенно обращает внимание на смерть от острой жировой эмболии после легких сотрясений. Он указывает, как

* Handb. d. Sachverst.-Tätigkeit., т. 3, стр. 294. ' * Vierteljahrs», d. ger. Med. 1879, т. 30, стр. 231.

s Случай на нашей практики сооСщит Фрауендорфер (Frauendorfer), Beitr. z. ger. M. 195.

m

важно при вскрытии трупа иметь в виду возможность жировой эмболии. То же показал и опыт во время войны.

^ По Борст'у (Borst) жировая эмболия может наступить даже у молодых людей после относительно легких повреждений. Она наступает необыкновенно быстро, на что указывает наличие жировой эмболии после повреждений, приведших почти немедленно к смерти, например раздроб­ления тела после попадания под колеса.. Только высокая степень жирогой эмболии с закупоркой ¹ больших участков легочных капилляров может быть признана причиной смерти при отсутствии другой ее причины. Очень часто жировая эмболия является при вскрытии побочной находкой. Наличие ее можно доказать микроскопическим исследованием срезов, сделанных во время вскрытия обоюдоострым ножом. Даже при закрытом овальном отверстии, если наплыв жира велик, часть последнего может пройти через легкие в артериальную систему и привести к эмболиям в голов­ном мозгу, оболочках, в сердце, в почках. Смерть может наступить при яв­лениях сопора или комы после часового или даже дневного свободного промежутка. При этом в головном мозгу удается обнаружить маленькие кровоизлияния и некрозы, в других случаях—большие кровоизлияп.я в мозг ².

В виде исключения может возникнуть г.о"мер^гно картина закупорка легснылх капилляров и мелких артерий жироными до пик» ми и эернышками жира в тем ^гл\'ч«', когда при гниении жир освобождается из гкани и заносите;: пот давлением га м . Л» ipvu-1ия жировая эмболия, на коюрую mtej вь'е (х'гатил внимание Bccrenreijep (V е-ntnhoefter), может настучить «скоое шкле смерти. Она представляет гооой очень ред­кое явление, а закупорка жиром незначительна и скудна Таь что нео>офи на шилось >рупа, при более значительной жировой эмболии легких, мы в праве примчать ее причиной смерти или по крайней мере дока.ательсыом при жизненное)и повреждения.

е) Гораздо быстрее жировой эмболии, обычно моментально, иногда же через несколько часов, приводит к смерти вхождение воздуха в вены, что может произвести впечатление шока. Воздух прот кает з открытую вену или венозную пазуху, а при большом коли чес i ре разлу(ает в виде пузыря правый желудочек и ведет к параличу сердца. Незначитель­ное количество воздуха не приводит или не быстро приводит к смерти. Воздух может попасть в ветви легочной артерии ^d и даже в левое сердце, и большой круг кровообращения. Гяким образом возникает воздушная эмболия мозга⁴. Воздушная эмболия может ускорить наступление см t pi и от истечения кровью, чем объясняется то обстоятсльстьо, что иногда di-xc. при глубоких ранах не удается обнаружить особого малокровия трупа. В отдельных случаях смерти от истечения кровью присасывание воздуха в вены наступает in uitimis в конечной стадии одышки при смерти от крио-истечения. Точно также при судорогах в инспираторной и экспирйгорной стадии задушения (см. задушение) возможно благодаря повышению внутри-легочного давления появление воздуха в легочных капиллярах и тем са­мым — воздушная эмболия.

Присутствие воздуха в правом сердце можно доказать уже упомянутым в главе о плодоизгнании способом. Обнажают околосердечную сумку, через небольшой разрез наполняют полость ее водой, вслед за чем под водой прокалывают правый желудочек.

¹ E. Kaufmann, Lehrb. u. spez. path. Anat., 1911, 6 изд., т. 1, стр. 2.

² V осп aissen, Munch. Med. V/ocn., 19Л, № 40.

⁸ Этим также объясняется наступление смерти. Haselfrorst, Arch. f. Uyn.. 1924, т. 122, стр. 632.

* W a l с h e r, D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1925, т. 5, стр. 561.

При образовании в трупе гнилостных газов кровь в сердце также со-_чержит газ. Посмертное образование газов в сердце можно смешать с воз­душной эмбопией. Янкович (L. jankovich^J) считает, что посмертное образование газов, при отсутствии газового сепсиса, начинается большей частью только на 3-й день после смерти. Поэтому для безупречного доказа­тельства воздушной эмболии вскрытие трупа должно быть предпринято до истечения двух дней после смерти.

Мы наблюдали, как незначительные количества газов поднимались уже и раньше из крови в полости сердца.

Для судебного врача имеют особое значение все виды эмболии, так как они указывают на прижизненное происхождение раны, из которой последо­вала эмболизация.

Здесь надо напомнить о появлении паренхиматозных эмболии ^а, ко­торые образуются при разрушении печеночной ткани ³ с попаданием ее элементов в правое сердце, а также при обширных разрывах мышц с одновременным вскрытием больших вен.

В случае огнестрельного ранения печени (R. Hauser) закупорка легочной артерии печеночной тканью наступила столь быстрой совершенно, что не произошло более сильного кровотечения из совершенно разорванной v. cava.

Мозговое вещество также может попасть в кровеносные сосуды при­жизненно при повреждениях черепа (H. Merkel⁴). Посмертно это явление может быть обусловлено гниением.

ж) По Шпису (Spiess⁶) и Ценкеру (Zenker⁶) скоропостижная смерть может последовать от кровоизлияний в поджелудочную железу, что бывает как от естественной причины (pankreatitis haemorrhagica), так и при сотрясениях и размножениях благодаря участию близлежащих plexus Solaris и ganglion semilunari. Рейбольд (Reubold ⁷) не разделяет этого мнения и полагает, что в случаях внезапной смерти на поджелудочную железу следует обращать внимание только потому, что она легче и чаще, иногда даже изолированно, реагирует кровоизлият ем на расстройство циркуляции. Это обстоятельство может служить для распознавания рас­стройств кровообращения, на что <^указывал также Клоб (Klob ⁸), Дитрих (Dittrich ⁹) также считает недоказанным значение кровоизлия­ний в поджелудочную железу при внезапной смерти. Подобные кровоизлия­ния могут образоваться вторично, при острых заболеваниях поджелудочной желечы, в особенности у алкоголиков, при заболевании сосудов, застое, сепсисе, анемии, артериосклерозе, ожирении, как самопроизвольно, так и после случайных причин, после незначительных травм. Они связаны боль­шей частью с так называемым некрозом жировой ткани в поджелудочной

Schm з 4

s

^nirßiei>e i

f R A

' ' s

Path. u

ibid.; К о с k e I.

D. Ztschr. f. d. ges. gerichte. med. 1925, т. б, стр. 379.

S с h m o r l, D. Arch. f. Win. Med. 1888, т. 42; Zenker,

edtmann; Hdb. d. ger. Med., т. I, стр. 700.

Z i e m k e, Vierteljahrs, f. ger. Med. 191 1 , т. 141 .

D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1926, т. 7, стр. 217. ._.«,. „ . . ,,..

R ö i t e, Die Chir. Krankh. u. Verletzugen d. Pankreas., 1898, b. «Deutsche Chi-

Deutsche Ztschr. f. prakt. Med. 1874, №41.

Über PankkreasblutungenvomgerichtsartztlichenStamdpunkte aus d. Festschrsht.

v K ö l l i k e r, 1887. _, . .. ,. , „

'ost. Ztschr. f. präkt. Heilk., 1860, № 33, см. так же 0 s e r m Nothnagel, Sper . Ther., 1898, т. 18. Vierteljahrs, f. ger. Med., т. 25, стр. 43.

железе, в окружности ее, в сальнике и брыжейках, в форме белых и жел­тых пятен и полос (H. Chiari, Seitz). Гофман наблюдал подобное крово­излияние у повесившегося самоубийцы, мы же — неоднократно при внезап­ной смерти.

В подвергающейся самоперевариванию (Chiari ^x) быстро загнивающей поджелудочной железе (E. Fränkel²) вскоре появляются посмертные интер- стициальные кровоизлияния ⁸. _т,.

з) Задушение может также служить ближайшей причиной смерти во многих случаях повреждений. Так, при повреждениях, вскры­вающих грудную полость и делающих невозможным расширение легких, смерть наступает от задушения. Точно так же задушение в узком смысле слова является ближайшей причиной смерти при резаных ранах шеи, так как кровь, вытекающая из перерезанных сосудов, попадает во вскрытые дыха­тельные пути и аспирируется. О задушении и диагнозе его см: подробнее дальше.

К вторичным или косвенным ближайшим причинам смерти принад­лежат:

а) местные, независящие от инфекции, заболевания на, месте прило­ жения силы. Сюда относятся например травматический порок сердца и травматические опухоли мозга, отек гортани после травм шеи, тромбоз венозных пазух после повреждения черепа, поздняя травматическая апо­ плексия ⁴.

б) Местные, независящие от инфекции заболевания на местах, уда­ ленных от места травмы. Сюда причисляются например эмболии легочной артерии, образованные оторвавшимися венозными тромбами в окружности повреждения или разрушенной печеночной тканью; эмболии мозга после повреждения легких; гипостатические пневмонии, пневмонии от аспира­ ции, острое ущемление грыжи после травм живота; непроходимость кишок или заворот их с перитонитом или!* паралич кишечника вследствие спаек брюшины, вызванных повреждениями, проникающими в полость живота (колотые или огнестрельные раны).

в) Общие, независящие от инфекции, заболевания, например травма­ тический диабет, уремия после травмы почек, холемия после повреждения печени, истощение после потери крови.

г) Местные, вызванные инфекциеГз раны, заболевания на месте при­ ложения силы. Сюда причисляются между прочим абсцесс мозга, воспале­ ние мозговых оболочек, флегмона, рожа, газовая флегмона, контузионная пневмония, плеврит или перикардит после повреждения грудной клетки, перитонит при повреждениях живота, остеомиэлит, травматический тубер­ кулез костей.

д) Местные,-обусловленные инфекцией раны, заболевания на местах, удаленных от места травмы. Сюда относятся например метастатический абсцесс мозга, метастатический менингит, .метастатический плеврит или перикардит.

е) Общие заболевания после инфекции раны; пиемия, септико-пиемия, гноекровие, столбняк, бешенство, истощение от длительного нагное« ния раны.

¹ Ztschr. f. Hellk., 1896,т. 17.

² Munch, med. Woch., 1904, стр. 1488.

⁸ Kratter, Vierteljahres, f. ger. Med., 1902, т. 23.

* L a u g e e h a u s, Die traumatische Spätapoplexie, Berlin 1903, И з p а е л ь (С. Israsl, Vierteljahres, f. ger, Med. 190J) отрицает эго явление.

Доказательство при чинной" ев ягз и и-е /к д у о л и~ж а и. шей причиной смерти и повреждением.

Для доказательства, что ближайшая причина от смерти обусловлена повреждением, следовательно насильственным действием, необходимо уста­новить, что повреждение нанесено при жизни и что оно в состоянии вызвать изменения или расстройства в организме, которые мы признаем за ближай­шую причину смерти. Необходимо исключить естественную смерть или дру­гое насилие.

Доводом в пользу того, что определенное повреждение могло причи­нить изменения, признанные ближайшей причиной смерти, служат общие клинические и патологоанатомические принципы. К этому прибавим самое необходимое при обзоре повреждений по их локализации. Другие моменты требуют более подробного рассмотрения.

а) Отличие прижизненных повреждений от посмерт-н ы х. Всегда следует иметь в виду, что найденное на трупе повреждение могло быть нанесено после смерти, не только при исследовании трупов ново­рожденных детей и плодов, у которых самый способ их устранения (броса­ние в отхожее место, затискивание в узкие пространства, зарывание в землю и надавливание коленями и т. п.) может подать повод к возникновению посмертных повреждений. Сюда принадлежат случайные повреждения утоп­ленников вследствие трения о каменное дно и ударов о камни, бревна, ледяные глыбы и т. п., далее повреждения при неловком спасании утопаю­щих, утопленников, при снятии повесившихся, например вследствие па­дения трупа, при попытках к оживлению путем трения и искусственного дыхания. Нередко трупы повреждаются животными. Трупы поедаются ли­сицами и кошками, также крысами и полевыми мышами. Посмертные по­вреждения, причиненные крысами, встречаются в особенности часто на детских трупах, извлеченных из отхожих мест. На трупе тряпичницы, найденным висящим на лестнице в лежачем положении, были обнаружены распространенные, причиненные крысами, потери вещества на руках, при­нятые за раны прижизненного происхождения. Птицы с острым клювом могут наносить повреждения наподобие небольших колотых кожных ран, как это наблюдал Гофман в одном случае \ а мы — в другом случае. Черные тараканы, муравьи, клещи, оставляют следы на коже, которые были неоднократно ложно истолкованы и приняты за прижигания на лице и за следы удавления на шее. Это поверхностные обследования кожи или высыхания ее после разрыхления химическими секретами.

К каким тяжелымошибкам могут подать повод такого рода находки, указывает печальный случай Гарбума. Последний был осужден якобы за отравление серной кислотой своего незаконнорожденного ребенка и просидел в тюрьме 8 лет, пока не выяс­нилось, что имелось посмертное размягчение желудка. Пергаментное же высыхание пятна, частью кругловатой формы, частью в виде полос на подбородке, шее и т. д., принятые за ожоги серной кислотой; происходили от обгладывания трупа муравьями, найденными при вскрытии в полости рта. Раскрытию этой судебной ошибки послужил опубликованный Машка аналогичный случай. Найденные точно так же на лице и на шее детского трупа различные экскориации, черноватого цвета, кисло реагирующие, были приняты за ожоги серной кислотой. Взвешиванием всех обстоятельств дела, на­хождением мертвого муравья в полости рта и доказательством присутствия муравь, иной кислоты в присланных для исследования кусочках кожи, было доказано про исхождение их от действия муравьев. В случае Клинггофера (Klinghöfferr²"

¹ Atlas d. ger. Med., 1898, Munch, b. Lehmann, рис. 190, 191. a Vierteljahres, f. ger. Med., 1898, S. F., т. 15, crp. 58.

следы объедания blatta germanica были также приняты за результат действия серной кислоты. На трупах утопленников точно также наносят повреждения животные, напри­мер раки.

Случается также, что повреждения, произведенные при вскрытии, принимаются неопытными за прижизненные. Кроме разрывов мышц при вы­тягивании или дергании окоченевших членов, например двуглавой мышцы плеча или мышцы, наклоняющей голову, что может быть ложно истолко­вано S сюда же принадлежат трещины черепа при неловком снятии крышки, столь легко возникающие при старческой ломкости костей, переломы ребер, в особенности перелом шейной части позвоночника или отрывы друг от друга тел двух шейных позвонков. Последнее легко образуется на трупах пожи­лых субъектов при волочении трупа за голову или отгибании кзади черепа по извлечении мозга, как это производится для облегчения вскрытия и исследования шеи.

Далее, посмертные повреждения могут быть нанесены умышленно, например при измельчении трупа убитого, что неоднократно наблюдалось нами на трупах детей и взрослых. Это совершается также с целью симуля­ции самоубийства или несчастного случая, когда труп человека, убитого другим способом, кладут нарельсы². Возможно допустить, что уже убитому человеку наносят повреждения, полагая, что он еще жив.

Гофман вскрывал в Иннсбруке труп убитого посредством раздробления че­репа итальянца, в шее которого, кроме того торчал длинный нож. Он оказался воткну­тым лишь посмертно, ибо в ране не было обнаружено никаких реактивных явлений, несмотря на повреждение крупных артерий и вен.

В случаях убийства в состоянии аффекта или при предумышленном убийстве, охваченный слепой яростью убийца продолжает наносить жертве удары, если она даже умирает у него на руках; «опьяненный кровью» он не замечает этого и наносит повреждения покойному. Когда один человек подвергается нападению и повреждению нескольких убийц, то может слу­читься, что смерть его наступает после первых же ран, а дальнейшие повре­ждения наносятся уже на трупе. Распознавание посмертного происхожде­ния таких повреждений имеет значение именно тогда, когда оно нанесено одним из участников, который не ответствен за преступление смерти, если даже он имел ее в виду.

Сколь странные возможности бывают с происхождением посмертных поврежде­ний, указывает случай Машка. Труп мальчика, умершего повидимому в припадке эпилепсии, был занесен снегом настолько, что выступала только голова. При свете луны браконьеры приняли ее за зайца и выстрелили в нее. Присутствие кусков свинца в костях черепа и в мозгу побудило судебных врачей отнести смерть за счет огнестрельного ране­ния, несмотря на минимальные реактивные явления, пока не выяснилось истинное поло­жение дела.

Важное значение имеют повреждения, представляющие некоторым образом переход от прижизненных к посмертным, возникающие при паде­нии умершего от другой, в особенности естественной причины. Если вне­запно наступает потеря сознания, то тело с силой падает на землю, причем при падении возникают повреждения, которым подвергается особенно го­лова. Простые ушибы или размозжение затылка, лба или боковых частей

*"*> i Hoff mann, über postmoitale Rupturen d. Sterno-Kleidomastoideus. Wien. Klin. Woch. 1888, № 39 ff.

«Рейтер (F. Reiter), D. Ztschrs. f. d. ges. ger. Med, 1922, т. l, стр. 668 сообщает об одной женщине, которой была перерезана шея с целью симулировать само­убийство, после того, как она была задушена. Относительно малое количество крови излившейся из раны, возбудило подозрение в том, что здесь имеется не самоубийство^ а убийство.

293

Черепа встречаются часто. Иногда случаются более тяжелые повреждения» натимер трещины черепа, в особенности на затылке, шеи, переломы лице­вых костей, носовых, скулового отростка, резцов, переломы костей конеч­ностей, в особенности при старческой ломкости костей. Однажды наблю­дался перелом шейной части позвоночника у старика, умершего внезапно в отхожем месте от кровоизлияния в варолиев мост и ударившегося головой о дверь. Могут произойти даже сотрясения мозга и повреждения других внутренних органов, например разрыв сердца. При особых обстоятельствах могут возникнуть тяжелейшие повреждения, например, когда умирающий стоял на лестнице, работал на лесах, ехал верхом, спускался с горы и т. п., или при падении на выдающиеся предметы. Необходимо особое знание дела для того, чтобы установить, что повреждения произошли вторично, при смерти от внутренней причины, а отнюдь не от несчастного случая.

К атональным или посмертно возникающим повреждениям принадле­жат те из них, которые вызваны попытками к оживлению. Часто на трупе от трения образуются ссадины кожи, в виде пергаментных пятен, реже на сгибательных поверхностях верхних конечностей, чаще же на передней поверхности груди. Сюда же относятся повреждения от капель горящего сургуча на груди и от кровопускания, в природе и происхождении которых едва ли можно ошибиться. Наконец в одном из случаев нашей экспертизы, произведенной по следственным мате­риалам, следы трения в области сердца у скоропостижно скончавшегося старика во время плавания в бурю на парусной лодке были приняты за ушиб от падения на край лодки. Было дано заключение о смерти от травматиче­ского паралича сердца. Не лишены значения повреждения кожи от инъек­ций эфира, камфорного масла или других возбуждающих веществ, так как случайно они могут быть приняты за что-либо другое. Эти места представ­ляются в виде различной величины кругловатых или полукруглых, бледно-серых, плотных или яркокрасных участков с приподнятым и засохшим эпидермисом, чем создается сходство с ранами от ожога. Их можно также принять за кровоподтеки, тем более, что под ними иногда обнару­живается кровоизлияние от укола. В конце концов не исключена возмож­ность смешения с некоторыми дерматозами. Место укола лежит большей частью эксцентрически, часто на самом краю измененного участка кожи. При разрезе часто можно различить характерный запах впрыснутой жид­кости, например эфира или камфоры, так что при некоторой внимательности легко избежать ошибок. Если мозг издает запах камфоры, то это доказы­вает всасывание, т. е. прижизненное введение ее.

Не имеет существенного значения впервые отмеченный Каспером факт, чтэна трупе мягкие части и кости более устойчивы против насилий, в особенности против дей­ствия тупых орудий, чем на живом. Крамер (Krahmer) сомневается в этом; с дру­гой стороны, рядом других исследователей, в особенности Фальком (Falk) и Эби (Aeby) это экспериментально изучено и подтверждено. На основании своих многочисленных опытов Гофман присоединяется к мнению названных авторов. Причиной этого явления служит вызванная трупным окоченением меньшая упругость мертвой ткани и большая плотность и пластичность мягких частей, между тем как живая ткань мягка и богата кровью.

Решающее значение имеет присутствие или отсутствие прижиз­ненных реактивных явлений. Если .между нанесением повреждения и смертью прошло более продолжительное время, то обыкно­венно явления заживления с воспалением или без него, с краснотой, набу­ханием, нагноением, развитием грануляции или склеиванием краев раны выражены настолько ясно, что распознавание прижизненного характера

291

Повреждений ite иредаавлясм жируднений. Впрочем случаи шкого род;« большей часшо уже заранее ясны и не требуют разрешения в этом смысле, однако следует заметить, что степень и свойство реактивных явлений раз­личны, смотря по тому, было ли течение раны асептично или нет, и что бывшие несомненными и ясными реактивные явления могут быть сглажены и трудно различимы благодаря гниению.

** Труднее исследование и экспертиза в том случае, когда необ­ходимо различить посмертные повреждения от нанесенных непосред­ственно перед смертью. Для отличия следует иметь в виду, что при­жизненные повреждения сопровождаются сильным сокращением разъеди­ненных мягких частей и значительным кровотечением. Оба эти явленш при посмертных повреждениях отсутствуют или выражены крайне слабо. Прижизненное сокращение заметно в особенности на коже и обусловливает зияние раны. Степень этого явления при прижизнен-* ных повреждениях зависит от местных условий поврежденного участка Кожи, а именно от плотного или рыхлого соединения кожи с подлежащей тканью. Резче всего это явление выражено там, где кожа на поврежденном участке легко смещается и где она соединена с подлежащей тканью рыхлой клетчаткой. На других местах, например на голове и спине, с одной сто­роны, более плотная и толстая кожа, с другой стороны, короткие и креп­кие волокна подкожной ткани препятствуют более значительному расхо­ждению кожных краев раны. Понятно, что эти местные условия при посмерт-,ных повреждениях вряд ли имеют значение, так как кожа на трупе сохра­няет до известной степени свою эластичность и сократительность, что бы­вает выражено слегка даже на очень гнилых трупах, а в одном из наших слу­чаев это можно было наблюдать даже на трупе, вырытом через 4 месяца. Поэтому и посмертные раны слегка зияют, но далеко не в такой степени, как мы наблюдаем это на прижизненных повреждениях.

Впрочем следует зглгегить что как при посмертных, так и при прижизненных разъединениях кожи зияние краев раны зависит от положения данной части тела.

С большой энергией обнаруживается сократительность мышц на при­жизненные повреждения в особенности на направленные перпендикулярно к ходу волокон. Это явление бывает выражено с разной силой, смотря по .положению мышцы, отношению раны к направлению волокон, взаимоотно­шению мышцы к соседним тканям. Оно зависит также от того, вполне ли разъединена мышца или только частично надрезана и надорвана. Сократи­тельность мышц сохраняется еще некоторое время после смерти, хотя и в незначительной степени. Повреждение может быть посмертного происхо­ждения, если даже разъединенные мышцы найдены несколько сократив­шимися; это случается, если повреждение, например расчленение трупа, производится непосредственно или вскоре после смерти-. В это время сокра­тительная способность мускулатуры еще не исчезает. Трупное окоченение также может, по Ф/* Штрассману (F. Strassmann) и Шульцу (Schulz), обусловить сокращение мышц. Если трупное окоченение наступило или если оно уже разрешилось, то при разрезе мышца не сокращается.

После прижизненной перерезки сокращаются также артерии, сухо­жилия, трахея, но не сокращаются вены, нервы и пищевод.

Важнейшую точку опоры для решения вопроса о прижизненное™ повреждения дает доказательство имевшего место кровотечения наружу, внутрь в полости тела или в соседние с раной ткани в виде крово­подтека.

295

Раны, нанесенные при жизни, кровоточат. Поэтому на трупе мы нахо­ дим жидкую, засохшую или свернувшуюся кровь на ране и в ее ближайшей окружности, а также вне тела, на платье, на месте нахождения трупа. При вскрытии трупа можно обнаружить излившуюся кровь между разъединен­ ными тканями, под ними или в полостях. Если повреждение наносится на трупе, то кровотечение наступает только в виде исключения, при поврежде­ нии наполненных жидкой кровью крупных вен. Так например происхо­ дит кровотечение при снятии крышки черепа из вскрыт,ых венозных пазух, при снятии грудины, после надреза venae anonymae, причем истекает иногда значительное количество крови, однако не столько, чтобы на трупе возникло таким образом обеднение органов кровью. £,

" В одном опыте на трупе мы хотели испытать действие на череп лопатки плуга! состоящей из плоского граненого куска железа с деревянной рукояткой, весом в ¹/2 ^кг- Существовало подозрение, что подобным орудием из сексуальных побужде­ний была убита девушка. Вслед за уда ром сбоку по голове трупа мужчины (уда p пришелся по левой стороне затылка), произошло значительное, хотя и кратковременное, крово-течение из левого уха. При вскрытии был обнаружен слегка оскольчатый перелом, шед­ший слева от ламбдовидного шва к сосцевидному отростку и разъединявший скалистую кость в самой широкой ее части с надрывом стенки sinus sigmoideus.

Если труп расчленяется непосредственно после смерти или до появле­ния значительных гипостазов, причем кровь находится в жидком состоянии, то может иметь место известное обеднение органов кровью, так как много крови вытекает из больших сосудов ¹, однако не настолько, чтобы опытный эксперт мог принять это за прижизненное истечение кровью.

Точно также иногда при посмертных повреждениях полнокровных паренхиматозных органов, например печени и селезенки, изливается некоторое количество крови, а именно, если кровь в трупе была в совер­ шенно жидком состоянии. Однако здесь отсутствует тотчас же обнаружива­ емое при прижизненных кровоизлияниях в брюшную полость на верхней по- рерхности диафрагмы рассасывание крови, в виде красноватых полос, соот­ ветствующих лимфатическим сосудам диафрагмы. «

••• Посмертные повреждения периферических частей, в особенности кожи, че сопровождаются кровотечением. Бледность кожи при умирании и еще бо­ лее после смерти указывает, как известно, что кровь уходит из мелких периферических сосудов и скопляется преимущественно в больших веноз­ ных стволах и правом сердце. Однако и здесь наблюдается разница в зави­ симости от локализации повреждения.^Раны вышележащих частей кожи и мышц совсем не кровоточат. Кровотечени'е из нижележащих частей тела может наступить вследствие уже существующей или образующейся впослед­ ствии, из-за стека ни я крови, гиперемии, хотя дело идет только о просачи­ вании. Более обильное кровотечение имеет место только тогда, когда рана проникает глубоко, вскрывая более крупные вены подкожной клетчатки и более глубокие слои мягких тканей, а также при соответствующем поло­ жении тела, если механические моменты благоприятствуют вытеканию опускающейся крови. &

Подкожные разрывы мельчайших сосудов в области гипостазов могут повести к мелким кровоизлияниям на трупе. Так например возникают кровоизлияния в мягких покровах черепа при отделении их от черепной крышки. Если отделение покровов черепа не производится на глазах у врача,

¹ Мы наблюдали это неоднократно, например на трупе новорожденного, расчленен­ного на многочисленные куски, и на трупе удавленного мужчины, у которого после смерти были отрезаны голова и руки, а туловище разъединено под реберной дугой. Для исследо­вания были даны грудь и нижняя часть шеи, руки были найдены впоследствии,

'«96

to они Могут быть Приняты за Прижизненные экхиМозы (Richter ')• При По­слойном вскрытии также могут образоваться посмертные кровоизлияния в ткани (Werkgartner ^a).

Из сказанного следует, что по одному только кровотечению из раны мы не в праве заключить о прижизненном ее происхождении. Необходимо принять во внимание положение раны, глубину ее и количество излившейся из нее крови. Если дело идет о повреждении более крупных сосудов или весьма полнокровных органов, то следует иметь в виду, что посмертное повреждение даже больших и полнокровных органов и тканей никогда не обусловливает явлений общего малокровия органов и тканей, обнаружи­ваемого на трупах при смерти от истечения кровью.

Кровотечение может провдлжаться некоторое время после смерти из глубоких прижизненных ран, вскрывающих большие ьс-нозные сосуды. Мы наблюдали это явление на трупе мужчины, убитого посредством глубокой порезки шеи до позвоночного столба. Кровь вытекала из центрального отрезка внутренней яремной вены не только спустя несколько часов после убийства при осмотре на месте происшествия, но и на следующий день при поворачивании трупа. Для того чтобы сделать возможной съемку, мы должны были заткнуть ватным тампоном просвет вены. Содержание крови в правом сердце может быть значительно ограничено посмертным кровотечением.

Уже издавна вполне справедливо придавали большое значение для диагноза прижизненности повреждения наличию кровоподтека со свернувшейся кровью под раной или в соседних с ней та u;.

Большие кровоподтеки в соседних тканях бывают преимущественно при ушибленных ранах, при колотых же и резаных ранах они выражены только в незначительной степени. При ранах последнего рода кровь из пере­резанных сосудов свободно изливается в рану или из нее наружу; она про­питывает также перерезанные ткани, если после смерти остается в соприкос­новении с ними. Понятно, что если по соседству находится рыхлая соедини­тельная ткань и повреждены большие артериальные сосуды, то излившаяся кровь проникает на более обширные пространства в окружающую клет­чатку или между различными слоями ткани. Обычно кровь вытекает в щель раны. Поэтому при колотых и резаных ранах прижизненного происхожде­ния кровоподтеки иногда отсутствуют или бывают очень незначительны, чем создается сходство с посмертно возможными повреждениями. В этом можно убедиться на ранах после лапаротомий и других операций, в особен­ности же на смертельных резаных ранах шеи, при которых обычно отсут­ствует кровоизлияние в подкожную клетчатку. Даже на внутренних орга­нах при прижизненных повреждениях могут отсутствовать сгустки крови по краям и в щели раны, например в печени, сердечной стенке, щитовидной железе и почке; под капсулой их и в окружающей клетчатке регулярно встречаются кровоизлияния.

Каспер - Лиман справедливо отмечает, что на образование кро­воподтека существенное влияние оказывает быстрота наступления смерти, т. е. чем быстрее наступает смерть, тем кровоподтек менее выра­жен. Это встречается при тяжелых и ведущих непосредственно к смерти повреждениях посредством тупых орудий, например при смерти от раздроЗ-ления головы, а также при всякой иной потере крови, как явствует из сооб­щенного наблюдения Гаузера над смертельной огнестрельной раной печени. При ранах, проникающих в полости тела, привходящим моментом

¹ Ztschr. f. Medizinalb., 1Ю1.

² U. Zschr. f. d. ges. ger. Med., 1926, т. 6, стр. 6JJ.

является внутреннее кровотечение, благодаря чему периферические раны лишаются материала для образования кровоподтека. То же самое происхо­ дит в том случае, когда тотчас же за одним повреждением наносится второе, связанное с быстрой потерей крови. v

'$ Гофман вскрывал труп женщины, убитой своим мужем, в чем последний со­знался. Он нанес ей лезвием топора многочисленные, проникающие в мозг, широко зияю­щие раны и затем перерезал ей шею. На ранах юловы не было никаких следов кровопо i-_теков, а шейная рана, где все большие сосуды были перерезаны, обнаруживала незначи-_тельный кровоподтек.

Пальтауф (A. Paltauf) обратил внимание на оставшуюся не­замеченной до сих пор причину отсутствия кровотечения вблизи перифери­ческих повреждений, подтверждение которой мы постоянно видели 'и на собственном опыте. Это—.влияние одновременного сотрясения мозга и связанного с ним сильного раздражения вазомоторного центра с последую­щим параличом сосудов и сердца. «Мы можем себе представить,—говорит Пальтауф,—что кровь после травмы вначале не в состоянии вытекать вследствие сужения и почти полного закрытия сосудов, а после —• из-за расширения кровяного русла, падения кровяного давления и слабости сердца исчезает нагнетательная сила, необходимая для наполнения кровью периферических сосудистых областей». Если при этом наступает смерть, тг кровоподтек может отсутствовать. При давлении на мозг, что связано большей частью с сотрясением мозга, тоже может быть обусловлено про­должительным замедлением пульса и беспрерывным падением кровяного давления, а при известных формах шока внезапным параличом сердца и травматическим параличом n. splanchnicus.

После смерти кровоподтеки со свернувшейся .<ровью обычно не обра­зуются, во-первых, потому, что тканям нехватает материала, т. е. крови для образования кровоподтека, а во-вторых, даже при наличии крови отсутствует давление, необходимое для инфильтрации соседних тканей излившейся кровью; наконец потому, что трупная кровь обычно не сверты­вается. Только в редких случаях на трупе бывают даны условия, необхо­димые для кровоизлияния в ткань и кожу.

*л Уже Энгель нашел, что если придать трупу положение, при ко юром голова образует самую низколежащую часть тела, то здесь обра­зуется не только сильная гиперемия от истечения кровью, но при доста­точной продолжительности опыта дело доходит до разрывов мелких сосудов и тем самым до образования кровоизлияний в коже головы и мелких крово­излияний (экхимозов) в конъюнктиве.^ Гофман также обратил вни­мание на субъэпидермоидальные кровоизлияния, величиной от булавочной головки до конопляного зерна, которые часто встречаются на нижних ко­нечностях у повешенных, если тело некоторое время оставалось в петле. Он высказал мнение, что они образуются или из мелких прижизненны}! экхимозов, путем просачивания крови, или же, что более вероятно, от того, что кожные капилляры лопаются под давлением устремляющегося книзу столба крови. Этот процесс посмертного образования мелких крово­излияний ¹, как и увеличения прижизненно образовавшихся мелких экхи­мозов, вследствие атонального и посмертного давления крови, имеет месте и при другом положении тела, например на животе, на боку, на наиболее низких и свободно лежащих участках кожи — это обычное явление. Онс наблюдается также на низко лежащих слизистых оболочках и в области трупных пятен в подкожной и межмышечной клетчатке. Вследствие плот­ности и толщины кожи на спине, при положении трупа на спине реже встре-

¹ H a b e r d a, Vierteljahres, f. ger. Med., 3 F, т. 15.

22S

чаются посмертные «эк^имозы», чем при положении на боку или передней поверхности туловища.

В особенности поучительно это явление, происхождение которого ясно, на трупах ниц, умерших скоропостижно, большая часть тела или голова которых оставалась дол­гое время в наклонном п< .ожении на одном боку. В типичных случаях половина лица, обращенная вверх, бледна, другая же половина багрового цвета, испещрена кровопод­теками, величиной от булавочной головки до чечевичного зерна; соединительная обо­лочка глаза на первой стороне бледна, на второй сильно инъицирована и усеяна экхимо-зами величиной до чечевичного зерна. При отделении кожных покровов черепа на посинев­шей стороне они оказываются значительно полнокровней, чем на другой; в рыхлой клет­чатке, даже под влагалищем височной мышцы, иногда можно найти кровоизлияния, величиной с чечевицу и больше. Еще резче картина в том случае, если труп оставался долгое время на животе или со свешанной верхней половиной гела. Тогда образуются сильная багровая окраска, связанная с вздутием в коже лица, передней части шеи и грудной клетки, а также многочисленные, более значительные кровоизлияния в коже и под ней и даже в глубоко лежащих слоях клетчатки и мышц, например в передней части шеи или верхней области груди. Это явление можег привести ¹ неопытного эксперта к роковой ошибке, а именно к предположению о насильственном задушении посредством удавления руками или петлей, между тем как имеется естественная смерть. Такие кровоиз­лияния в коже, слизистых и мышцах были обнаружены на трупе молодой самоубийцы, найденной сидящей в кресле у письменного стола с газовой трубкой во рту, почти наполовину опрокинувшейся вместе со стулом кзади, с низко свешивающейся верхней частью тела.

На основании этих наблюдений, согласующихся с таковыми Шульца^а, следует ожидать, что экстравазаты, возникшие непосредственно перед смертью, могут увеличиваться при соответствующем положении трупа, вследствие посмертного натека крови (этот натек ограничен свертыванием крови на месте повреждения ткани). Кроме того можно ожидать, что и в окружности посмертных повреждений образуются ³ кровоизлияния, если поврежденные сосуды содержали жидкую кровь, и трупу тотчас же придали такое положение, при котором поврежденное место не подвергается давле­нию и лежит внизу.

Действительно Гофману удалось получить у задушенных собак, которым наносились повреждения кожи головы, спустя несколько (2—4) часов после смерти (гораздо более после проломов черепа) еще распространенные кровоизлияния в мягких покровах черепа, если животные подвешивались за ноги и оставлялись в таком поло­жении в течение нескольких часов после посмертного повреждения. Точно так же можно было наблюдать образование после смерти интра- и экстраменингиальных экстравазатов и даже капиллярных кровоизлияний в мозгу. Они представляли собой картину contusio cerebri и соответствовали так же обычной его локализации. Далее, раздробляя молотком кости нижних конечностей и подвешивая труп за шею, мы могли констатировать кровоиз­лияния в окружности поврежденных костей и на концах переломов.

Из этого следует, что мы безусловно не в праве считать повреждение прижизненным только по присутствию кровоизлияния, а следует еще иметь в виду, не было ли, в виде исключения, на трупе условий для образования посмертного кровотечения.

С давних пор придавали особенное значение присутствию в области повреждения свернувшейся крови, так как это явление характерно для прижизненного повреждения. Этим вовсе не сказано, что кровь на трупе не свертывается, в чем можно убедиться на вскрытиях, предпринятых

¹ См., например Машка (Maschka, Vierteljahres. f. ger. Med., 1883, №7,т. 138, стр. 174). Гипостазы и обусловленные ими кровоизлияния в кожу на передней стороне тела были истолкованы как признаки плотного прижатия этой стороны к твердому пред­ мету и как причина самопроизвольно наступившего кровоизлияния в мозг.

² Vierteljahres, f. ger. Med., 3 F., т. 15.

⁸ Lesser, Vierteljahres, f. ger. Med. 1912, т. 44, стр. 203.

9QQ

вскоре после смерти: найденная в Сосудах Жидкая кровь через относительно короткое время свертывается, приходя в соприкосновение с воздухом. Точно также может свертываться кровь, вытекая или просачиваясь из по-смертных * ран. По исследованиям Корина (Corin) кровь% сохраняет способность посмертного свертывания в течение некоторого, неопределен­ного промежутка времени, по новейшим исследованиям, в течение несколь­ких часов. Мы убедились на опытах, что при ушибах и вообще при повре­ждениях, без нарушения целости кожи, когда кровь, изливаясь в ткани, не приходит в соприкосновение с воздухом ¹, посмертное кровоизлияние состоит из свернувшейся крови. Опыты производились на задушенных жи­вотных, у которых кровь в сердце и в сосудах оставалась жидкой. Поэтому ясно, что только в тканях, куда изливалась кровь, были даны условия, необходимые для перехода в фибрин способных к свертыванию белковых тел кровяной плазмы. Это подтверждается наблюдениями Зейделя (С. Seydel²), по которым свертывание крови пропорционально разрушению или изменению частей ткани, с которыми излившаяся кровь приходит в соприкосновение. Однако в посмертных кровоизлияниях можно найти большей частью только рыхло свернувшуюся кровь; никогда не встреча­ются столь плотные кровяные сгустки, какие обычно бывают в прижизнен­ных экстравазатах. Это было обнаружено также и при наших случайных экспериментах, через 1—2 часа после смерти на трупах лиц, умерших в петле. Свертки были рыхлы, между тем прижизненно излившаяся кровь свернулась так плотно и была так тесно спаяна с волокнами ткани, что даже не могла быть удалена после многочисленных глубоких, перекрещи­вающихся разрезов и с помощью воды. Впрочем Шульц не нашел раз­ницы в этом отношении.

По Оливье (Olivier) можно отличить имбибицию от настоящего кровоизлияния посредством вымачивания в воде или в спирте, так как первая исчезает, второе остается. Тамасса (Tatnassia^s) считал непригодным вымачивание в воде, так как в конце концов кровоизлияние также исчезает; по его мнению пригодно для диферен-циального диагноза применение алкоголя, хлороформа, 10% раствора хлористого натрия, хлорной волы, сулемы (3,5%). При этом исчезают гппостатические кровоизлия­ния, прижизненные же не только не исчезают, но становятся еще яснее. На очень малых кровоизлияниях едва ли можно доказать макроскопически, что они состоят из свернув­шейся крови. Об этом позволяет »-"тить микроскопическое исследование путем опреде­ления фибрина окраской по Вейгерту.

При вскрытии возможно повреждение мелких, наполненных кровью вен с пропитыванием кровью окружающей ткани, что может подать повод к смешению с прижизненными кровоизлияниями. Это в особенности имеет диагностическое значение на таких местах, где подобные кровоизлияния (например в шейной клетчатке) большей частью травматического происхо­ждения, возникли вследствие повешения. Атональные кровоизлияния Хррстеллера (Christeller *), в области верхней полой вены, как дока-

¹ Усиливающее свертывание влияние воздуха при открытых ранах может распро­страняться на большие расстояния внутрьтела по ходу сосудов: так например при ранах больших сосудов шеи оно простирается до сердца. У крепкого, извлеченного после декапитании вследствие плечевого положения младенца Гофман нашел кровоиз­лияние на культе, а в пазухе твердой мозговой оболочки и в сердце свернувшуюся кровь; повсюду вообще жидкую кровь. Возбужда юшее свертывание действие перикардиальной жидкости мож^т обнаружиться при повреждениях, проникающих в сердечную со­рочку.

» Deutsche med. Wochenschr, 1892, № 7.

в Rivista sperimentale di Freniatria, т. 12.

« Z i e g I e r s, Beitr. z. pathol. Anatomie, 1920, т. 67.

300

зал Веркгартнер (werkgarmer^А), лишены значения, иоо являются слу­чайными находками при вскрытии.

Опухание и реактивная гиперемия краев раны * требуют для своего образования некоторого, но короткого промежутка времени. Поэтому они отсутствуют только в случае наступления смерти, тотчас же вслед за повреждением.

Легкое опухание краев раны при иасиершых повреждениях может ввести в за­блуждение, если они расположены на местах, ставших более сочными из-за гипостазов. С другой стороны, настоящее прижизненное опухание может значительно уменьшиться на трупе частью вследствие испарения, частью вследствие стенания крови и других тка­невых жидкостей в нижележащие части; следовательно оно становится неузнаваемым из-за гипостаза. Точно так же и другие набухания, обусловленные гиперемией или оте­ком вышележащих частей кожи, после смерти могут вследствие стекания крови совер­шенно исчезнуть или сильно уменьшиться.

Серозная инфильтрация в окружности экстравазата отнюдь не должна рассматриваться как реактивный отек, предполагающий более продолжи­тельное существование повреждения при жизни, так как подобную инфиль­трацию можно найти и при экстравазах, возникших непосредственно перед смертью. Это явление происходит не от истечения лимфы, как полагали Лессер (Lesser), Лаваль (М. Lava lie) и Келер. Уже Гофман в прежних изданиях этой книги указал, что оно обусловливается процессом свер­тывания излившейся крови, отделением кровяной сыворотки от сгустка и выжиманием сыворотки. Пальтауф это экспериментально доказал, а Дрьюс (Drews) подтвердил.

Из сказанного видно, что отличие прижизненных повреждений от посмертных даже на свежем трупе может представлять затруднения. Однако как правило, принимая во внимание все диференциально-диагно-стические признаки, можно решить вопрос с достоверностью.

Уже было упомянуто, что доказательство воздушной или жировой эм­болии, смотря по роду повреждения, может быть также.использовано для диагноза прижизненного повреждения, подобно аспирации крови в легкие после кровоточащих повреждений на основании черепа или при одновре­менном вскрытии дыхательных путей на шее.

Большое затруднение может представить распознавание на трупах, измененных от гнилости или от других причин, например от действия огня, раздробления и т. д. Особенно затруднительно это на гнилых трупах, именно на трупах утопленников. Здесь явления имбибиции могут симулиро­вать к; овоподтеки; с другой стороны, действительно существовавшие экстравазаты в виде свернувшейся крови вследствие гниения и вымывания водой могут стать неузнаваемыми. Свернувшаяся кровь от гнилости размя!-чается и расплавляется, часто быстро. Обычно именно на поврежденных и размятых местах гниение наступает очень рано и протекает быстро. Если удается доказать кровоподтек со свернувшейся кровью в окружности повреждения на гнилом или мацерированном трупе, то он с полной досто­верностью служит указанием на прижизненное происхождение повре­ждения.

Если кровянистая окраска имеется исключительно в области гипо-статических изменений, если она совершенно равномерная и распростра-

* D. Ztschr. f. ger. Med., 1926, т. 6, стр. 630.

* » Вердерау (Verderau, ref. in d. Munch, m. Woch., 1910, стр.2317)видел на опыте, что рана, нанесенная перед смертью, обусловила приток лейкоцитов к месту по-вреждения как воспалительное раздражение.

ненная, занимает например всю спину и цвет крови грязно-буро-крас­ный, а не тёмнокрасный, как при свежих прижизненных экстравазатах, то все это говорит за гипостатические трупные изменения и против при­жизненного повреждения.

— Неопытный эксперт, видя грубые повреждения на трупе, большей частью совсем не думает о возможности естественной причины смерти и об атональных повреждениях при падении, под влиянием внутренней естественной причины, что может дать повод к ложному толкованию процесса умирания.

б) Исключение других причин смерти. Это относится не только к другим насильственным, но и к естественным видам смерти. Само собой разумеется, что возможность естественной смерти подле­жит обсуждению только в исключительных случаях. Если при вскрытии мы находим организм совершенно здоровым и в нем грубо прижизненное повреждение важных для жизни органов, по своим свойствам могущее обусловить смерть, то нет никакого основания предполагать возможность естественной смерти. Напротив, это необходимо, если кроме поврежде­ния и его последствий обнаруживаются другие патологические процес­сы, существовавшие раньше или возникшие впоследствии, независимо от повреждения, и если эти процессы, как известно из опыта, могут также обусловить смерть, или если обнаруженная при вскрытии ближайшая причина смерти такова, что могла одинаково произойти и от повреждения и от самопроизвольного заболевания.

Может случиться, что человек подвергается в драке ударам по голове, гасканию за волосы, может совершенно незаметно получить повреждение, упасть и тотчас же вскоре после этого умереть от естественной внутренней причины ¹. Если ближайшей причиной смерти окажется кровоизлияние в мозг или на поверхность его, то бывает трудно определить, вызван ли раз­рыв аневризмы мозгового сосуда, лежащий в основе кровотечения, наси­лием и связанным с ним сотрясением головы, или же к разрыву издавна предрасположенного сосуда привело душевное возбуждение в драке, пред­шествующее употребление алкоголя и т. д. Равным образом может насту­пить как самопроизвольно², так и от внезапного сотрясения головы свежее кровотечение при pachymeningitis haemorrhagica, ставшее смертельным or давления на мозг. Только после тщательного взвешивания всех обстоя­тельств можно сделать вывод в том или другом направлении. Однако ясно, что часто приходится ограничиться вероятным диагнозом и по крайней мере приписать главную роль в происхождении кровоизлияния от насилия пахименингиту, подчеркнув следовательно «особенное телесное состояние», послужившее поводом к тому, что насилие, если оно было незначительно, привело к летальному исходу.

При оценке причинной связи между инфекционным забо­леванием раны и повреждением, надо принять во внимание лока­лизацию инфекции, промежуток времени между повреждением и появлением

'» Haberda, Plötzlicher Tod im Kaufhandel, Wiener klin. Wocheschr., 1896, .J№ 31 и там же 1925, № 22.

^г Сюда относится также так называемая пахименингитная гематома твердой мозговой оболочки, в виде мешковидного расхождения двух соединительнотканных пластинок пахимепингитных наслоений с жидкой буро-красной кровью, дающей спектр метгемоглобина. Еще соответствует корытообразное уплощение данного полушария мозга. Такие гематомы происходят из повторных мелких кровоизлияний и часто пере­носятся долго без резких симптомов. Пахименингит может быть травматического или инфекционно-тоншческого происхождения.

первых явлений болезни и исключение других источников инфекции. При воспалениях, развивающихся вдали от места повреждения, необходимо до-казать, что процесс исходит из раны. Однако отнюдь не всегда легко анато­мическое (бактериологически-анатомическое) определение пути проникно­вения возбудителей инфекции. Возможно, что на самой ране воспалительные явления отсутствуют или выражены в незначительной степени, хотя заро­дыши инфекции проникли через рану и вызвали воспаление в отдаленном месте. Случается, наружная рана заживает первым натяжением с помощью хирургического лечения или без него, в глубине же раны наступает и про­должается нагноение, ведущее к смертельному исходу.

С другой стороны, потерпевший в момент повреждения уже быть может носил в себе инфекцию, которая вначале проявилась на месте повреждения, развилась дальше и стала общим заболеванием. Наконец инфекция может .произойти совершенно независимо от повреждения. Эти возможности должны быть приняты в соображение. На основании одних только данных вскрытия, без точного анамнеза и истории болезни, решение вопроса боль­шей частью невозможно.

При повреждениях внутренних органов с наружными ранами или бее-ких следует иметь в виду, что даже без инфекции извне источником зараже­ния могут быть поврежденные или соседние с ними органы, например инфекция брюшины из желудочно-кишечного тракта при разрыве или раз-мятии его, мозговых оболочек — со стороны носа и из придаточных полостей его, содержащих патогенные бактерии; инфекция плевры—.из бронхов и легких.

Относительно менингита, который иногда приводится в причинную связь с произ­веденным незадолго перед заболеванием насилием, наказанием или повреждением, Гофман указал, как рискованно именно здесь «post hoc, ergo propter hoc».

Только тогда мы собственно в праве допустить причинную связь между насиль­ственным дейстивем и менингитом, если удается найти наружное или внутреннее поеге-ждение и доказать, что оно послужило исходным пунктом инфекции. Оставляя в стороне туберкулезный менингит, а также менингит ушного и носового происхождения (otitis media, rinitis), в большинстве случаев следует считать воспаление мозговых оболочек самостоятельным заболеванием, в особенности если в это время бывают случаи эпидеми­ческого цереброспинального менингита. Анатомическое и бактериологическое исследо­вания области носовых раковин, придаточных полостей носа, а также барабанных поло­стей, чем никогда не следует пренебрегать в подобных случаях, часто обнаруживает естественное заболевание как причину менингита. Не только распространение воспале­ния инфекции per continuitatem, но и метастатический занос возбудителей болезни, в особенности при бронхите и пневмонии, может привести к менингиту.

Равным образом абсцесс мозга может быть вызван инфекцией раны или присоеди­ниться к заболеванию носа или уха. В этих случаях абсцесс локализируется перифери­чески в лобной доле, при инфекции из уха — в височной доле или мозжечке. Центральные абсцессы мозга большей частью метастатического происхождения, при нагноениях в лег­ком, например при бронхоэктазиях i.

Если изменения, признанные ближайшей причиной смерти, требуют для своего развития продолжительного времени, и возникает вопрос, зави­сят ли они от ранее имевшего место насилия или повреждения, или объяс­няются естественным заболеванием, то кроме анатомических данных сле­дует особенно обращать внимание на то, когда появились первые субъек­тивные явления болезни, ставшей смертельной; совпадают ли они с наси­лием, начались ли они вскоре или, напротив, спустя долгое время после него. Понятно, зависимость болезненного состояния от повреждения тем ме­нее вероятна, чем больше прошло времени между повреждением и первыми симптомами болезни, чем незначительнее были непосредственные послед-

См. К о l i s k о в Dittnchs Hdb d. Sachveist. Tätigkeit, т 2, стр. 832.

ствия повреждения и чем 6j.ibMie вытекае! из анамнеза данных, которые могли быть причиной заболевания и без травмы. При оценке таких заболе­ваний требуется величайшая осторожность. Необходимо обсудить всякий раз, не представляет ли собой патологический процесс, развившийся в ор­гане вдали от повреждения и тем самым кажущийся от него независимым, вторичное заболевание, вызванное повреждением^Так, часто развиваются заболевания легких, именно застойные пневмонии, в особенности у пожи­лых людей с ослабленной деятельностью сердца, при повреждениях, требую-

щих постельного содержания; далее нии^в течение пиемических заболеваний

лобулярно-метастат ические пневмо-и аспирационные пневмонии после различных болезней, сопровождающихся временной или длительной потерей сознания, например повреждения головы и отравления. Требуется тщательная оценка всех обстоятельств и заключительной стадии, вытекаю­щей из вида воспаленных частей, и тем самым приблизительной продол­жительности заболевания, чтобы признать аффект легких первичным или стоящим в связи с повреждением. Крупозная пневмония не стоит в причин­ной связи с повреждением тела. Однако как крупозная, так и лобулярная пневмония может возникнуть спустя несколько дней после сдавления груд­ной стенки, причем следует иметьввиду в клиническомтечении первое появ­ление кровохаркания как диагностически важный момент. Точно также ушиб груди может обусловить плеврит. При всех инфекционных болезнях травма, подобно охлаждению, может служить содействующей причиной.

В отношении туберкулеза редко возникает вопрос о первич­ной туберкулезной инфекции раны мягких частей или костей, напротив, чаще о появлении туберкулезных изменений в поврежденном органе вслед­ствие уже существующей бугорчатки в другом месте тела, как и об обостре­нии туберкулезного процесса, например в легких * благодаря поврежде­нию грудной клетки или самой легочной ткани. При широком распростра­нении туберкулеза, следы которых часто обнаруживаются при случайных вскрытиях в легких и бронхиальных железах, вполне возможна, хотя и редка, вспышка скрытого процесса, под влиянием травмы ². Местная травма может выявиться как вредный агент при последовательных состояниях, вызванных повреждением. В отношении появления костного и суставного туберкулеза вредное влияние травмы не подлежит сомнению. Наружные проявления обнаруживаются в разное время после повреждения.

Что травмы могут вести к появлению новообразований, в особен­ности злокачественных, для саркомы общепринято. В причинной связи с карциномой едва ли может стоять однократное поврежде­ние ⁸; скорее это вчияние можно приписать продолжительному раздраже­нию. Возможно, что при существующем уже раке травма может быть случайной причиной для заноса элементов рака и появления метастазов.

Быть может это имело место у одного на лепщика, труп которого вскрывал Гоф_ мал. Он умер через 6 недель после падения с чесов при явлениях параплегии с пролеж нями. На вскрытии была обнаружена язвенная карцинома пищ^рвода и метастаз рака' величиной с боб, в ко.ще спинного мозга.

Усиливающее рост влияние травмы подтверждено в отношении раз­личных новообразований, например глиомы, происхождение которой от травмы сомнительно, однако не совсем невероятно.

i S e i t l e r, Brustschussae u. Tuberkulose Zschr. f. Tuberk., т. 33. * i Frischbier, там же, т. 33.

⁸ К р с м e p (Cremer), Diss. Werzburg, 1885, сообщает о раке поччи, разнившемся с момента падения тяжелого бревна на спину и приведшем к смерти спустя 10 месяцев посае травмы. Из литературы Кремер цитирует 15 подобных случаев.

Иногда находят ондотелиому твердой чо?говой оболочки в ооласти старых uojpe/кдений черепа, из чею можно заключить о ее фавматическом при iсхожмми. Проходят годы, прежде чем она себя обнаруживает.

, Если кроле повреждения, признанного смертельным, находят еще дру­гие, то необходимо исключить возможность смерти от этих последних. Та­кая же необходимость является тогда, когда данные вскрытия или обстоя­тельства случая заставляют думять о другою рода насилии, которому под­вергается потерпевший и которое само по себе могло обусловить смерть. Исключение другого рода смерти, например через повешение, требует тщательной оценки всех симптомов и данных вскрьпия, о чем сказано в соответствующих главах.

Следует заметить, что совместность таких конкурирующих причин смерти (Skrzeczka ^l) встречается как при самоубийстве, так и при убийстве.

Если на трупе найдено несколько повреждений, то случается, что каж­дое из них в отдельности не смертельно, но все повреждения, вместе взятые, могут обусловить смерть. В подобных случаях смерть может наступить от шока или совокупности кровопотери. Иногда наряду с очевидно смертель­ным повреждением находят другие, легкие или тяжкие, но ни одно из них само по себе или в совокупности не могло угрожать жизни. Такие слу­чаи большей частью не представляют затруднений. Однако у одного и того же индивидуума можно найти два или несколько повреждений, каждое из которых само по себе в состоянии обусловить смерть. Это так.наз. конку­ре щия ² причин смерти, имеющая большое значение в том случае, если не все повреждения нанесены одним лицом, а разными лицами.

В таких случаях обычно приходится решать 3 вопроса:

1. Какое из найденных повреждений носит характер смертельного.

2. Нанесены ли повреждения, признанные смертельными, одновременно или разновременно, в последнем случае, которое из них нанесено раньше.

3. Которое из них раньше причинило смерть.

Трудность разрешения первого вопроса заключается в том, что при­ходится о феделять не только (как при единственном повреждении), было ли оно действительно причиной смерти, а надо решить, могло ли или должно ли было из двух или нескольких повреждений каждое в отдельности причинить смерть. Таким образом на долю судебного врача выпадает не только обыч­ная задача определения связи между причиной и следствием, но и задача вступить в область прогноза, ненадежность которого дает себя чувствовать и в судебно-медицинской практике.

Сколь неясно толкование понятия «смертельного повреждения», выте­кает из того, что, как известно, и смертельные повреждения нередко явля­ются дававшими вначале благоприятное предсказание, тогда как другие, опасные для жизни травмы, оканчиваются выздоровлением. Таким образом имеется собственно только немного повреждений, которые могут быть наз­ваны безусловно смертельными. Если на трупе встретится совместность повреждений, то мы должны выяснить, кака&.из "^и^ по опыту обычно, иш по крайней мере часто, приводит к смерти|-g д; особенности без искусной врачебной помощи —и потому и e да шом случае могдо-бы само по себе причинить смерть: в этом смыс .е иоьрс^1Ши€^сд^лжн'о' считаться

_ 1 СУДОВ О '•"£''"

¹ über Konkurrierende Todesursachen, Vierte Ijabrss f. ger. Med -N.,P_VCT^^„cfp. 284. s H Fischer, tjbjr Konkutrenr. d. lorbchen, Dßtedh;Л>2ЧсИг/ -f. d. ges.

ger. Med. 1923, т. 2, стр.43; E M а ь U ч s>, Kcmkjrl.u dieier Todesursachen, Ibidem

1924, т. 4, стр. 53.

смертельным. Впрочем такие случаи встречаются на практике довфтьно редко. *

Вопрос, в какой последовательности были нанесены два или несколько смертельных повреждений, требует для своего разрешения прежде всего оценки прижизненных реактивных явлений отдельных повреждений, ибо повреждения, нанесенные неповрежденному организму первыми, сопрово­ждаются более интенсивными и распространенными реактивными явлениями, чем нанесенные позже. Это оказывается верным только при совершенно одинаковых условиях. Как уже упомянуто, прижизненные реактивные явления на свежих ранах обусловливаются преимущественно кровотече­нием из раны и ее окружности. Легко случается, что позже нанесенные повреждения сопровождаются несравненно более сильными реактивными явлениями, чем нанесенные раньше. Это возможно тогда, когда более ран­ние повреждения встречают ткани, бедные сосудами, более же поздние — полнокровные ткани или крупные сосуды. Яснее всего сказывается разница в реактивных явлениях, если второе повреждение нанесено в агонии, вы­званной первым. Повреждения, нанесенные в бессознательном состоянии или в состоянии оглушения, вызванного предшествующей травмой, могут представлять более сильные реактивные явления, чем нанесенные раньше.

В некоторых случаях другие моменты позволяют определить последо­вательность двух или нескольких повреждений. Так например, если само­убийца, нанесший себе известное повреждение, Зыл еще в состоянии причи­нить себе второе, одинаково опасное для жизни, то не подлежит никакому сомнению, что последним было то повреждение, которое вызвало немедлен' ную смерть или неспособность к дальнейшим действиям. Впрочем безу­словно смертельные повреждения не всегда сопровождаются наступлением смерти тотчас же. Эго относится к смертельным ранениям сердца \ Подобная рана может не быть безусловно последней из всех, нанесенных жертве, так как момент нанесения не может быть отделен от смерти некото­рым промежутком времени.

Чтобы решить, какое из найденных повреждений прежде причинило смерть, следует прежде всего выяснить, какое из них быстрее могло при­вести к смерти. В этом отношении следует руководствоваться повседневным опытом. Необходимо принять во внимание непосредственную важность для жизни поврежденного органа или части его, интенсивность и экстенсив­ность повреждения и так наз. <'ближайшую причину смерти», о которой подробно сказано выше.

Если ближайшая причина смерти (например истечение кровью) выражена ясно, и ее можно отнести только за счет определенного поврежде­ния, то вопрос решается сравнительно легко.

0& Если же найдено несколько повреждений, из которых каждое может дать смертельное кровотечение, то все-таки часто представляется возмож­ным сказать, из какой раны кровь должна была вытекать быстрее и в боль­шем количестве, и которая из них следовательно у различных лиц при про­чих рагчых условиях прежде могла привести к смерти. Однако при нали­чии у одного и того же лица двух или нескольких повреждений, давших опасное для жизни кровотечение, совершенно нельзя отделить их друг от друга, так как одно влияет на другое. Кровотечение происходит одновре­менно из всех ран, и смерть от истечения кровью наступает поэтому бы­стрее. Напротив, если из двух ран одна кровоточит медленнее, другая же может обусловить быстрое истечение кровью, то мыв праве признать смер-

¹ См. случай А. Алявдина в ст. № Ю «Суд,- мед. эксп,». P e д,

306

тельной последнюю, если сможем доказать, что она нанесена раньше пер. вой, одновременно с ней или непосредственно после нее. Такого заключения мы не сможем сделать, если ко времени нанесения второй раны уже успели развиться явления острого малокровия, вызванные первой раной. _w

•w Относительно других повреждений следует упомянуть, что именно при наиболее важных и частых из них — повреждениях головы, — вели-чайшке трудности представляет решение вопроса, должна ли была насту-пить смерть и когда, после известного повреждения, если даже первенства можно доказать по осколкам костей *. Прогноз повреждений головы и мозга бывает очень ошибочен. Повреждения, протекавшие вначале с незначитель­ными и скоропроходящими признаками или без них, могут впоследствии принять смертельный исход. С другой стороны, нередко оканчиваются выздоровлением повреждения мозга, которые обычно в подавляющем боль­шинстве случаев приводят к смерти. Так что мы совершенно не в состоянии сказать с абсолютной точностью, действительно ли было данное поврежде­ние причиной смерти, и еще менее возможно установить, в течение какого времени наступила смерть.

Итак, нам остается только высказать вероятное предположение, оценив распространение и вид повреждения, а также свойства и важность для жизни поврежденных частей мозга. В отношении первого мы знаем, что диффузные повреждения мозга быстрее ведут к потере сознания и смерти, чем ограничен­ные, и что кроме непосредственного нарушения целости какой-либо части мозга на течение повреждения головы оказывает влияние кровоизлияние из поврежденных сосудов. Последнее может вызвать сдавление или сотрясе­ние мозга, связанное с нанесением травмы. Последнее следует особенно иметь в виду, так как оно не вызывает анатомических изменений и может быть распознано только по свойству повреждения, характерным болезнен­ным явлениями обстоятельством случая. В отношении второго — опятьтаки известно, что центральные части мозга гораздо важнее для аяимальной жизни, чем периферические. Поэтому повреждение центральных частей в общем опаснее для жизни и большей частью быстрее ведет к смерти, чем повреждение периферических частей мозга. Быстрее всего смерть наступает при повреждениях варолиева моста и продолговатого мозга, однако отнюдь не всегда немедленно.

На трупе женщины, убитой мужем тремя сильными ударами топора по голове и затылку, причем одна из височных долей была будто перерезана скальпелем, были обнару­жены травматические кровоизлияния в продолговатом мозгу и на дне 4-го желудочка. Несмотря на это произошло истечение кровью из вскрытой венозной пазухи с субэндо-кардальными кровоизлияниями в сердце и образованием в нем кровяных свертков, из чего можно было заключить, что женщина умерла не тотчас же. На трупе мужчины, ставшего жертвой несчастного случая в пьяном виде, было найдено сильное малокровие наряду с обширной аспирацией крови, круговой перелом основания черепа и отрыв продолговатого мозга от варолиева моста. В обоих случаях следовательно смерть на­ступила не моментально.

Подобные наблюдения мы делали неоднократно, и поэтому не придаем значения высказываемому иногда экспертизой взгляду, что данное повреждение должно было обусловить немедленную смерть.

, Гофман вскрывал мужчину, получившего ножевой удар позади правого уха, проникавший вдоль правой пирамиды височной кости до середины правой половины варолиева моста. Пострадавший упал без сознания и умер только через зу_г дня. Если бы ему было нанесено одновременно, раньше или позже, другое смертельное повреждение и он умер^бы тотчас же, то легко можно было бы признать повреждение варолиева моста за ближайшую причину смерти, хотя и другое повреждение могло бы обусловить смерть.

»Puppe, D. Ztschr. f. d. ges, gcr, Med., 1922, стр. 475,

20! 30 7

1акже не ведут тотчас же к смерти и самопроизвольные кровоизлияния в мозг; женщина, у которой варолиев мост был разрушен вплоть до узкого кортикального слоя, жила еще 12 часов.

На быстроту наступления смерти оказывают влияние индивидуальные условия, между прочим возраст и состояние здоровья потерпевшего. При совместности смертельных повреждений эксперт должен принять во вни­мание все обстоятельства данного случая, прежде чем высказать свое мне­ние о том, которое из найденных повреждений причинило смерть.

Примерами конкурирующих причин смерти может служить следующий случай.

В октябре 1876 г. в Вене был убит и ограблен денежный почтальон. На вскрытии была обнаружена огнестрельная рана в области левого виска из револьвера магого ка­либра, о чем можно было заключить по небольшой остроконечной пуле, торчавшей в моз­говой коре позади входного отверстия в кости. Повреждение мозга было не обширно, однако в окружности его и на основании черепа было значительное кровоизлияние между оболочками. Далее на передней части шеи была найдена зияюшая резаная рана, проникавшая до позвоночного столба. Она шла между гортанью и подъязычной костью вглубь, перерезав все крупные шейные сосуды и проникнув справа до canalis arter, ver­tebra lis. Кроме того под этой резаной раной была обнаружена странгуляционная бо­розда, охватывавшая левую половину шеи, направляясь направо вверх, с одной сто­роны — теряясь на гортани в правой части шейной раны, с другой — на средней линии зчгылка в волосистой части головы. Гофман высказал мнение, что все повреждения ппижизненного происхождения и что смерть последовала от истечения кровью вследствие перерезки шеи, что не подлежало сомнению ввиду сильного малокровия трупа, я также нахождения его в большой луже крови. Далее он выяснил, что борозда образовалась очевидно до перерезки шеи, так как в противном случае петля, идущая вокруг шеи, не нашла бы опоры на коже. Относительно огнестрельной раны Гофман заявил, что она хотя и была опасна для жизни, но отнюдь не тотчас же и неизбежно должна была привести к смерти. Рана на шее была очевидно нанесена после того, как убитый упал от огнестрельного повреждения. Было бы непонятно, почему убийца, нанесший Своей жертве обширную рану шеи, быстро и неизбежно, как известно даже профану, ведущую к смерти, причгнил бы еше совершенно излишнюю огнестрельную рану, рискуя выдать себя звуком выстрела. Между тем совершенно понятно, почему убийца начал ряд насильственных действий по отношению к жертве выстрелом в голову. Действительно, обнаруженный вскоре после этого убийца сознался, что он сначала свалил почтальона выстрелом из карманного револьвера, затем сдавил ему шею веревкой и наконец, когда покойнь'й все еще подавал признаки жизни, перерезал ему шею охотничьим ножом.

Сочетание повреждения черепа, задушения и перерезки шеи обычно встречается при убийстве. Так например мы вскрывали гнилой труп мужчины, найденный в откры­том месте, причем были обнаружены ушибы головы, переломы костей в области правого виска и левой скуловой кости, многочисленные переломы гортани от удавления и рана шеи с аспирацией крови.

СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ ОТ ЕСТЕСТВЕННОЙ ПРИЧИНЫ.

О порядке освидетельствования мертвых тел в случаях скоропостижной смерти.

(Цирк. НКЗ от 19 дек, 1918 г. за № 119/4935.)

Признавая крайне неотложным делом установить порядок освидетельствования мертвых тел в случаях скоропостижной смерти, Отдел гражданской медицины Народного комиссариата здравоохранения предлагает всем медико-санитарным отделам совдепов принять меры к приведению в действие следующих правил:

1. К осмотру мертвых тел в случаях скоропостижной смерти надлежит присту­ пать по получении извещений; в городах — от комиссариатов милиции, в деревнях — от соответствующей власти.

2. Мертвые тела осматриваются местным медицинским экспертом в присутствии подлежащего должностного лица, удостоверяющего личность умершего, и двух понятых.

3. Умершие в закрытых помещениях осматриваются на месте; при обнаружении умерших нэ,улицах, площадях или в меаах общественного пользования трупы по выяс­ нении милицией или соответствующей властью обстоятельств случая подлежат освиде-

fs льстсорзмию в месте, назначенном &>\я медиш некого исследования и вскрытия трупов »ли для это! о избранном медицинским экспертом. Сюда же направляются трупы умерших и закрытых помещениях, если медицинский эксперт для выяснения причин смерти признает необходимым произвести вскрытие тела.

Примечание. Заключение медицинского эксперта о необходимости вскрытия трупа обязательно для подлежащих должностных лиц.

4. Об освидетельствовании мертвого тела медицинский эксперт составляет по установленной форме протокол, который подписывается всеми присутствовавшими ли- цами, и заявляет подлежащему должностному лицу, встречаются ли препятствия к погре- Сению тела. Свое заключение о причине смерти эксперт может представить в течение трех дней после исследования трупа. Протокол исследования трупа с заключением эксперта является актом медицинской экспертизы.

5. Если медицинский эксперт признает необходимым подвергнуть специальному лабораторному исследованию внутренности трупа или взятые при освидетельствовании его иные вещественные доказательства, то приобретает потребные для сего посуду, укупо­ рочные материалы и консервирующие средства на подлежащие кредиты и пересылает объекты исследования по назначению.

6. Если при первоначальном осмотре трупа на месте или при исследовании его медицинским экспертом обнаруживаются признаки преступления, то об этом немедленно уведомляется представитель судебно-следственной власти, от которого в этом случае зависит разрешение на погребение тела.

7. В протоколах, составляемых при освидетельствовании мертвых тел, должно: а) указать, когда и кем производилось освидетельствование и кто при нем присутствовал; 0) привести вкратце сведения, относящиеся к данному случаю; в) описать подробно обнаруженное при наружном и внутреннем исследовании трупа (по пунктам); г) указать, что вз'ято для специального лабораторного исследования (при отравлениях и пр.), как упакованы объекты и какими печатями опечатаны.

8. В случаях, когда причина смерти совершенно ясна и не подлежит никакому сомнению, освидетельствование трупа может ограничиться наружным исследованием.

9. Во всех случаях освидетельствования мертвых тел представители администра­ тивной и судебной власти оказывают полное содействие медицинскому эксперту в том, чтобы производимые им исследования происходили беспрепятственно и при соответствую­ щих условиях.

10. Настоящее распоряжение вступает в силу немедленно.

Положение об изменении формы предварительного до­знания в случаях скоропостижной смерти.

(Угверждено Народными комиссариатами юстиции, внутренних дели здравоохранения

29 июля 1920 г.)

1. Вместо дознания в форме протокольного допроса лиц, присутствовавших при .коропостижной смерти или же приходивших в соприкосновение со скоропостижно умер­ шим при его жизни, вводится составление опросных листов органами советской милиций, ^полняющими указанные листы сведениями, полученными от свидетелей.

2. Означенные опросные листы в копиях прилагаются к извещениям, присылае­ мым судебно-медицинскому эксперту, относительно освидетельствования трупа скоро­ постижно умершего.

3. При очевидной причине смерти и отсутствии всяких данных о наличности •феступного деяния судебно-медицинский эксперт возвращает опросный лист по при­ надлежности с отметкой, что с его стороны препятствий к погребению трупа не встре­ чается, донося при этом в подотдел мед. экспертизы.

4. При наличности данных или подозрений, что смерть произошла не от естествен­ ных причин, назначается подробное медицинское освидетельствование трупа, причем о месте и времени его извещаются судебно-следственные власти.

5. Для опросных листов о скоропостижной смерти установлена прилагаемая форма.

.-.* О n p о с н ы и л и с т.

О случае скоропостижной смерти

происшедшей '!!!!.!!!!...

доставлен дня 193... г!

1. Фамилия, имя и отчество -

• 2. Возраст 3. Профессия".'."!!!!!!!.'!!! !!

4. Постоянное местожительство „ ₍

5. Последнее мегтожите 1ьство

6. Какие документы и вещи найдены при трупе

7. Кем опознан труп и кем сооэтены сведения о нем по предыдущим пунктам (1—5)

8. Время и место обнаружения трупа

9. Время и место смерти покойного

10. Кто присутствовал при смерти покойного

11. Какие наблюдались предсмертные болезненные явления (рвота, понос, судориги, был ли в сознании)

12. Страдал ли умерший в последнее время какими-либо болезнями, какими именно, _ сколько времени и обращался ли за помощью к врачу и к какому (удостоверение *» последнего)

12. Кто дал показания по предыдущим пунктам

13. Имеются ли подозрения о насильственной смерти покойного

14. Кем высказаны подобные подозрения и на чем они основаны

15. Имеются ли указания на какое-либо другое преступное деяние, например кражу

17. Имеются ли на трупе какие-либо повреждения, похожие на следы насилия, нанесен­ ного чужой рукой _сгч,

18. Особые замечания

Подпись составившего опросный лист:

Замечание судебно-медицинского эксперта:

Случаи внезапной смерти встречаются очень часто во всяком возрасте. Большей частью они относятся к лицам старше 40 лет, но нередки и среди грудных младенцев. Смерть наступает или совершенно непосредственно или же ей предшествуют непродолжительные симптомы болезни, не имею-•щей тревожного характера. Как сам носитель их, так и его окружающие, считают это легким недомоганием, между тем как они являются продромаль­ными явлениями. Многих смерть застает за работой или обычной деятель­ностью; другие бывают обнаружены мертвыми в постели, в которую они в привычное время легли «здоровыми». Такого рода случаи быстрой не­ожиданной смерти требуют вскрытия трупа, так как наоужным осмот­ром трупа нельзя обнаружить причины смерти.

Судебному врачу должны быть известны частота и причины естествен­ной смерти и признаки, которыми она обнаруживается. Он должен знать, что при падении умирающего возникают иногда даже тяжкие повреждения (атональные). При ложном истолковании их они могут быть приняты за первичную причину смерти и привести к совершенно ошибочным предполо­жениям. Между прочим может ввести в заблуждение, несчастный случай под влиянием внешнего воздействия.

По Торнеру'(Thorner ^J) 50% всех смертных случаев составляют не­выясненные, большей частью случаи скоропостижной смерти, число вскры­тий которых в Вене достигает почти 1000. Они относятся большей частью к людям средних лет, которые до сих пор чувствовали себя здоровыми, а окружающим казались цветущими и крепкими. На вскрытиях острые заболевания как причина смерти обнаруживаются редко. Большей частью— это тяжелые длительные и прогрессирующие болезни аорты, венечных сосудов сердца. Они связаны обычно с тяжелыми субъективными симпто­мами и потерей работоспособности; в виде исключения они переносятся без всяких расстройств и не мешают даже тяжелой физической работе. Нередко они не поддаются клиническому диагнозу, по крайней мере в отно­шении степени и тяжести заболевания, что было подтверждено опытами войны. В самом деле во многих случаях после вскрытия становится понятным, какой большой опыт необходим в области патологической ана­томии, в особенности судебной медицине, чтобы не считать «здоровым»

i Schweiz, med, Woch., 1921, №J\fe 36 и 38. ••

скоропостижно умершего индивидуума; например в тех случаях, когда к параличу сердца приводит эмболия легочной артерии при тромбозе бед-реной вены, внутреннее кровоизлияние от разрыва при ранней внематоч­ной беременности или же нередко встречающаяся лимфатическая консти­туция и т. д.

..^То обстоятельство, что смерть наступила как раз в данный промежуток времени, при наличии долго и безвредно протекавшего заболевания или ненормальной конституции тела обусловливается большей частью причи­нами, лежащими в самой личности или вне ее. Обильная еда, или последую­щий пищеварительный период, менструация или предшествующая ей овуляция, различные моменты, влияющие на кровообращение, как телесное напряжение при быстрой ходьбе, беге, подъеме на гору, при работе, физическое и психическое возбуждение при различных обстоятельствах, А при coitus'е, родах, горячая или холодная ванна, иногда умеренная! инсоляция, употребление алкоголя — становятся в итоге причиной смерти. . Для наступления смерти достаточно даже изменений в атмосферном давле­нии, погоде, влажности воздуха, что у многих людей с особенной возбудимостью вазомоторов вызывает недомогание. Нередко вредное влия­ние оказывает сильная боль, например при желчных и почечных камнях, испуг и радость, а также другого рода возбуждения, например при официальных выступлениях или торжественных актах, при врачебном исследовании и лечении. Так например смерть может наступить при малых хирургических операциях, в начале общего наркоза, при анестезии кокаином или применении слабого электрического тока с терапевтической целью, при внутренней инъекции, например неосальварсана, что ошибочно может привести к обвинению врача.

Во многих случаях скоропостижной смерти отказывается служить сердце, и смерть следовательно наступает от так называемого паралича сердца в течение минут или даже секунд — вероятно от мерцания желудоч­ков сердца. Этот паралич мы конечно едва ли можем распознать анато­мически, и то только судя по дряблости сердца, левый желудочек кото­рого также переполнен кровью. В действительности мы заключаем о сердечной смерти, судя по болезненным изменениям кровеносной системы и сердечной мышцы, что является самой частой причиной внезапной смерти, как указывают тысячекратные наблюдения Венского судебно-медицинского института. Об этом сообщают между прочим Кей-Аберг (Key-Aberg), Рихтер (M. Richter) и в особенности- Колиско. При этом пороки клапанов сердца играют второстепенную роль, но зато огромное значение имеют сифилис аорты, артериосклероз аорты и ее ветвей, в особенности венечных артерий, и их последствия на сердце, с жировым переро­ждением мышцы, свежими очагами размягчения или рубцами, впоследствии сопровождающимися истончением (или без него) соответствующих участков сердечной стенки (а именно передней стенки левого желудочка вблизи верхушки); также отрыв сосочковой мышцы; далее самопроизвольный разрыв сердца и аорты с последующей тампонадой кровью около сердечной сумки. Миокардит также может внезапно привести к смерти.

Реже, чем принято считать, ведут к действительно внезапной смерти кровоизлияния в мозг от разрыва мелких аневризм мозговых артерий, измененных артериосклерозом. Если кровотечение не особенно велико и не ведет к прорыву в желудочки мозга, особенно в 4-й желудочек, то смерть (если только кровотечение было ее причиной) наступает настолько поздно, что диагноз может быть поставлен при жизни. Напротив, кровоизлияния между оболочками, возникшие от разрыва аневризмы базальной артерии

мозга, встречающиеся иногда и у молодых людей, представляет собой нередкую находку на трупах лиц, умерших внезапно или по крайней мере очень быстро. Симптомы, вызванные давлением на мозг, как головная боль,®головокружение, потеря сознания, рвота, могут быть приняты за признаки отравления. Типичное расположение кровоизлияния «между оболочками на основании мозга, с постепенным уменьшением кровоизлияния по направлению к боковым сторонам мозга, позволяет распознать его происхождение и предохраняет от ошибочного предположения о травмати­ческом кровоизлиянии. Прозектор должен обнажить артерии основания мозга и искать лопнувшую аневризму. Другое расположение имеет крово­излияние в оболочки мозга при сибирской язве, котораяъ.в виде исклю­чения может так быстро привести к смерти, что диагноз заболевания не »может быть поставлен, и причина смерти остается неизвестной. Крово­излияние выражено диффузно на выпуклой части полушарий головного мозга или совершенно окутывает мозг, безразлично, произошла ли инфек­ция через кожу, дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт. Иногда кровоизлияния в мозг встречаются у молодых субъектов при гипоплазии или склерозе мозговых артерий. Бартель (J. Barte 1) указывает на связь между status thymico4ymphaticus и недостаточным развитием артериальной системы и юношеским артериосклерозом.

Вторичные заболевания сердечной мышцы, вызванные инфекцией или интоксикацией, часто также обусловливают внезапную смерть от паралича сердца. Сюда относятся например случаи смерти в стадии высы­пания при экзантематорных заболеваниях и дифтерии, случаи смерти у детей с достаточно распространенной экземой кожи ¹, при лихорадочном бронхите у малых детей и стариков с эмфиземой легких под влиянием обычных возбудителей инфекции; равным образом — смерть при так назы­ваемой ауто-интоксикации из кишечника вследствие катарров различной этиологии или от застоя каловых масс. Эти вредные агенты очень часто ведут к скоропостижной смерти у детей. Причиной наступления смерти следует считать действие токсинов на головной мозг, в котором анатомиче­ски обнаруживают гиперемию и отек.

Грудные младенцы в значительном количестве заболевают острым бронхитом ² или катарром кишок без всяких или по крайней мере нерезких явлений при жизни, незаметных даже при тщательном уходе. Многие из них крепки, хорошо или даже слишком хорошо упитаны, в особенности рахитики. Бронхит может вызвать смерть от задушения или от паралича сердца, мышцу которого находят на трупе жирно-перерожденной. Часто встречаются мелкие субъэндокардиальные кровоизлияния, как при остром малокровии. Бронхит может легко ускользнуть от наблюдения на вскрытии, когда прозектор не обращает должного внимания на содержимое дыхатель­ных путей, не вскрывает бронхов и не выдавливает их содержимого на по­верхности разреза легких. Краснота и заметное набухание слизистой оболочки бронхов могут отсутствовать, так как они исчезают в агонии. Остальные данные вскрытия, как жидкая кровь, полнокровие органов и мелкие кровоизлияния (экхимозы) под серозной оболочкой легких, зобной железы и сердца дают повод к диагностике задушения. Если не доказана естественная причина его, т. е. бронхит, то можно ошибочно истолковать

•% i F е е r, Korr.-Bl. d. Scshweiz. Arzte, 1904, №№ ] и 2, Б e p н г е и м-К a p p е p (В е r n h е i m-K a r r e r, Zschr.f. kinderheilk., 1923, т. 23) находит увеличение сердца и интерстиц. миокардит.

a Finkelstein, Über plotzl. Todesfälle im Kindesalter. Arztl. Sachv. Ztg., 1908, № 18; M, Flam m, Diss. München. ... _

ше как pto^-ibiai u.ч , ю ; и.-^сы^зия. Судя 'по шл'шним оосюм-тельствам, можно дать различное объяснение задушению, если трупик был обнаружен мертвым^в постели матери, или последняя была найдена лежащей на личике ребёнка, что распознается по расположению трупных пятен. Легче выяснить положение дела, когда бронхит вызвал ателектазы в легочной ткани или бронхопневмонические очаги, доказательство которых правда неопытному прозектору может представиться трудным, ..Дети нескольких дней от роду также умирают иногда от острого бронхита, вы­званного поступлением инфекционного материала во время родового акта из влагалища матери в дыхательные пути младенца. Процесс может на­чаться еще до родов. В этом случае у детей, проживших внеутробно около полусуток, можно наблюдать в легочной ткани до некоторой степени уже распространенные воспалительные*явления в легочной ткани. У детей на первых днях жизни можно часто найти мочекислые инфаркты в прямых мочевых канальцах почек, из чего сделать вывод, что у ребенка была лихо­радка и тем самым дана была возможность естественной смерти. Слизь при бронхите можно смешать с содержимым желудка, которое аспирируется при рвотном акте, что может иногда вызвать у младенцев с желудочно-кишечным катарром или без него внезапную смерть от задушения ¹. Легкие в этих случаях сильно раздуты, а бронхи до мельчавших ветвей наполнены желудочным содержимым, что можно распознать микроскопически, благо­даря наличию жировых шариков и крахмальных зерен, а в бронхах боль­шего калибра — кислой реакцией содержимого. В более крупные бронхи содержимое желудка может попасть посмертно; эту возможность надо иметь в виду при диагнозе задушения рвотными массами.

Для доказательства катаррального заболевания желудка и кишечника у внезапно умерших детей более существенное значение имеет ненормальное содержимое желудочно-кишечного тракта, чем изменения слизистых обо­лочек, так как существовавшая гиперемия их могла исчезнуть на трупе и быть затушевана трупными изменениями, особенно в желудке. В тонких кишках слизистая оболочка часто бывает разр ыхлена, в нижнем отделе— соответственно пейеровым бляшкам — покраснегшая, в толстых кишках она обнаруживает красноту на вершинах складок или вокруг фолликулов. Предшествовавший катарр кишок можьо распознать по отсутсти ю фолли­кулов и серой пигментации слизистой.^Нснормальнсе содержимое желудка и кишечника представляет собой большое количество вязкой слизи на слизистой оболочке. В тонких кишках — это жидкие, светложелтого цвета, смешанные со слизью и зелеными хлопьями дурно-пахнущие массы, в толстых кишках — кашицеобразное или жидкое пенистое содержимое, временами зеленого цвета. Если дело идет об аутоинтоксикации из кишеч­ника, например уремии и coma diabeticum, при вскрытии трупа бросается в глаза резкая гиперемия мозга, гораздо сильнее выраженная, чем при задушении. Последующий отек вещества мозга ведет к очень характерной беловатой пятнистости гиперемированных участков, в особенности централь-' ных узлов, мозговой коры и варолиева моста. Мозговое вещество при желудочно-кишечных процессах, как и при застое каловых масс, может издавать ясный запах ацетона. В подобных случаях смерть часто наступает при явлениях тонических судорог (конвульсии). Едва ли существует острая или хроническая болезнь, которая не была бы приведена в качестве при­чины смерти, будучи случайно обнаруженной на вскрытии трупа скоро­постижно умершего. Даже тяжелые лихорадочные заболевания вынуждают

» Schwa r.za eher, Wien. KHn. Woch., 1923, № 3.

^vtfe всякого к постельному содержанию и прекращению работы. Ото уже давно изпестно между прочим в отношении кругозгой пневмонии и тифа. Едва ли возможно перечислить все заболевания, которые при случае могут привести к быстрой и неожиданной смерти. Наряду с особенно часто встре­чающимися, уже упомянутыми заболеваниями можно найти субдуральные пахименингитные кровоизлияния, которые возникают без всякого внеш­него воздействия не только у взрослых, у которых пахименингит^бывает ¹ последствием легочных и сердечных болезней, нефрита, сифилиса, хрони­ческого алкоголизма и т. д., но и у рахитических детей и грудных младен­цев, у которых сохраняются пахименингиткые наслоения после родовых кровоизлияний.-ФЭпухоли мозга (глиомы со свежим кровоизлиянием или без него, солитарные туберкулы, гуммы), вызывающие хроническое давление на мозг, обусловливают также смертельный отек мозга вследствие расстрой­ства кровообращения². Глиома в юности нередко сочетается со status thymico-lymfaticus. За наличие глиомы, совератенно разрушенной крово­излиянием, говорят признаки хронического давления на мозг. Равным образом ведет к смерти хроническая водянка головного мозга, в особенности преждевременное сращение черепных шпов ⁸ у молодых лиц с повыше­нием хронического давления на мозг, что обнаруживается резкими impres-siones digitatae ⁴ и усурами костей. Неоднократно можно было от­нести причину смерти за счет цистицеркг⁶ мозга; присутствие его в 4-м желудочке • могло вызвать закупорку сильвиева водопровода и тем самым обусловить hydrocephalus. Дети и юноши нередко заболевают туберку­лезным или гнойным менингитом носового или ушного происхождения, или же наступают метастазы после бронхита, пневмонии и т. д. Так как смерть наступает уже в начальной стадии менингита ⁷, то явления на трупе не очень резко выражены и легко могут быть просмотрены.

Ежегодно у нас бывают спорадические случаи цереброспинального менингита. Редкие находки можно сделать в мозгу скоропостижно умерших от эмболии или тромбоза мозговых артерий. Гораздо чаще бывают случаи счерти во время эпилептического припадка, наступившего ночью или при каких-либо иных условиях, при которых он остался незамеченным. Диагноз представляет особые затруднения в том случае, когда анамнез не дает указаний на судороги. На трупах умерших в припадке эпилепсии, если они лежали со свесившейся головой или умерли и оставались лежащими на животе, можно обнаружить вздутие и багровую окраску лица с крово­излияниями (экхимозами) в коже и слизистых оболочках, что можно от­нести за счет задушения или повреждений, возникших во время припадка при падении или судорогах, вызывающих предположение в насильственную смерть. Наличие жидкой крови и кровоизлияний в слизистых оболочках верхних дыхательных путей может подкрепить предположение неопытного прозектора о насильственном задушении. Гиперемия и отек мозга допускает диагноз эпилепсии только при склерозе аммониевого рога, что встре-

¹ О. Busse, Münch. med. Woch.,1918, № 32.

⁸ W. W e i m a n n, Plötzl. Hirnbod. bei Psychose. D. Zschr. f. d. ges. ger Med., 1924, т. 3, стр. 566.

s Hoff mann, Das Osterr. Sanitätsw., 1891, год изд. З, № 38.

< H e i n z u. Pa p e, über die biologische Bedeutung d. Impress, digit Ztschr. f. Konstitutionslehre, 1925, т. 11, стр. 327.

t Kratter u. Böhmig, Zieglers Beitr. z. path. Anat., т 21.

6 H e n s e n. D, Arch. f. Klin. Med. 1899, т. 64, стр. 635.

' V. Hoffmann, über die akute meningitis in angeblichen Zusammenhange mit Misshandlungen. Wien, med, Woch., 1888, №№ 6 и 8.

314

чается редко. Вернее к предположению эпилепсии приводит свежее при« •кусывание языка или рубец после такового.

. Аттингер (Atting) обращает внимание на то обстоятельство, что общие судороги могут вызвать смерть of паралича даже анатомически зздро-в>го сердца.

Из находок на шейных органах бывают отеки гортани при воспалении шейной клетчатки (angina Ludovici), при гнойном воспалении миндалин, при нефрите или декомпенсированном пороке сердца, а также без всякой анатомической основы (G. Strassmann, Jaffe и Sternberg, В*. Meyer), закрытие дыхатедьных путей вследствие заглоточного абсцесса при ту­беркулезе шейных позвонков, в особенности дифтерия с нисходящим крупом или без него, с воспалением легких, перерожденцем сердечной мышцы и т. д. Нередко встречается рефлекторный паралич сердца вследствие закрытия входа в гортань большим куском пищи, что сопровождается гортанным шоком, как и сдавление дыхательного горла зобом, с размягчением хря­щевых колец. В связи с зобом стоят анатомические и функциональные изменения сердца, зобное сердце, иногда ведущие к скоропостижной смерти. У детей попадание инородных тел в дыхательные пути может обу­словить внезапную, конечно насильственную смерть.

Шварцахер (Schwarzacher i) сообщает о внезапной смерти от задушения вслед­ствие закрытия входа в гортань лежавшей под ним в течение многих лет эпителиочой корня языка. Подобным образом может обусловить внезапную смерть киста на ножке, дермоид у входа в гортань.

*'"• Подобно пневмонии, иногда целыми днями переносятся без особых субъективных расстройств плеврит' и перикардит, которые также могут служить причиной неожиданной смерти. При эмфиземе легких с хрони­ческим бронхитом и гипертрофией сердца обострение бронхита может причинить скоропостижную смерть, которую следует отнести за счет пара­лича сердца с гипертрофией правого желудочка. Такие же условия даны при обширных сращениях легких и затруднении легочной деятельности вследствие искривлений позвоночника, в котором принимает участие и сердце. Туберкулез легких приводит к смерти благодаря обильному крово­течению из каверны с аспирацией крови или вследствие образования пнев­моторакса. Распад лимфатических желез у hilus pulmonum, сращенных с бронхом или с ветвью легочной артерии, образует сообщение между ними со смертельным кровохарканьем. Омертвение творожисто перерожденной лимфатической железы с прорывом в бронх и закрытием его представляет собой нередкую находку в случаях скоропостижной смерти-детей. $

К скоплению крови в околосердечной сумке, быстро ведущему к смерти, дают повод самопроизвольные разрывы сердца, встречающиеся почти исключительно в стенке левого желудочка при миомаляции или омозо-лелости после нее; сюда же относятся самопроизвольные разрывы начальной части аорты, обусловленные заболеваниями стенки (lues, артериоскле­роз, атрофия), иногда при сморщенной почке. Разрывы аорты происходят также при сужении isthmus. У детей они обычно редки. Если они рас­положены на дуге или в грудной части, то ведут к левостороннему гемато-раксу. Если аневризма помещается в легком, то может произойти крово­излияние в ткань легкого. Об артериосклерозе как наиболее частой причине скоропостижной смерти было уже упомянуто. У более молодых

¹ Frankf. Ztschr. f. Path., т. 26, M e и e p (0. Meyer) Mönch, m, Woch. 1919, № 10, наблюдал внезапную смерть от отека гортани после противотифозной при­вивки и после лечения электричеством.

• ' 815

суоьектов он'чаще всего сифилитического происхождения и легко поддается распознаванию по своему виду и расположению. Вовлечение в страдание венечных артерий при артериосклерозе обусловливается закрытием или сужением их устей или заболеванием самой стенки. Гуммы в сердечной мышце как причина внезапной смерти встречались нами почти ежегодно. Их местоположение может вызвать расстройство атриовентрикулярной системы ¹. В первые недели жизни причиной смерти могут служить вро­жденные пороки сердца; у более взрослых, в особенность у рахитиче­ских, детей к этому ведет расширение обоих желудочков увеличенного шарообразной формы сердца, мозолистое утолщение эндокарда и внутрен­ней поверхности сердечной мышцы левого желудочка. Эти данные известны в Венском судебно-медицинском институте со времени Гофмана под именем идиопатического расширения сердца ². Свежий эндокардит редко встре­чается как причина смерти, скорее всего, когда он ведет к эмболии. Чаще встречаются тромбоз и эмболия легочной артерии, иногда воздушная эмбо­лия сердца при родах, в особенности при предлежании детского места или при оперативном отделении плаценты. Сильное ожирение мышцы сердца — жирное сердце — редко бывает причиной скоропостижной смерти.

Довольно редко причиной внезапной смерти являются обильные кровотечения из пищевода, из расширенных вен при циррозе печени, или из желудка и кишечника, между прочим, при распаде раковой опухоли. Круглая язва желудка может обусловить смертельное кровотечение от разъ­едания большой сосудистой ветви, между прочим даже селезеночной арте­рии, на которой по нашим наблюдениям встречаются случайные аневризмы⁸. Бывают случаи повреждения аорты торчащим в пищеводе остроконечным или острым предмегом, например рыбьей костью или искусственной челюст­ной пластинкой.

Кровотечения в свободную брюшную полость чаще всего встречаются при разрыве внематочной беременности, реже из лопнувшего варикозного узла при миоме матки или из богатой сосудами метастатической опухоли печени. Быстро ведущие к смерти кровотечения из половых органов можно наблюдать при беременности или в начале родов при предлежании детского места, в послеродовом периоде — при атонии матки, задержке плаценты или части ее. Атония матки может быть частичным явлением эклампсии, которая''проявляется кроме отека мозга и изменений почек в кровотече­ниях и мелких некрозах печени. Наличие эклампсии может объяснить появление смертельных маточных кровотечений и исключить подозрение в небрежности, допущенной врачом или акушеркой.

К довольно частым причинам внезапной смерти, наступающей при явлениях кажущегося отравлениЯ( принадлежат острые и подострые нефриты, как указывает и опыт войны. Смерть наступает в припадке уремии; подобно хроническому нефриту с гипертрофией сердца, это дает между прочим повод к кровоизлиянию в мозг, параличу сердца и самопро­извольному разрыву аорты. Уремический припадок распознается по гипе­ремии и отеку мозга, красноте и набухлости слизистой оболочки желудка, обусловленной выделением токсических продуктов, а также по отечному набуханию слизистой толстых кишок.

¹ О связи между изменениями атриовентрикулярной системы и внезапной смерти см. Mönckeberg, Ergebnisse d. allg. Path. u. pathol Anat, 1920, 14 год изд., часть 1. и 1921, год изд. 9, II часть, стр. 328, как и О. H über t, Munch. med.Woch. 1920, стр. 517,

⁸ См. M. R i с h t e r, Oerichtsärztl. Diagnostik u. K o l i s k o, Dittrichs Handb-т. 2, стр. 1129.

» Lund wall u. Code l, Arch. t. üyn. №3, т. 118, стр. 177.

Сепсис, лейкемия с обширными кроной влияниями в различных орга­нах, диабетическая кома при болезненных изменениях поджелудочной железы с сильным запахом ацетона от органов, в особенности от мозга, геморрагический панкреатит, с некрозом жировой ткани или без него, кровоизлияния в мозговой слой надпочечников, например у детей при i еморрагическом диатезе, встречаются, хотя редко, как причина смерти.

Циммерман (R. Zimmermann), нашел у женщин, умерших вскоре после* i есарева сечения, исчезновение mosiopoio слоя надпочечников. Штейгер (Steiger) бращает внимание на недостаточность адреналовой системы, как на причину вне-апной смерти.

Очень часто к быстрой смерти ведет перитонит в начальной стадии, обу-j овливающий паралич кишечника после прободения язвы желудка или i ишок, при аппендиците, г осп ал отельных заболеваниях внутренних жен­ских половых органой, инвагинации кишок, что редко обнаруживается при жизни, чаще же при ущемлеьии кишок в грыжевом отверстии или от перетягивания спайкой з?ворота и т. д. При поступлении большого количества желудоч! ого содержимого из перфорированного желудка в полость брюшины смерть может последосать в течение нескольких мгно­вений вследствие п^ритонеального шока.

В большинстве случаев данные вскрытия легко объясняют причину внезапной смерти. Однако многие случаи с трудом поддаются объяснению, так как причина смерти скрыта, когда анатомические данные вскрытия незначительны и слабо выражены, и может быть обнаружена только опыт­ным в этих делах врачей. Она может быть найдена например в крово­излиянии в эпителиальные тельца, или в изменениях гипофиса. Но и опыт­ному исследователю часто о''них т г лько данных вскрытия недостаточно для определения причины смерти, необходимо еще бактериологическое ипи химическое исследовари" частей трупа. Это касается случаев смерти от острой паратифозной инфекции или дизентерии, часто встречавшихся | в годы войны: однако причина не всегда была ясна без бактериологи­ческого исследования. Некрогизирующий процесс на слизистой толстых кишок может быть обусловлен инфекцией (дизентерия) или отравлением ртутью. Если распространение процесса в кишечнике даже дает точки опо­ры для диагностики истинной природы болезни, то однако необходимо одновременно установить этиологический момент.

; Наконец в очень ограниченном количестве случаев даже опытный

прозектор обнаруживает лишь ненормал>-ную конституцию, а не анатомическую причину, которая могла бы объяснить, почему в данный момент произошел паралич сердца и дыхания. Одна из названных слу­чайных причин, между прочим незначительное внешнее насилие, удар, в особенности же психическое возбуждение, могут стать смертельными. Особенное судебно-медицинское значение таких случаев очевидно. Не подлежит сомнению, что в случаях быстрой смерти от незначительных заболеваний и изменений органов, быть может под влиянием биохимиче­ских факторов, особенное значение имеет предрасположение индиви­дуума. Оно Может проявиться у многих членов семьи и дать повод к не­скольким случаям внезапной смерти в одной семье: дело идет здесь пови-димому всегда о молодых субъектах, в особенности Маленьких детях.

^f Трое внезапно умерш.'х в течение нескольких дней членов одной семьи были вскрыты в Венском судебно-медицинском института. Гедингер (Hodinger) сообщает, чго о таких случаях бьпа речь в одном процегсе в 1916 году, в котором женщина обви-нгтасьв многократном у б: йстве детей. Трое ее со<ч тонных четей и пягь племянни­ке а вне-запно скончались в течение года при явлениях цианоза.

317

В то время как у малых детей часто находят в качестве предрасполагающего мгмента рахитические изменения, у детей старше 6 лет (Kolicko) и у взрослых встре­чается почти исключительно конституциональная аномалия, обозначаемая зобно-лим-фатической (Status thimico-limphaticus) или гипопластической (Bartel) конституцией и комбинации их. Здесь играют большую роль связанные с этой аномалией гипопла­зия артериальной и хромсффшшвой системы (Wiesel) и расстройства во взаимодействии желез внутренней секреции, а у детей такхе изменения миокарда. Клинически оз-наченнная конституциональная аномалия выявляется в гипертонии и чрезмерной чув­ствительности тормозящих нервов сердца (чагтоония), что делает понятным внезап­ную остановку сердца (Eppinger и Hess). Необоснованно предположение о mors thy-niica новорожденнных и грудных младенцев на основании большого размера зобной железы, так как величина ее и вес подвержены большим колебаниям. Благодаря опыту войны, мы сделались более осторожными с диагнозом зобно-лимфатического состояния, видя почти регулярно у молодых лиц, подвергшихся несчастному случаю, увеличенный лимфатический аппарат и зобную железу, это отметили и многие другие авторы Bi'sf и Groll, Jaffe.Ascoff Hart и др.). Со времени наших наблюдений мы раз­деляем мнение Торстен (Terstore) Гельмана (Hellman), Бауера (Jul Baeur), Левенталя (Zßw:ntrnle), что значение зобнолифматического состояния переоценивается. Значение он имеет главным образом тогда, когда оно присоединяется к аномалиям гипопла» сгкч-ского характера, например к гипоплазии сосудистой системы.