Повреждения по месту их положения.

Нам остается еще кратко рассмотреть повреждения в зависимости от их локализации, так как при этом мы будем иметь случай затронуть некоторые, важные для судебного врача, пункты, к рассмотрению кото­рых до сих пор не было повода.

А. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Из всех травматических повреждений повреждения головы наиболее часто являются предметом судебно-медицинского исследования ». При­чина этого заключается в выдающемся положении головы, а также в том обстоятельстве, что последняя в виду общеизвестной важности для жизни своих органов часто является целью насильственных действий.

При судебно-медицинской, как и при хирургической, прежде всего следует иметь в виду, что важность повреждения зависит от степени уча-

_г * Vierteljahres, f. ger. Med., 1921, т. 62, стр. 84.

• Arch. f. Kriminol., т. 74, кн. 2.

* Так, по данным Московской судебно-медицинской амбулатории, в апреле 1928 г. среди 2 073 повреждений бьио 1019 повреждений головы, 277—туловища, 542—верхних и 235 — нижних конечностей. Ред.

атз

головного мозга, ибо с этим обстоятельством связаны не только тезе* ние и исход повреждения черепа, но и явления, наступающие непосред­ственно после нанесения повреждения. Эти первые явления приобретают для суда особенное значение в тех случаях, когда возникает вопрос о том, в состоянии ли был потерпевший двигаться, ходить, совершать известные действия или он должен был упасть, потерять сознание или умереть.

_> Если при повреждении головы мозг вовлекается в страдание^ то свойство и степень непосредственно происходящих от этого явлений обу­словливаются следующими моментами: местом локального повреждения и вызываемыми повреждением определенных частей мозга, явлениями выпадения или раздражения, далее происходящими иногда сотрясениями мозга и наконец давлением на мозг крови, выступившей из разорванных сосудов. Для развития начальных симптомов при повреждении черепа нарушение целости всего мозга имеет большее значение, чем местное огра­ниченное повреждение мозгового вещества, если только последнее не за­трагивает обширных участков мозговой коры или волокон coronae radiatae, важных центров или двигательных путей (варолиев мост, продолговатый мозг, внутренняя капсула, мозговые ножки и т. д.). Этим объясняется напридтер то, что при ранении в голову ножом, непосредственно после повреждения обнаруживаются иногда лишь незначительные явления, даже если отломавшийся клинок застревает в мозгу; аналогично этому некоторые индивидуумы, получив удар в голову, падают без сознания, но сравнительно скоро вновь приходят в себя, причем у них либо совер­шенно не появляются признаки расстройства функций мозга, либо по­следние обнаруживаются гораздо позже. Последнее наблюдается иногда даже при значительных, особенно связанных с переломами черепа повре­ждениях, причем пострадавшие могут еще совершать сложные действия, драться и т. д. Эго объясняется тем, что первоначальные симпто­мы сотрясения мозга вскоре исчезают, а внутричерепное кровотечение лиоо Botfce не наступает, либо развивается лишь постепенно; типич­ная форма этого наблюдается при разрыве ветви arteria meningea media.

Доказательством того, как переносятся ограниченные повреждения мозга, может служить душевнозольной, о котором сообщает Карпентер (Carpenter); он пы­тался лишить себя жизни следующими способами; 1) воткнул себе над правым ухом толстую проволоку через череп в мозг на глубину 12 см; 2) вбил себе в темя гвоздь; то и другоэ без дурных последствий; 3) через первое отверстие он опять воткнул проволоку до противоположной стороны черепа, после чего наступил паралич левой половины, исчезпувлин через две недели. Наконец по истечении нескольких месяцев он отравился морфием. При вскрыши в средней доле правого полушария была обнаружена горизон­тально лежащая проволока, длиною в 5 см, и рядом с нею игла с ниткой; в передней доле — вертикально стоящий кусок проволоки в 6 см и рядом длинный гвоздь без головки.

Даже после огнестрельных ранений мозга способность к выполне­нию действий не всегда исчезает сразу.

Пример подобного рода приводит Штерба (Sterba): молодой человек, про-стретавший себе правый висок, отнес револьвер на свое место и лег; после этого он еще создавал все происходившее вокруг него, хотя и не мог больше ни двигаться, ни гово­рить. Пуля осталась в левой части мозга, и с течением времени опустилась, не вызывая осоэых явлений.

Клиническая картина сотрясения мозга характеризуется следующими явлениями: мгновенной потерей сознания, замедлением пульса, неправильностью, а иногда даже остановкой дыхания, вялой реакцией зрачков или полным отсутствием ее, исчезновением других рефлексов и бледностью кожи. В большинстве случаев тотчас после инсульта по« является рвота. Судороги наблюдаются редко. Бессознательное состояние

может продолжаться несколько минут, по иногда и несколько дней. Даль» нейшим важным симптомом является остающаяся амнезия (Bouiiard dussenbauer). Дефекты памяти, несмотря на нормальное в других отно­шениях душевное состояние, могут простираться на несколько предыду­щих дней. Они бывают либо стойкими, либо скоропреходящими. В послед­нем случае воспоминание о событиях, непосредсп енно предшествовавших несчастному случаю, возвращается позже всего (V. Bergmann).

Мы не можем здесь останавливаться на сущности сотрясения мозга и на основных опытах Коха (Koch) и Филене (Filehne).

Исследования Шмауса (Schmaus), Викелеса (Bikelcs) и Бюдингера (Büdinger) показали, что последствием непосредственного изменения нервною веще-cina при сотрясениях мозга, сопровождающихся параличом мочговой коры и раздраже­нием центра дыхания и va?us'a, является дегенерация нервных подокон и ганглиоз-ных клеток. Новейшие методы исследования, в особенности методы Гольджи (Golgi) и Нисля, позволяют устанавлирать подобные тонкие изменения. В настоя­щее время эти симптомы рассматриваются так же, как результат замедления тока крови с диапедетическими кровотечениями или как следствие це^люлярного поврежде­ния ядра (Ingvar). Быстрое исчезновение всех симптомов сотрясения козга, мимолет­ность их появления (Bergmann) заставляют предполагать только преходящее, анатомическое расстройство в центральной нервною вещества. Однако анатомиче­скими находками вполне объясняются различные расстройства, например в сфере пси­хики, часто остающиеся после, исчезновения симптомов сотрясения мозга (Bergmann). Если сотрясение мозга продолжается один шш несколько дней, то о нем можно заклю­чить на основании воспалительных изменений в легких, начальные стадии которых уже через несколько часов могут быть распознаны при помощи микроскопического исследования (ü. Strassmann).

Смерть наступает иногда вследствие сотрясения мозга самого по себе, следовательно при отсутствии особых анатомических поражений, причем вскрытие не обнаруживает макроскопических изменений. Но часто сотрясение мозга бывает связано с повреждениями мозговой коры в форме мелких капиллярных корковых кровотечений (ушибы коры) или с интерменингеальными кровоизлияниями. Согласно Дюре (Duret) стенка и окружающие ткани четвертого мозгового и сел удочка часто бы­вают местом травматических геморрагии, ибо при внезапных сотрясе­ниях головы жидкость, находящаяся в желудочках, перемещается преимущественно по направлению к этим частям. Однако нам лишь очень редко приходилось наблюдать незначительные кровотечения под эпен­диму желудочков.

Некоторые из множественных мельчайших кровоизлияний в мозговое вешество рассматриваются Риккером (Ricker) как кровотечения per diapedesim.

Мейкснер считает, что при травмах черепа сотрясение мозга не является причиной смерти; по его мнению смерть обусловливается в этих случаях грубыми по­вреждениями мозга, ушибами и внутричерепными кровоизлияниями, которые ведут к сдавлению мозга.

Наиболее частым местом у'шиба мозга, который происходит иногда без повреждения черепа, являются вершины и нижние поверхности лобных долей, вершины, нижние и верхние поверхности гисочных долей, а'также задние отделы затылочных долей. Локализация ушиба часто со­ответствует базальным impre'ssiones digitatae, где количество цереброспи­нальной жидкости невелико (Kolisko). Ушиб мозга имеет вид синих или фиолетовых обычно расположенных группами участков, на месте кото­рых корковое вещество бывает размягчено и пронизано многочисленными крупными и мелкими точечными кровоизлияниями. Подобные участки после рассасывании распада разрушенного коркового вещества и превра­щения выступившей крови в пигмент, переходят в коричневато-красные углубления, известные под названием «plaques jaunes» (темные пятна).

Contusio cerebri в месте приложения силы наолюдается редко, чаще оно происходит на противоположной стороне. Иногда в мозговом веще-стве под ним бывает расположен маленький щелевидный очаг кровоиз­лияния (рис. 134). В качестве вторичных кровоизлияний следует рассма­тривать травматические, а также обнаруживающиеся при более обширных самопроизвольных кровотечениях щелевидиые точечные кровоизлияния в варолиев мост, которые возникают при обусловленном кровотечением набухании мозгового ствола (Schwarzacher).

t В головном мозгу обнаруживаются также иногда травматические кровоизлияния различной величины; они наблюдаются у пожилых людей после удара тупым орудием с широкой поверхностью, даже при отсут-

ствии перелома черепа. Для диференциро- вания их от самопроизвольных кровоизлия- X (*ий в мозг имеют значение типичная лока-

лизация (наружная и внутренняя капсула, чечевичное ядро) и обнаружение милиарных аневризм в очаге кровоизлияния. В некото­ рых случаях чрезвычайно трудно бывает ге- шить, имело ли место самопроизвольное или травматическое кровоизлияние, тем бо- тее, что оба они происходят иногда одно­ временно. Так например при падении вслед­ ствие apoplexia cerebri могут иметь место тя­ желые повреждения черепа с ушибом моз­ говой коры или мозга. | Большой интерес представляет наблю-

v дение Боллингера (Bellinger ^l) относи-

Рис. 134. Кровотечения в моз- ^тельно некротических размягчений после говое вещество вследствие мельчайших кровоизлияний в области aquae- ушиба duetus Sylvü и дна четвертого желудочка, обусловленных травмой черепа без потери

сознания; эти размягчения через 12—52 дня приводили к апоплексии. Ушибы мозговой коры служат иногда почвой для последовательных кровоизлияний.

Случаи подобного рода приводит Брандес (Brandess): позднее кровоизлия­ние из старого ушиба коры на основании лобной доли произошло через десять лет после получения травмы и было обусловлено травматической аневризмой.

Сотрясение мозга и внезапная потеря сознания вызываются преиму­щественно ударами тяжелым тупым или тупогранным орудием.

Повторные, быстро следующие друг за другом удары молотком в голову, аналогично тому, как это наблюдалось в опытах Кох — Филе-не, также могут обусловливать симптомы сотрясения мозга. Нам прихо­дилось наблюдать множество подобных случаев.

Так как драки, при которых наносятся повреждения головы, часто происходят в состоянии алкогольного возбуждения, то нелишним будет указать на сходство симптомов тяжелого опьянени-я и сотрясения мозга, заставляющее иногда смешивать оба эти состояния (в тех слу­чаях, когда опьяневший падает от легкого удара и потом не в состоя­нии бывает подняться). Рвота, обусловленная обилием выпитого алкоголя, рассматривается как доказательство commotio cerebri, которое вообще

i fiber traumatische Spätapoplexie, Festschrift zu Vlrchows 70. Oeburstag, 1891, т. 2.

слишком часто диагностируется в практике несчастных случаев. Обмо« рок, вызванный испугом, и последующее появление рвоты, не­редко продолжающейся несколько дней, неправильно истолковываются в подобном смысле.

Главные симптомы давления на мозг состоят из с т а д и и раздражения, характеризующейся головной болью, гиперемией лица, сужением зрачков, застойными сосками, рвотой, двигательным бес­покойством, бессвязной речью, повышением кровяного давления и заме­длением пульса, и из стадии паралича, сопровождающейся поте­рей сознания, сопорозным состоянием, комой, хрипящим и затрудненным дыханием, частым, малым и легко сжимаемым пульсом, непроизвольным отхождением кала и мочи, остановкой дыхания * и нередко несколько позже наступающей остановкой сердца. Эти симптомы отличаются от_симп­томов сотрясения мозга тем, что при последнем стадия раздражения бывает короче и затрагивает обычно только глубокие центры, в то время как раздражение коры большей частью вовсе не имеет места. При давлении на мозг дело идет не о непосредственном и немедленно достигающем наи­большей интенсивности травматическом повреждении, а о косвенно:.!, а потому нередко лишь вторично и постепенно развивающемся поражении, которое при отсутствии оперативного вмешательства носит обычно про­должительный характер.

В основе этого косвенного влияния лежит замедление кровообращения в мозгу. Всякое ограничение пространства в черепной полости, независимо от того, вызывается ли оно внедрением костного обломка, кровоизлиянием в мозг или его оболочки, уве­личением количества жидкости в мозговых желудоч­ках или в самом веществе мозга, должно затруднять свободный ток свежей крови в мозгу. Почти однов­ременно с замедлением кровообращения нарушаются функции нервных центров, а с прекращением его— они окончательно угасают.

Ясно, что при повреждениях черепа, ведущих к сотрясению мозга или к давле­нию на мозг, может иметь место сочетание описанных симптомов с явлениями выпаде­ния (так называемыми очаговыми симпто­мами), зависящими от места, на которое было направлено насилие или в котором последо­вало пространственное уменьшение череп­ной полости.

зкс-

Рис. 135. Эпидуралыш травазат.

Давление на мозг гайхпе повреждений черепа наблюдается при внедрении в череп­ную полость инородных тел и При повреж­дениях интракраниальных сосудов как след­ствие давления, производимого излившейся

кровью; оно обнаруживается либо немедленно, либо после «свободного промежутка», который может длиться часами, а в редких случаях — даже днями. При вторичных воспалительных процессах в мозговых оболочках или в мозгу, развивающихся в результате повреждения, также играют роль расстройство кровообращения и давление на мозг.

1 По Ш ю к у (S с h u.с k, Der Hirndruck. Ergebn. d. Chir. u. Orthop., 1924, т. 17, стр. 398) продолговатый мозг является самым чувствительным из всех часгей мозга. Согласно его мнению потеря сознания обусловливается повреждением мозгового ствола, а не мозговой коры.

У11

Что касается связанного с повреждением головы кровотечений в по« Лость черепа, resp. на поверхность мозга, то оно вызывает симптомы давле­ния на мозг тем быстрее и интенсивнее, чем больше количество излиьшейся крови и чем скорее образовался эк-страватат. Крогоизлияние может проис­ходить эпидурально, субдурально или интерменкнгеально (в подпауткн-ное пространство). Из более крупных артерий, относительно часто под­вергающихся нарушению целости при тяжелых повреждениях голоьы, следует назвать art. meningea media с ее разветвлениями, повреждения которой медленно (особенно при сильном прикреплении dura mattr к ко­стям) ведут к значительным эпидуральным экстравазатам, расположен­ным между dura mater и боковой стенкой черепа (рис. 135) и корытообразно уплощающим соответствующее полушарие большого мозга; при этом на­блюдаются симптомы давления на мозг, которые развиваются быстро лишь в том случае, если разрывается крупная артериальная ветвь. Если пере­лом происходит на основании средней черепной ямки, то иногда наблю­дается разрыв самого ствола артерии. Эпндуральные экстравазаты едва ли происходят когда-нибудь из синуса dura mater *. Источником интер-менингеального кровотечения могут быть также ушибы мозга, ведущие к разрывам мягкой мозговой оболочки. Иногда это кровотечение наступает лишь вторично вследствие размягчения. Повреждения carotis interna ce-rebralis встречаются чрезвычайно редко.

Так называемый exophthaImus pulsans (Sattler), вызываемый образованием сооб­щения между carotis ccrebiali и sinus cavernosus, более чем в 50% случаев бывает обу­словлен травматическим поиреждением a. carotis.

При повреждении тупым насилием ветви art. meningea media, про­ходящей в черепных костях, обычно имеет место также перелом костей. В виде исключения разрыв артерии может произойти при отсутствии пере­лома черепа или в месте, удаленном от перелома. Подобные случаи объ­ясняются большой эластичностью черепа, благодаря которой дефигурация кости, обусловленная насилием, выравнивается без нарушения его целости, тогда как артерия разрывается. Крё'нлейн (Krönlein) различает в зависимости от локализации гематомы, resp. разорвавшейся ветви арте­рии, лобновисочную, височнотеменную и затылочнотеменную гематому. Если одновременно разорвана dura mater, то кровоизлияние распростра­няется и на внутреннюю поверхность ее, а если имеется зияющая трещина костей, то — подкожные покровы головы (бинокулярная гематома). Ушибы мозга и даже явления сотрясения могут при эпидуральных экстравазатах совершенно отсутствовать, хотя большей частью, по вполне понятным причинам, они имеются налицо.

Весьма важное судебно-медицинское значение имеет при этих гема­томах так называемый «свободный промежуток», продолжающийся от не­скольких часов до одного дня, а в редких случаях—.и несколько дней. Во время этого промежутка потерпевший сохраняет способность совер­шать самые сложные действия. Если травма повела к сотрясению мозга, то к нему снова возвращается сознание. Если начальное сотрясение мозга отсутствует, то потерпевший на первых порах едва замечает повреждение. Он может продолжать свою работу и свой путь и получить иногда новые повреждения, которым ошибочно приписывают развивающиеся позже

^ » В виде исключения кровоизлияние, расположенное под pericranium, может быть связано с венозным мозговым синусом (M. Lithauer, Berl. klin. Wochenschr ., 1904 № 22). Подобные экстравазаты бывают расположены вблизи лобной части черепа и бла« годаря сообщению с венозным током крови не рассасываются.

Тйжелые явления и смертельный исход. Иногда йаступает состояние воз­буждения, подобное опьянению, беспокойное поведение пострадавшего; иногда же все эти явления отсутствуют, и дело ограничивается лишь голов­ной болью. Только по истечении нескольких часов более или менее быстро развиваются симптомы давления на мозг и явления выпадения Ч

«Свободный промежуток» объясняется анатомическими отношениями между твердой оболочкой мозга и внутренней поверхностью костей черепа. Различная проч­ность скрепления их друг с другом влияет на скорость, с которой dura пот давлением изливающейся крови (80— 100мм ртутного столба по Бергману) отделяется от внут­ренней поверхности черепа. Чем прочнее скрепление, тем медленнее отделяется обо­лочка и тем позже наступает значительное уменьшение емкости черепа. У детей эпи-дуральная гематома встречается редко.

Следует заметить, что «свободный промежуток» 'неоднократно наблюдался и при жировой эмболии мозга. Однако в этих случаях он продолжался обычно гораздо дольше.

Наибольшее количество повреждений толсеы, подвергающихся су­дебно-медицинскому исследованию, причиняется тупыми или тупогран-ныш орудиями. Наименьшей степени действия их соответствуют крово­подтеки в коже голосы, которые располагаются обычно в рыхлой клет­чатке под galea, между нею и надкостницей,; или под этой последней. Для образования таких кровоподтеков достаточно бывает незначительного насилия, ибо кожа головы богата кровыо-'и расположена на твердой под­стилке. Это особенно заметно на детях, которые »при падении получают кровяные желваки.

Весьма частым последствием тупого^ насилия являются раны на коже головы с повреждением черепной коробйш или при отгсутствии его. Если орудие имеет небольшую ударяющую« поверхность, не превышающую по исследованиям Пальтауфа 14 — Ь'б см², то оно наносит иногда повреждения, имеющие форму дырки,, так называемые дырчатые переломы.

¹ Приведем случай из суд.-мед. практики Лейбовича;

Гр. Ш-н, 52 лет, 26 октября был избит в пьяной'драке (его били по голове кула­ками и палкой) и оставлен лежащим. 27 окт. он самостоятельно возвратился домой в соседнюю деревню; левый глаз его был подбит; голодная боль, подергивание правым плечом. 28 окт. он ушел на пристань сдавать груз. Hoi окончании работы он пошел в ка­раулку, где вместе с другими пил самогон. Вечером того же дня ходил за полкилометра с другими рабочими за самогоном, по дороге два рага падал в ров, но выбирался само­стоятельно. По возвращении в караулку лег на постель, всю ночь чувствовал себя плохо; были позывы на рвоту. 29 отказывался от еды, в ночь с 29 на 30 во дворе упал и не мог встать. С 30 не приходил больше в сознание, 31 окт,, скончался, 6 ноября на вскрытии обнаружены: кровоподтеки в области малой височной и обеих* теменных костей, крово­подтеки в окружности левого глаза; трещина левой височной кости, идущая от левой теменной кости к большому; кры п)у основной в 1 см, длины. На обоих полушариях мозга сгустки кровК| в значительном количестве. В же­лудке пищевая смесь с запахом самогона. Эксперт на суде<5ном заседании дал заклю­чение, что Ш-ну нанесено несколько ударов по голове, вызвавших трещину черепа, и что Ш-н мог прожить после побоев не более 5 — 6 часов.

"* Ввиду резких противоречий между данньшш следствия, указывавшими на на­несение повреждений за 5 дней до смерти, и экспертизой,, давшей повод заподозрить кого-либо в нанесении повреждений перед смертью, была'запрошена губ. экспертиза, а затем экспертиза НКЗ, которыми дано вполне единодушное заключение, что повре­ждение было нанесено именно 26 окт., но кровотечение было незначительным, быть может даже остановилось. Однако последующее поведению Ш-на (движения, работа, попойка, падение в ров и пр.) способствовало постепенному увеличению кровотеченн« в череп с последующими явлениями паралича и смертью. Телесные повреждения, н-, несенные гр-ну Ш-ну, следует признать тяжкими и у с л о в ff о смертельна , • (ибо смерть обусловлена не только нанесенными повреждениями, но и другими обет-тельствами). Ред.

Согласно Г. и К. Марксу (Mark) вероятность возникновения дырчатого пбсе- лома возрастает пропорционально величине действующей на череп массы ее Becv и гкп рости и уменьшается с величиной ударяющей поверхности. ' ^У

По форме дырчатого перелома, чаще всего наносимого молотком удается иногда распознать особенное™ орудия. Так например в венской коллекции имеется череп, на котором из наружной пластинки левой темен-нгы кости выбит и конусообразно вдавлен совершенно круглый кусок шириною в 3 см, тогда как от стекловидной пластинки оказался отбитым почти вдвое больший растрескавшийся кусок также круглой формы Раня-щим орудием был в этом случае так называемый кастет.

Рис, Мо. Дырчатые перелом

теменной кости, произведенный

кру!ло., ударяющей m верхно-

стью сапожною молотка.

Гис 137 Неполные дырчатые п^рел >мы в лобнол кости, про­изведенные ударом обойною мологка

Подобное же повреждение наносит круглая головка сапожного мо­лотка, если она ударяет в череп всей своей поверхностью. Такой случай представлен на рис. 136. Если же, как это нередко бывает, удар наносится только частью поверхности орудия, то происходит неполный дырчатый перелом, изображенный на рис. 137 и 138.

л.

Рис. 138. Внутренняя сторона рис. 137.

Рис. 139. ОСойный молоток.

На этих рисунках мы видим череп, в нескольких местах поврежден­ный обойным молотком (рис. 139). Если край головки молотка глубоко внедряется в кость, то может получиться дырчатый перелом, который Гофман называет террасовидным, так как вдавленный кусок кости обнаруживает параллельные дугообразны» трещины, обращенные вогну­тостью к тому месту, куда проник край молотка и которое представ­ляется наиболее вдавленным. Этими особенностями повреждения можно воспользоваться для определения положения преступника по отношению

К потерпевшему. Самое глубокое место террасы свидетельствует о место­нахождении преступника (Н. и К. Marx). Круглые и четырехугольные дырчатые переломы могу г быть нанесены и другими орудиями. Однажды мы видели дырчатый перелом от удара углом кирпича.

Как показали опыты Пальтауфа, степень отчетливости отпечатка формы ударяющей поверхности орудия на дырчатом переломе кроме указанных моментов зависит также от остроты углов и краев и от тол­щины кости, особенно же от толщины покрывающих череп тканей (покровы черепа, волосы, головной убор); чем они толще, тем больше препятствуют отчетливости отпечатка формы орудия.

К дырчатым переломам примыкают разрушения более обширных частей черепа (рис. 140 и 141) или всего черепа, происходящие от сильных ударов 'широкой поверхностью. Подобные переломы сравнительно часто встречаются в теменной и височной областях, например после падения, уащба или удара в эту область.

Рис. 140. Разрушение чере- Рис 141. Переломы че-

па у попавшего иод авто- репа после падения,

мобиль

Наибольшие разрушения черепа наблюдаются при падениях с большой высоты, попадании под экипажи, особенно вагоны, при ударах большим топором и тому подоб­ных значительных насилиях. Такие переломы весьма часто бывают осложненными, причем обломки прободают также черепные покровы или кожа черепа во многих местах лопается. Последнее наблюдается также после ударов толстой палкой, тяжелым кам­нем и т. д. Тонкий или хрупкий, например старческий череп, от одного такого удара может разлететься на множество кусков. Так например Гофман насчитал 21 обло­мок у субъекта, получившего только один удар по голове толстой тяжелой палкой; у другого мужчины, упавшего в пьяном виде на выступавшие камни, planum tempo­rale оказалась раздробленной на 12 больших и множество мелких кусков. В обоих слу­чаях череп был тонкий и склерозированный. Бухнер (Büchner) видел череп, раз-оитый ударом кола на 25 обломков, а в одном случае Буяльского очень тонкий череп ударом лошадиной подковы был раздроблен на 96 кусков. Бергман представил рисунок черепа 13-летней девочки, разбитый на множество кусков свалившимся си па голову камнем. Мессерер сообщает о высокой степени раздробления черепа у одного етарика, пытавшеюся сначала перерезать себе артерию, а затем бросившегося на мостовую с высоты всего 3 метров.

J. ,:>угая форма повреждений черепа происходит от растрескивания его вследствие внезапного сдавления. Таким путем образуется боль­шинство трещин. Интересные опыты Германа (N. Hermann), Шрантца (Schrantz) и особенно Мессерера показали, что при внезапном сдав-лении череп растрескивается подобно раскалываемому ореху; трещина происходит не в месте приложения силы, а в отдаленной от нее обла­сти, там, где имеются наибольшее напряжение и кривизна; отсюда она

распространяется в форме¹ меридиана к точке приложения силы и в про­тивоположном направлении, большей» частью к основанию черепа. При этом наблюдаются отклонения на более слабых и более крепких частях кости. Подобная трещина ^зияет в том месте, где она образовалась сна­чала, следовательно обычно далеко от точки приложения силы, и, су­живаясь иногда до толщщлы волоса, распространяется отсюда в обоих направлениях, не всегда однако достигая места приложения силы. Последнее нередко характеризуется ушибом или нарушением целости кожи черепа.

1 В находящейся под раной трещине могут бьпь найдены ущемленные волосы, которые попадают туда из раны в момент возникновиния трещины, когда она зияет и ущемляются там при обратном сближении краев трещины. Уже Брунс (Bruns) обращал внимание на подобные весыда нередкие находки. Иногда в трещине может быть ущемлена даже мягкая мозговая оболочка или ее сосуды. Фридберг (Friedberg) наблюдал ущемление art. basilaris в переломе основашш черепа.

Со стороны темени подобные трещины могут распространяться как в поперечном, так и в сагиттальном направлении к основанию. Как показали Мессерер и Герман, поперечные переломы основания черепа образуются главным образом при боковом насилии, реже при насилии, обращенном на затылок или лоб, и уменьшающем череп в продольном диаметре. Переломы основания черепа в качестве переломов от сгиба­ния могут происходить также при внезапном вдавливании основания в по­лость черепа при обрушивании какого-либо предмета на голову или при падении на темя, а иногда также на нижний конец тела. Особую категорию этих переломов основания представляют так называемые «кольцевидные переломы», при которых части, окружающие большое затылочное отвер­стие, выламываются и вдавливаются внутрь. Иногда образуется только часть такого кольца.

Далеко от места приложения силы на особенно тонких частях черепа (Bergmann) возникают в некоторых случаях переломы от растрескивания, например на верхней стенке глазниц, на lamina cribrosa и на основании затылочной ямы.

Часто наблюдается сочетание переломов и трещин, причем в боль­шинстве случаев от ограниченного перелома отходит одна или несколько трещин.

Со времен исследования Брунса эластичности черепа целый ряд экспериментаторов и клиницистов (Messerer, Hermann, Felizet, Bergmann) занялся изучением механизма переломов черепа. Валь (Wahl)^ основы­ваясь на эластических свойствах черепа, все переломы его разделил на две группы: на переломы от сгибания и от растрески­вания и дал общее объяснение переломам свода и основания.

При действии силы на более или менее ограниченную область черепа происходят двоякого рода изменения: уплощение пораженного места и изменение всей формы черепа. ^_s

Если насилие переходит за пределы эластичности, resp. крепости ко­стного вещества, то в соответствующем месте образуется перелом (от сгибания); в противном случае после прекращения насилия уплощение кости исчезает, и форма ее восстанавливается-. При действии силы извне пределы упругости превышаются прежде всего на внутренней пла­стинке кости, которая именно поэтому (а не вследствие ошибочно пред­полагавшейся раньше большей хрупкости) подвергается более обширным и даже изолированным переломам. Тиван (Teevan) первый выяснил, ч го частички наружной пластинки испытываются при этом да давление,

382

а частицы внутренней вследствие выпрямления Свода —на растяжение; а так как устойчивость кости в отношении растяжения меньше, нежели в отношении давления, то внутренняя пластинка должка надломиться раньше и на большем протяжении, чем наружная. Совершенно обратное наблюдается при действии силы на внутреннюю пластинку черепа, напри­мер при ударе вошедшей в череп пули об его противоположную стенку; в этом случае может образоваться даже изолированный перелом наруж­ной пластинки.

Конусовидное распространение дырчатого перелома объяснялось различно. Бергман сводил его к соучастию осколков прооитрго раньше костною слоя, Пьль-тауф — к неоднородным свойствам трех кос^ги;ых слоев черепа, к различию сып-ления и срашения их костных частиц и к преоГладанию сцепления в стекловидной пластинке над сращением ее с diploe; Ипсен же объясняет их проведением в по­раженное место происходящим по закону параллелограмма сил. Г. и К. Маркс отвергают эти объяснения и относят характер и форму куска кости, выбитого в дыр­чатых проломах не только за счет напряжений сдвигания и сгибания в части ко­сти, подвергающейся насилию, но и за счет направденного параллельно к noeejx-ности черепной кости радиального напряжения, а также трения внедрившеюся ору­дия, например пули.

В то время как переломы от сгибания являются результатом дей­ствия силы на данное место и экваториально окружают полюс давления, переломы от растрескивания представляют собой след­ствие изменения всей формы черепа. При этом укорачивается ют ди­аметр черепа, который идет от точки приложения силы, полюса давле­ния, к противоположной точке, причем образуется растяжение в мериди­ональном направлении по линиям, соединяющим оба полюса, и перпенди­кулярным к экваториальному направлению переломов от сгибания. Если подобное растяжение превышает пределы упругости черепа, то происходит перелом, растрескивание черепа в том меридиональном направлении, в котором имело место наибольшее растяжение.

В подобных случаях основание черепа оказывает наименьшее сопротивление (поэтому переломы от растрескивания представляют собой преимущественно переломы основания), ибо вследствие незначительно,! выпуклости, множества углублений, отвер­стий, твердых выступов и мест топких, как бумага, оно обладает меньшей упругостью, нежели свод черепа, на котором все же встречаются конечно чистые и изолированнее переломы от растрескивания. Сочетанием переломов от сгибания и от растрескивания объясняются кажущиеся неправильными раздробления черепа, в которых экваториально и меридионально идущие трещины перекрещиваются, отграничквая осколки кости.

По направлению переломов можно до известной степени судить о направлении и точке приложения силы. Кербер (Körbtr) обращает внимание на разницу между переломами от сдавления черепа с двух сто­рон и с одной стороны. В первом случае, возможном также при односто­роннем насилии, если одна сторона опирается на твердую подставку или на позвоночник, растрескивание начинается по среднему меридиану и образует симметричный перелом основания; в последнем случае перелом начинается от полюса давления, где он наиболее зияет, и идет к осно­ванию, которое подвергается перелому обычно только с одной стороны. , Большая или меньшая легкость образования трещин или переломов зависит также от индивидуальных условий. Тонкие кости черепа новоро­жденных, обладающие еще лучистым строением, легко подвергаются нару­шениям целости. У взрослых различная толщина черепа является причиной того, что в одних случаях он ломается легче, чем в других. Развитие diploe также играет здесь роль; богатые губчатым веществом кости черепа эла­стичнее, нежели компактные. В некоторых местах черепа, нормально более тонких по сравнению с другими, чаще образуются трещины и переломы;

зяз

таковы например кости височной области. У молодых индивидуумов пере­ломы происходят труднее, чем у взрослых. У детей переломы основания черепа встречаются гораздо реже, чем у взрослых, у новорожденных же они наблюдаются лишь при раздроблении всего черепа.

. Костные переломы свода черепа излечиваются с незначительной костной мозолью или без нее, причем края округляются, так что трещина может стать зияющей, а дырчатый перелом увеличиться еще больше.

Сосудистые борозды на наружной пластинке черепа или на его вну­тренней поверхности могут быть приняты не специалистом за старые за­жившие трещины. Старые переломы черепа симулируются иногда также случайным швом, например sutura intcrparietales, как мы это наблюдали в одном случае.

Из последствий несмертельных повреждений головы кроме психи­ческих расстройств, афазии, параличей, эпилепсии (травматическая кор­ковая эпилепсия после ограниченных повреждений мозга) и эпилептиче­ских состояний заслуживает еще внимания диабет. Гольдштейн (Gold­stein) описывает случай dystrophia adiposogenitalis после травмы черепа.

При повреждениях головы нередко наблюдаются эпилептические и элчлелтоидные состояния с раздражительностью, тоской, неустойчивостью аффектов, сумеречными состояниями, пониженной устойчивостью к алко­голю; oG этом свидетельствует целый ряд поучительных примеров в литературе, приводимых Ремом (Rehm), Цирлем (Zierl), Шустером (Р. Schuster) и др. Некоторые авторы полагают даже, что существует истинная травматическая эпилепсия.

Травмы черепа приводятся также в числе причин diabetes mellitus; экспериментальным основанием этого являются известные опыты Клода Бернара, касающиеся последствий повреждения дна ромбовидной ямки.

Появление диабета после повреждений черепа предполагает наличие существовавшего уже раньше предрасположения. Во многих случаях не имеется доказательств того, что до травмы выделение сахара отсутствовало. Скрытый диабет обнаруживается после повреждений и несчастных случаев и ошибочно сводится к травме.

Согласно Бруарделю, Ришардьеру (Rechardiere) и др. болезнь наступает иногда почти непосредственно после насилия или лишь по истечении нескольких недель и даже месяцев. В последнем случае явления развиваются постепенно, в первом же вскоре появляются сильная жажда и полиурия. Как и при всяком сахарном диабете, наблюдаются диспепсия, анорексия, сухость в горле, зуд, импотенция и т. д. В острых случаях течение болезни обычно бывает благоприятным и через два-три месяца наступает выздоровление. Если же болезнь развивается постепенно, то она большей частью закан­чивается смертью. При этом едва ли возможно обнаружить причинную связь между болезнью и травмой; она становится тем труднее, чем больше времени прошло между ними. Бруардель наблюдал сахарное мочеизнурение и после других травматических повре­ждений, а Томайер (Thomayer) сообщает о четырех случаях диабета после ушибов живота. Появление диабета в форме травматического невроза сводится также к влия­нию страха. По мнению Шверипера (Schweriner) и ЗельСерга (Seiberg) преходящее выделение сахара у упавших летчиков объясняется тяжелой психической травмой.

Повреждения лица имеют особенное судебно-медицинское значение, главным образом по причине двоякого рода последствий. Они заключаются в обезображивании (изуродовании) и в потере (или ослабле­нии) функциональной способности органов чувств, находящихся в области лица; уголовными законами эти обстоятельства рассматриваются как осо­бенно отягчающие вину.

При повреждениях глаза имеет значение как остающееся иногда обезображивание, так и расстройство зрительной способности. Изуродо-вание может быть обусловлено не только потерей глазного яблока, но и ши-

384

рокими или толстыми рубцами на роговице и т. д., а также рубцовым выво­ротом и травматическим птозом века.

Повреждения глазного яблока происходят от ушиба тупым орудием, реже от колотого и огнестрельного ранения, ожогов или действия едких веществ (умышленные обжигания серной кислотой).

В числе последствий таких- ушибов нужно наряду с кровоподтеками конъюнктивы назвать кровотечения в переднюю камеру и в стекловидное тело, разрывы радужной оболочки, iridodialisis, вывих хрусталика, травма­тический катарракт, травматический паралич аккомодации и наконец корнеально-склералькый разрыв глазного яблока с его последствиями. Из других повреждений необходимо упомянуть о поверхностных ранах роговицы и о повреждениях цклиарных тел, которые часто сопровождаются затяжными или острыми воспалениями и легким симпатическим кридоцк-клитом другого глаза, а также о повреждениях хрусталика с последователь­ными помутнениями его. При перфорирующих повреждениях глаза с хро­ническим воспалением его особенное значение имеет опасность симпатиче­ской офталмии другого глаза. Для распознавания оставшихся последствий я расстройств зрения недостаточно бывает одного наружного осмотра глаза, а необходимо также тщательное исследование его при помощи зеркала и всех офталмоскопических средств; с этой целью приходится обычно прибе­гать к содействию специалиста.

Во всех подобных случаях необходимо иметь в виду возможность симуляции или аггравации. Обычно притворяются в большей близорукости, нежели та, которая имеется в действительности (Stock). При симулировании близорукости или слабости зрения обман может быть открыт посредством пробы зрения различными стеклами и исследования глазным зеркалом. На способах раскрытия симуляции мы не можем здесь останавливаться.

Переломы стенок canalis opticus могут сопровождаться повреждениями п. opticus и вести к последовательной атрофии зрительного нерва. После сотрясений мозга наблюдается также слепота.

Судебному врачу часто приходится иметь дело с нервными последст­виями в области глаз, представляющими частичное проявление травматиче­ского невроза; при этом обнаруживается быстрая утомляемость глаз, недо­статочность конвергенции, мелькание в глазах и сужение поля зрения.

Из повреждений уха следует прежде всего упомянуть о потере ушной раковины. Это—редкое повреждение.

Так как ушная раковина имеет для слуха лишь второстепенное зна­чение, то при потере ее не может быть речи о стойком ослаблении слуха в со­ответствующем ухе.

Ушибы ушной раковины ведут иногда к сильному изуродованию ее.

Сюда относится так называемая кровяная опухоль уха (Othaematoma) с ее послед­ствиями. Нам представляется весьма сомнительным, что у душевнобольных или исто­щенных по каким-либо другим причинам субъектов возникновению ее способствует пред­расположение.

Весьма часто подвергаются исследованию расстройства слуха, предста­вляющие результат ударов в область уха (пощечин). Следствием подобных инсультов являются разрывы барабанной перепонки, вызываемые сжатием воздуха в замкнутом наружном слуховом проходе и паралич слухового нерва.

Возникающие таким образом разрывы барабанной перепонки обычно находятся посредине между рукояткой молоточка и его дистальным высту­пом (Ringwulst) (Golitzer), чаще в задней половине. Они имеют круглую или овальную форму и неправильные, иногда покрытые кровью края.

385 S 1ШШШВ В» Ш«§РОЙ медицине.

непосредственное умышленное прободение барабанной перепонки проиаьо-дится с целью освобождения от военной службы. В первые дни диагности­рование травматического разрыва как такового не представляет трудно­стей; если сквозь него видна бледножелтая слизистая оболочка барабанной полости, то мы легко отличаем разрыв от перфорации, образовавшейся вследствие нагноения. Травматический разрыв сам по себе считается легким повреждением и в 90% случаев в течение первых педель зарубцовывается. Но иногда на почве инфекции, исходящей из слухового прохода, развивается otitis media, который в некоторых случаях заканчивается смертью вследстьне мозгового абсцесса. Ослабление слуха при разрыве барабанной перепонки тотчас после повреждения бывает различной степени и обусловливается преимущественно одновременным сотрясением лабиринта.-" После зарубце-вания разрыва слух совершенно или почти совершенно восстанаЕлига«.-! oi ..* Сотрясения лабиринта могут происходить как при разрыве барабаньой перепонки, так и без нарушения ее целости. Они сопровождаются расстрой­ствами равновесия с головокружением, тошнотой и рвотой, а также шумом в ушах и ослаблением слуха, которое может либо прогрессировать и остаться навсегда, либо совершенно исцелиться. Звук приложенного к темени камер­тона ощущается только в здоровом ухе, что имеет значение для ди-ференциального диагноза между разрывами барабанной перепьнки, сопро­вождающимися и не сопровождающимися сотрясениями лабиринта, ибо в последнем случае камертон слышен в поврежденном ухе.

- При расстройствах слуха, якобы обусловленных повреж ения .у, следует иметь в виду также возможность симуляции и преувеличения, кото­рые встречаются далеко нередко. При наличии такого подозрения рекомен­дуется, помимо пробы с камертоном, прибегать ко всем способам, применяю­щимся для разоблачения симулянтов. Они требуют специального изучегия и опыта. Если неммеется налицо грубого обмана, то необходимо повторное исследование. Нередко бывает, что существовавшее прежде и не замечав­шееся нарушение слуха относится, без злого умысла, к травме. Расстрой­ства слуха встречаются также в качестве частичного явления травматиче­ского невроза. Они выражаются в шуме в ушах и ощущении голопо-кр ужения."

О симуляции можно например заключить в том случае, если испытуемый утим-ждает, что он не слышит боя часов даже тогда, когда их насточъко приближают к якооы бол ьному уху, что они должны уже быть слышны здоровым. Для открытия обмана можно пользоваться также неумением симулянта различать осязательные и слу­ховые впечатления. Так например, если позади него внезапно топают ноюй по полу, и он не обнаруживает признаков воспринятого впечатления, то ясно, что он притворяется, ибо глухой ощутил бы, правда не звук, а сотрясение, и реагировал бы на него.

Истечения из уха могут быть производимы искусст венно посредством механического раздражения наружного слухового прохода или при помощи прижигающих вещесм, Вложения кусочка корня Helleborus и т. д.

Повреждения¹ губи весьма часто встречающаяся потеря зубов, обламываемых или выбиваемых различными тупыми орудиями, получают судебно-медицинское значение по причине производимого ими обезображи­вания, а также ввиду затруднения речи, которое при определенных профес­сиях может обусловливать частичную инвалидность.