Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации

Основой всех реанимационных мероприятий являются алгоритмы, выполнение которых доступно не только врачу, но и любому человеку, прошедшему краткий курс соответствующей подготовки.

АВС – наиболее известный в России алгоритм реанимационных мероприятий, которому обучают военнослужащих, пожарных, милиционеров и т.д.:

А – обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей.

В – искусственная вентиляция легких простейшими способами.

С – закрытый (непрямой) массаж сердца.

В медицинской практике используется расширенный протокол проведения реанимационных мероприятий – ACLS.

По этому протоколу реанимационные мероприятия разделены на 3 этапа и обозначаются первыми девятью буквами английского алфавита:

I этап: - Элементарное поддержание жизненных функций

А: (air open the way) – восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

В: (breath support) – искусственная вентиляция легких

С: (circulation support) – массаж сердца.

II этап: - Дальнейшее поддержание жизненно-важных функций

D: (drag administration) – введение лекарственных средств

Е: (electrocardiography diagnosis) – электрокардиография

F: (fibrillation treatment) – дефибрилляция.

III этап: - Длительное поддержание жизни

G: (gauging) – оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца

Н: (human mentation) – мероприятия по восстановлению сознания пациента

I: (intencive care) – интенсивная терапия.

I.Элементарное поддержание жизненных функций

А.Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей:

• тройной прием Сафара: запрокидывание головы, максимальное открывание рта, выведение вперед нижней челюсти)

• санация ротовой полости.

В.Искусственная вентиляция легких (ИВЛ):

• «изо рта в рот»;

• «изо рта в нос»;

• эндотрахеальная интубация; ИВЛ осуществляется мешком Амбу, а затем респиратором (аппаратом для ИВЛ).

Вдувание воздуха в дыхательные пути должно занимать 1,5—2с; при более быстром вдувании воздух попадает главным образом в желудок. Во время вдувания нос больного должен быть зажат (при дыхании ««изо рта в рот»); после каждого вдувания делают вдох. При вдувании грудная клетка больного должна приподниматься. Вначале делают 2 пробных вдувания с 2-секундной паузой. Если движения грудной клетки отсутствуют, меняют положение головы больного и повторяют пробные вдувания.

С.Массаж сердца:

• непрямой, «закрытый»;

• прямой, «открытый» ( торакотомия с массажем сердца руками хирурга);

Больной должен лежать на ровной твердой поверхности. Запястья (одно поверх другого) упираются в грудину в 3см от мечевидного отростка, локти полностью выпрямлены, плечи находятся прямо над ладонями. При надавливании грудная клетка должна смещаться на 4—5см, частота надавливаний — 80—100/мин. Если реанимацию проводит один человек, то после каждых 15надавливаний он делает 2вдувания; если двое, то после каждых 5надавливаний первый останавливается на 1—1,5с, в это время второй делает вдувание. В промежутках между вдуваниями второй реаниматор следит за правильностью непрямого массажа сердца: надавливания должны вызывать пульсацию сонной артерии. После интубации трахеи ИВЛ с частотой 12—15/мин и непрямой массаж сердца проводят непрерывно и независимо друг от друга. Пятисекундные остановки основных реанимационных мероприятий делают в конце первой минуты и затем каждые 2мин, чтобы определить, произошло ли восстановление самостоятельного дыхания и кровообращения. Если появился пульс, то измеряют АД и при необходимости продолжают ИВЛ. Более длительные остановки (до 30с) допустимы только для интубации трахеи и дефибрилляции.

Показания для прямого массажа сердца:

1)проникающее ранение груди или живота,

2)деформация грудной клетки, препятствующая непрямому массажу сердца,

3)выраженная гипотермия,

4)разрыв аневризмы аорты, тампонада сердца при неэффективности пункции перикарда,

5)остановка кровообращения во время торакотомии.

Критерии адекватности проведения первичного реанимационного комплекса:

• появление пульса на магистральных артериях синхронного с компрессиями грудной клетки,

• сужение зрачков, если они были расширены,

• исчезновение бледности, цианоза,

• подъем грудной клетки при проведении ИВЛ.

Тактические ошибки при проведении первичного реанимационного комплекса

• задержка с началом сердечно-легочной реанимации

• отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц

• отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий

• преждевременное прекращение реанимационных мероприятий

• ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания.

II.Дальнейшее поддержание жизненно – важных функций - специализированные реанимационные мероприятия.

D.Лекарственные средства, применяемые при сердечно-легочной реанимации:

• Адреналин повышает тонус миокарда, увеличивает периферическое сосудистое сопротивление, увеличивает кровоток в головном мозге и миокарде. Обычная доза— 1мг, при необходимости введение повторяют каждые 3—5мин.

• Атропин показан при асистолии и гемодинамически значимой брадикардии. Он применяется также при блокаде на уровне АВ-узла и при гемодинамически неэффективной электрической активности с низкой ЧСС. Доза при асистолии и гемодинамически неэффективной электрической активности 1мг каждые 3—5мин.

• Лидокаин показан при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии в случае неэффективности дефибрилляции и адреналина. Применяется также при устойчивой желудочковой тахикардии и тахикардии неизвестной этиологии с широкими комплексами QRS. Начальная доза — 1—1,5мг/кг в/в струйно. Далее при необходимости каждые 5—10мин вводят 0,5—1,5мг/кг лидокаина в/в струйно до общей дозы 3мг/кг. При остановке кровообращения лидокаин вводят только струйно, в дальнейшем введение продолжают в виде в/в инфузии со скоростью 2—4мг/мин.

• Бикарбонат натрия (начальная доза — 1мэкв/кг в/в, затем 0,5мэкв/кг в/в каждые 10мин) следует применять только по строгим показаниям: при гиперкалиемии, ацидозе, развившемся до остановки кровообращения, передозировке трициклических антидепрессантов, а также для ощелачивания мочи при передозировке лекарственных средств. Широкое применение бикарбоната при СЛР неоправданно. Оно обосновывалось тем, что при остановке кровообращения, особенно длительной, неизбежно развивается ацидоз, который снижает эффективность дефибрилляции и адреностимуляторов. Однако мнение о том, что ацидоз снижает выживаемость, не подтвердилось. Кроме того, ацидоз в большинстве случаев обусловлен гиповентиляцией и должен устраняться с помощью ИВЛ; при правильном же ведении СЛР он вообще не развивается.

• Препараты кальция. Способность этих средств улучшать выживаемость при остановке кровообращения не доказана. Их следует применять только по строгим показаниям: гиперкалиемия, гипокальциемия и передозировка антагонистов кальция. Обычно используют 10% хлорид кальция, 5—10мл в/в струйно.

Пути введения лекарственных средств:

• Периферические вены. Катетеризацию периферической вены (обычно в локтевой ямке) проводят, если больному ранее не был установлен катетер.

• Центральные вены. Внутреннюю яремную или подключичную вену используют, если катетер в них уже установлен или если не удается катетеризировать периферическую вену.

• Эндотрахеальное введение атропина, лидокаина и адреналина используют, если не удается катетеризировать вену. Дозы должны быть в 2—2,5раза выше, чем при в/в введении. Препарат, разведенный в 10мл 0,9% NaCl, впрыскивают в эндотрахеальную трубку и несколькими сильными раздуваниями распыляют по бронхам.

• Внутрисердечное введение не рекомендуется.

F.Диагностика аритмии и дефибрилляция должны быть проведены как можно быстрее. Дефибриллятор должен быть снабжен ЭКГ-монитором, позволяющим следить за ЭКГ, снимаемой непосредственно с электродов дефибриллятора. Один электрод устанавливают справа от грудины под ключицей, второй — по средней подмышечной линии слева на уровне соска. Для улучшения электропроводности электроды смазывают специальным гелем и плотно прижимают к грудной клетке. Перед дефибрилляцией нужно убедиться, что никто не соприкасается ни с больным, ни с кроватью. Прекардиальный удар иногда позволяет купировать фибрилляцию желудочков, однако его имеет смысл наносить, только пока нет дефибриллятора.