Отпечатано ЧП "Омега 18. 03. 2003. Тираж 100 экз.

Комитет по охране здоровья населения

Новгородской области Новгородская областная клиническая больница

Институт медицинского образования Новгородского университета им. Я. Мудрого

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

лечение, профилактика, диспансерное наблюдение

Великий Новгород, 2003

(методические рекомендации для практикующих врачей)

Аннотация

Методические рекомендации составлены в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболева­ниями легких (приказ МЗ РФ от 9. 10. 1998г. № 300)., Международным Консенсу­сом «Глобальная стратегия и профилактика бронхиальной астмы»- 2002г.. При­ведены современные данные о классификации бронхиальной астмы, изложены принципы лечения и реабилитации.

В рекомендациях приведены данные исследования распространенности ХНЗЛ и бронхиальной астмы среди населения Новгородской области, факторов, влияющих на формирование хронической бронхолегочной патологии. Предло­жена схема профилактики БА.

Рецензенты: доктор мед. наук, профессор Вебер В. Р.

доктор мед. наук, профессор Рубанова М. П.

Рекомендации составил: главный пульмонолог комитета по охране здоровья населения Новгородской области, кандидат мед. наук Соловьев К. И.

Введение

В соответствии с Международным Консенсусом « Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002 г. ) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое вос­паление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхатель­ных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей вы­раженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.В отличие от других заболеваний обструктивного характера имеет признаки системности поражения. Тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты.

Распространение

Изучение динамики заболеваемости по обращаемости бронхиальной аст­мой в Новгородской области показывает ее увеличение за десятилетие на 75%. Интенсивный показатель на 1 тыс. взрослого и подросткового населения составляет 5, 1, что выше аналогичного показателя по РФ на 16, 4%. Обращае­мость населения по поводу заболеваний органов дыхания в поликлинические учреждения на 10, 5% обусловлена обострениями ХНЗЛ, при чем в 80% причи­ной является обострение ХБ и 18, 5% - обострения БА. По данным эпидемиоло­гического исследования, истинная распространенность бронхиальной астмы среди населения Новгородской области составляет 32, 4 промилле, то есть пре­вышение данных официальной статистики в 6, 4 раза. В 52, 4% заболевание про­текает по смешанному типу, в 29, 5% наблюдается атоническая бронхиальная астма, в 15, 4% случаев - инфекционнозависимая и 2, 7% - аспириновая бронхи­альная астма. По степени тяжести в 34, 2% выявлено интермиттирующее и лег­кое течение заболевания, в 49, 7% случаев - среднетяжелое, в 16, 1% - тяжелое. Применяя установленный показатель распространенности бронхиальной астмы среди населения области, на учете должно состоять около 19, 7 тыс. человек. По данным статотчетности за 2001 год, в области учтено 4 тыс. лиц бронхиальной астмой. То есть диспансеризация осуществляется в отношении 20, 3% лиц от нуждающихся, преимущественно страдающих тяжелой астмой и частично средней степенью тяжести.

Классификация

бронхиальной астмы по степени тяжести течения заболевания (вне обострения)

1. Бронхиальная астма интермиттирующего (эпизодического) течение

Критерии: симптомы астмы 1-2 раза в месяц, ПСВ более 80% от должного, су­точные колебания ПСВ менее 20%.

2. Бронхиальная астма легкого персистирующего течения.

Критерии: симптомы астмы еженедельно, но не в каждый день недели, ночные симптомы отсутствуют или не более 1-2 раз в месяц, ПСВ более

80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Обострения не чаще 2 раз в год.

3. Бронхиальная астма персистирующая, средней степени тяжести.

Критерии: ежедневные симптомы астмы, ночная симптоматика еженедельно, ежедневная необходимость приема бэта-2-агонистов, обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон, ПСВ 60-80% от должно­го, колебания ПСВ более 30%. Обострения возникают 3-5 раз в год.

4. Бронхиальная астма персистирующая, тяжелой степени тяжести.

Критерии: постоянные симптомы астмы в течение дня, частые обостре­ния, частые симптомы по ночам, физическая активность значительно ог­раничена, ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Тяжелое течение характеризуется непрерывно рецидивирующим те­чением.

Формулируемый диагноз целесообразно дополнить указанием на патогенетиче­ский вариант заболевания: атонический (j45, 0), эндогенный неаллергический (j45, l), смешанный (J45, 8).

Примеры формулировки диагноза:

1. Бронхиальная астма аллергическая: атоническая (бытовая пыль, пыльца рас­ тений) интермиттирующая, фаза (обострение, ремиссия) (j 45, 0).

2. Бронхиальная астма смешанная: инфекционнозависимая, атопическая (пище­ вая и лекарственная непереносимость), средней степени тяжести, фаза (обост­ рение, ремиссия) (j 45, 8).

3. Бронхиальная астма смешанного генеза, тяжелого персистирующего течения, фаза (обострение, ремиссия) (j 45, 8). Указать осложнения.

4. Бронхиальная астма по типу астматического бронхита, атопическая, легкое персистирующее течение, фаза (обострение, ремиссия). Сенсибилизация пыль­ цевая. Сезонный аллергический ринит (j 45, 9).

5. Бронхиальная астма неаллергическая: гормонзависимая, аспириновая триада, инфекционнозависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Полиноз полости носа. Синдром Иценко-Кушинга.

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы:

1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами за­болевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление сви­стящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, сухой приступообразный кашель. Особую диагностическую ценность данная симптоматика приобретает, если проявляется в ночное время или на контакт с провоцирующими фактора­ми. Важный клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симпто­мов спонтанно или после применения лекарственной терапии (бронходилатато-ры, противовоспалительные средства).

При оценке и сборе анамнеза следует оценить факторы, провоцирующие обострения, а также отметить сезонную вариабельность симптомов и наличие атонических заболеваний у больного или его родственников.

4

2. Клиническое обследование. В связи с вариабельностью обструкции, харак­ терные симптомы болезни не обязательно выявляются при физикальном обсле­ довании вне обострения бронхиальной астмы. При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы: экспираторная одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомога­ тельной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель. Перкуторно определяется коробочный звук, аскультативно выслуши­ ваются сухие, свистящие хрипы. Необходимо помнить, что даже в период обо­ стрения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, несмотря на значи­ тельную бронхообструкцию за счет преобладающего вовлечения в процесс мел­ ких дыхательных путей.

3. Исследование функции внешнего дыхания. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний - непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Наибо­ лее широкое применение получили измерение обьема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Определяющим критерием является увеличение ОФВ1 (более 12%) при проведении пробы на обратимость бронхиальной обструкции при спирографии или увеличение ПСВ (более 15%) при пикфлоуметрии. Каждому больному бронхиальной астмой показан ежедневный пикфлоумониторинг со­ стояния, что дает следующие возможности врачу: определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания, оценить ги­ перреактивность бронхов, прогнозировать обострения астмы, идентифициро­ вать профессиональную астму, оценить эффективность лечения.

4. Оценка аллергологического статуса. Используются скарификационные, внут- рикожные и уколочные тесты, исследование специфических JqE - антител в сы­ воротке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллер­ гическом процессе.

5. Дополнительные исследования: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с определением лейкоцитарной формулы.