Формирование зависимости и клиника токсикомании
Даже эпизодическое употребление средств бытовой и промышленной химии, с учётом их нейротоксичности не проходит бесследно. Так как началу потребления как правило уже предшествует «психологическая подготовка» в группе сверстников, такое поведение считается токсикоманическим и предшествует развитию токсикомании. По данным А.Е.Личко и В.С.Битенского (1991), риск развития зависимости (токсикомании) у начавших злоупотреблять ЛОВ подростков относительно невелик – до 10%. Большинство несовершеннолетних, под действием ряда социальных и биологических факторов прекращают употреблять токсические вещества. Возможно, здесь играет роль преодоление своеобразного психологического и физиологического «барьера роста», когда на первый план для подростка входят другие, более значимые для него формы увлечения и ценности. Но, при длительном наблюдении выясняется, что болшинство из них начинают злоупотреблять другими психоактивными веществами. До 36% подростков, ранее злоупотреблявших летучими органическими веществами и затем прекратившими их употребление, через 10 лет страдают алкоголизмом со злокачественным его течением (Узлов Н.Д., 1984; Попов Ю.В., 1989).
В рамках эпизодического употребления отчётливо прослеживается феномен групповой психической зависимости. Опьянение парами ЛОВ определяется только пределами группы, вне её ингаляции прекращаются (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002). Вот почему при оказании социально-педагогической и психологической реабилитационной помощи так важно «вырвать» подростка, начавшего злоупотребление токсическими веществами, из его привычного «токсикоманического» окружения. То же относится и к необходимости резвенчания негативных лидеров в таких подростковых группах, как и к разъединению этих групп.
При частоте употребления 1 раз в неделю первая стадия токсикомании формируется 3-4 месяца. Более частое употребление, до 2-3 раз в неделю содержит и более короткий донозологический этап формирования зависимости – до 2-3 месяцев. Частота употребления до 4-5 раз в неделю уже может приравниаться к ежедневной и формирует зависимость уже за 0,5-1 месяц. Нередко школьные каникулы (особенно летние) являются тем временем, за которое в условиях родительской безнадзорности у подростков и развивается токсикомания.
Длительность первой стадии токсикомании при отсутствии лечебных и реабилитационных мероприятий, при продолжении злоупотребления у детей - до 4-6 месяцев, у подростков 14 лет и старше – до 6-8 месяцев. Достаточно быстро, после первых 3-4 проб подростки овладевают навыками поддержания необходимого уровня интоксикации, обеспечивающего наиболее субъективно оптимальный уровень галлюцинаторных переживаний (Надеждин А.В., 2004). При становлении первой стадии заболевания формируется устойчивый ритм потребления, закрепляются свои, групповые коммуникативные ритуалы и привычки (как правило, выполняющие конспиративные и поддерживающие функции). Повышается толерантность, ингалирование вещества становится более длительным, в процессе поребления оно до нескольких раз «добавляется», учащается и само потребление. Проявления первой фазы опъянения – защитных реакций становятся мене заметными или исчезают вовсе. Употребление токсического вещества становится основой досуга подростка. Вне своей токсикоманической группы становится неинтересно. Влечение к психоактивному веществу не осознаётся, но при этом может принимать обсессивный характер. В той или иной форме фиксируются нарушения поведения (как правило – в связи с прекращением или ослаблением организованной деятельности: посещения школы, ранее посещаемых учреждений дополнительного образования). Уже на этом этапе заметно резкое снижение успеваемости (если ребёнок ещё посещает школу). Удлинняется продолжительность постинтоксикационой астении с раздражительностью, утомляемостью, дисфорией и агрессивными поведенческими реакциями. Вне опьянения сохраняются сомато-неврологические нарушения (гипергидроз конечностей, акроцианоз).
Признаками сформировавшейся токсикомании (второй стадии заболевания) являются:
Выраженное патологическое влечение к выбранному психоактивному веществу, больной подросток стремится к получению состояния одурманивания, преодолевая любые препятствия. Борьба мотивов отсутствует. Влечение может принимать компульсивный характер. В ответ на попытки препятствовать ингалированию со стороны родителей или других взрослых может быть проявление опасной агрессии, нередки правонарушения ради приобретения психоактивного вещества.
Рост толерантности проявляется в увеличении дозы потребляемого вещества, ингаляции становятся ежедневными, более длительными по времени на один приём, нередко по нескольку раз в день.
Для поддержания индивидуальной дозы вещества и уровня опьянения болные подростки переходят на одиночное потребление, группа им уже не нужна и даже мешает. Здесь налицо переход от групповой к индивидуальной психической зависимости. В очень редких случаях подростки с самого начала начинают экспериментировать с летучими органическими веществами в одиночку. Поэтому одиночное потребление не должно быть основным признаком сформировавшейся зависимости (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).
Изменяется форма опьянения: ослабевает эйфория, укорачиваются и блекнут галлюцинатроные переживания. Для достижения желаемого состояния подростки опять же вынуждены увеличивать дозу вдыхаемого вещества и время ингалирования.
Из-за увеличения дозы появляются периоды амнезии периода опьянения.
Факт употребления уже не скрывается от окружающих, в том числе и от родителей. Налицо потеря ситуационного контроля. Подростки начинают употреблять ЛОВ в общественных местах, дома, в школе. Здесь стоит упомянуть и влияние хронической интоксикации на личностные изменения, когда рушится ещё не сложившаяся система ценностей, в том числе и моральных. Зачастую даже будучи вызванными на административную комиссию по делам несовершеннолетних или на приём к врачу такие подростки демонстративно вдыхают пары клея или бензина прямо у дверей кабинета и заходят туда в состоянии опьянения. При этом они проявляют браваду и вызов: «а что вы можете мне за это сделать?», «прекращать пыхать не собираюсь». Утрачивается способность к эмоциональному участию, сочувствию, сопереживанию, нарастает эмоциональная лабильность. Проявляется грубый психический инфантилизм, нарушаются механизмы волевой регуляции поведения. Антиципационная способность прогнозировать результаты своих действий практически утрачивается. Резко снижается познавательная активность, нарушается память, способность к концентрации внимания.
Для поддержания опьянения «на своём уровне» и потенцирования эффекта ЛОВ подростки начинают употреблять другие ингалянты и присоединять другие психоактивные вещества «по индивидуальным рецептам»: добавлять димедрол, возможно сочетание с наркотиками, т.е. развивается этап политоксикомании или полинаркомании.
Внешние признаки злоупотребления – упоминаемые уже запах и следы психоактивного вещества на коже и одежде, видимые признаки нарушения нервной трофики: специфические белые пятна на ногтях («паспорт токсикомана»), их ломкость, многочисленные заусеницы и паронихии на пальцах рук (как правило, грязных и неотмываемых), пигментация и высыпания вокруг рта, заеды на губах, бледность и цианотичность кожных покровов.
Соматические и неврологические признаки хронической интоксикации заключаются в увеличении границ печени, часты бронхолёгочные заболевания вследствие ослабления иммунитета и действия токсического агента на слизистые верхих дыхательных петей. Кроме того, может диагностироваться умеренное расширение границ сердца с приглушенностью тонов, нарушение работы почек, повышение сухожильных и снижение брюшных рефлексов, стойкий красный дермографизм, спонтанный нистагм и пошатывание в позе Ромберга. На реоэнцефалограмме могут быть грубые изменения, на электроэнцефалограмме - признаки снижения порога судорожной активности.
Лабораторная диагностика при токсикомании может выявить гипохромную анемию, лейкопению, ускоренную скорость оседания эритроцитов, снижение гамма-глутамин-трансферазы и альфа-холестерина.
Абстинентный синдром проявляется через 1-3 дня после последнего ингалирования при вынужденном прекращении употребления. Проявляется он головной болью, тошнотой, колебаниями артериального давления, учащением или замедлением пульса, гипергидрозом, тремором пальцев рук, век, языка, бессоницей, раздражительностью, злобностью, тревожностью. На 4-5 день абстинеции может развится острый психоз продолжительностью от нескольких часов до 3 суток (Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002). Делириозный синдром с иллюзиями, истинными слуховыми и зрительными галлюцинациями, чувственнм бредом преследования и оотношения, дезориентацией в месте и времени усиливается к вечеру и ослабевает к утру. Затем до 14 дней может присутствовать астенодепрессивная симптоматика с подавленностью, апатией, вялостью и бездеятельностью. Возможно резкое, ничем не спровоцированное обострение патологического влечения к психоактивному веществу, вплоть до компульсивного.
По мнению ряда авторов (Гуськов В.С., Шмакова Н.П., 1987; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991), наличие физической зависимости, соотвественно и абстнентного синдрома является невыясненным и спорным. Депресси и дисфоории могут быть проявлением психической, а не физической зависимости, а неврологические нарушения характерны для токсической энцефалопатии. Патогенез токсикомании вряд ли сходен с таковым при алкоголизме или опийной наркомании. Если алкоголь и опиоидные вещества (эндорфины) в небольшом количестве содержатся в норме и с ними связаны патогенетические механизмы физической зависимости, то токсические вещества, содержащиеся в ингалянтах в норме в организме не содержатся. С этим и связано то, что токсикоманию ЛОВ предлагается делить на 1 и 2 стадии. Первая стадия – формирование психической зависимости, а при дальнейшем злоупотреблении при отсутствии физической зависимости в привычном её варианте формируется вторая, на самом деле соответствующая сразу третьей при алкоголиизме и опийной наркомании – с психоорганическим синдромом и токсической энцефалопатией.
В качестве осложнений при токсикомании можно рассматривать развитие острой токсической энцефалопатии при отравлении ЛОВ, зачастую приводящей либо к смерти больных, несмотря на оказание мадицинской помощи, либо – формированию в дальнейшем хронической интоксикационной энцефалопатии с ведущим синдромом апатической деменции. Подростки, злоупотребляющие ЛОВ, особенно бензином, нередко рискуют получением тяжёлых ожогов тела и дыхательных путей. Нередко это случается при попытке закурить после ингалирования лекговоспламеняющегося вещества, когда пропитанной оказывается одежда, следы бензина на коже и большая концентрация его в воздухе вокруг тела ребёнка (особенно – если это происходит в непроветирваемом помещении). Нередки также несчастные случаи и травмы, происходящие с подростками в состоянии опьянения: выпадения из окна, попадание под колёса автотранспорта, ситуации, когда они сами становятся жертвами насилия со стороны более страших подростков. По нашим наблюдениям, более половины больных токсикоманией бывали неоднократно и жестоко избиваемы (другими подростками, родителями) и получали за период злоупотребления черепно-мозговые травмы. Самым тяжёлым осложнением ингаляционной токсикомании является внезапная смерть во время вдыхания препарата вследствие нарушения сердечного ритма (Рохлина М.Л., 2002).
Длительность второй стадии токсикомании – от 1 года до 8 лет (у более старших подростков – до 4 лет), после чего наступает исход токсикомании в виде стойкого психоорганического синдрома и хронической токсической энцефалопатии с тяжёлой социальной дезадаптацией и инвалидизацией.