10

Додаток 4

до Порядку

Перелік п итань, на які пропонується надати відповідь для оформлення допуску до державної таємниці

1. Ваше прізвище, ім’я та по батькові?

Петренко Микола Олександрович

1. Чи змінювали Ви прізвище, ім’я, по батькові? Якщо так, зазначте колишні прізвище, ім’я чи по батькові, коли та з яких причин їх змінено.

Прізвище, ім’я по батькові не змінював.

А Б О

Змінював прізвище з Карпенко на Петренко у серпні 2011 року у зв’язку із укладанням другого шлюбу матері

3. Дата (число, місяць, рік) і місце Вашого народження (назва села, міста, району, області, держави на той час)? (Примітка: місце, рік, число, та місяць народження зазначаються згідно із паспортом або іншим документом, що посвідчує особу громадянина).

16 березня 1993 року, місто Ніжин, Чернігівська область, Україна.

4. Ваше громадянство?

Громадянин України

5. Чи перебували Ви або перебуваєте в громадянстві інших держав? Якщо так, зазначте, протягом якого часу і у громадянстві яких саме держав перебували або перебуваєте.

В громадянстві інших держав не перебував та не перебуваю.

6. Чи маєте Ви або мали документ, що посвідчує особу, виданий іноземною державою? Якщо так, зазначте вид документа, назву держави, дату видачі та строк його дії.

Не маю і не мав.

7. Яку Ви маєте освіту? Якщо вищу, то зазначте які навчальні заклади, в якому році закінчили, за яким освітньо-кваліфікаційним рівнем, за якою спеціальністю, серію і номер документа про освіту та повну адресу місцезнаходження на той час навчального закладу.

Маю середню освіту. Закінчив загальноосвітню школу № 4 , м. Фастіва Київської області у 2009 році. Атестат серія СО № 497283, Київська область, м. Фастів, вул. Солоненка, 7.

8. Коли на яких посадах і де саме Ви за останні 10 років працювали, у тому числі за сумісництвом, проходили військову службу, навчалися у вищому навчальному закладі? (Примітка: місце роботи та служби зазначаються згідно із записами в трудовій книжці чи у документі, що підтверджує звільнення з військової служби. Найменування державних органів, органів місцевого самоврядування, підприємств, установ, організацій, найменування (номери) військових частин зазначаються станом на той час, коли громадянин там працював (проходив військову службу).

Період (місяць, рік)		Посада	Підприємство, установа, організація
			найменування (номер в/ч)	місцезнаходження
від	до
серпень	жовтень	слюсар-регулювальник	Фастівське електродепо	м. Фастів
2009	2009		південно-західної залізниці	Київська область
				вул. Залізнична
				буд. 4
жовтень	серпень	не працював
2009	2010
вересень	по тепері-	студент	Національний транс-	м. Київ, вул.
2010	шній час		портний університет	Суворова, буд. 1
вересень	по тепері-	студент за	Військовий інститут	м. Київ, вул.
2012	шній час	програмою	телекомунікацій та	Московська
		підготовки офіцерів	інформатизації	буд. 45/1
		запасу	Національного технічного
			університету України
			“Київський політехнічний
			інститут”

9. Якщо Ви військовозобов’язаний (на), зазначте найменування військового комісаріату, в якому перебуваєте на обліку, та військове звання.

Військовозобов’язаний, перебуваю на обліку у Фастівському районому

військовому комісаріаті Київської обл., студент.

10. Чи маєте або мали Ви раніше допуск до державної таємниці? Якщо так. зазначте коли, на яких підприємствах, установах, організаціях, та форму допуску.

Раніше допуску до державної таємниці не мав.

11. Чи мали місце факти відмови Вам у наданні допуску додержавної таємниці або його скасування за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте найменування підприємства, установи, організації, де Ви на той період працювали, проходили службу, навчалися, рік та за яких підстав було відмовлено в наданні або скасовано допуск.

Фактів відмови у наданні мені допуску до державної таємниці та його скасування за порушення вимог законодавства у сфері охорони державної таємниці не було.

12. Чи накладалися на Вас дисциплінарні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте найменування у підприємства, установи, організації, посаду, яку займали на той період, дату накладання стягнення та його вид.

Дисциплінарні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці на мене не накладалися.

13. Чи застосовувалися до Вас адміністративні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте посаду, яку займали на той період на підприємстві, в установі, організації, коли та яким судом було накладено стягнення.

Адміністративні стягнення за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці не застосовували.

14. Чи притягалися Ви до кримінальної відповідальності за вчинення злочину в Україні або за її межами? Якщо так, зазначте коли та ким, а також зазначте статтю (статті) відповідного кримінального кодексу. Ким, коли та яке рішення прийнято у кримінальній справ?.

До кримінальної відповідальності за вчинення злочину в Україні або за її межами не притягався.

15. Чи працювали Ви за кордоном в іноземних підприємствах, установах організаціях? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи. Яким органом іноземної держави надавався дозвіл на працевлаштування?

За кордоном в іноземних підприємствах, установах, організаціях не працював.

16. Чи працювали Ви за кордоном нелегально, крім випадків, визначених законом? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємства, установу, організацію, посаду та строк роботи.

За кордоном нелегально не працював.

1 7. Чи є або були Ви засновником (учасником) підприємства з іноземними інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно до законодавства України за участю іноземців або іноземних юридичних осіб, утворених за межами України? Якщо так, зазначте повне найменування такої юридичної особи, організаційно-правову форму, ідентифікаційний код, місцезнаходження, дату і місце її державної реєстрації, а також період, протягом якого Ви є або були засновником (учасником) такої юридичної особи.

Я не був і не є засновником (учасником) підприємства з іноземними інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно до законодавства України за участю іноземців або іноземних юридичних осіб, утворених за межами України.

18. Чи є, а якщо були, то в який період, Ви власником майна за кордоном, цінних паперів, рахунків у закордонних банківських чи інших фінансово-кредитних установах тощо? Якщо так, вкажіть державу, найменування фінансово-кредитних або банківських установ і населені пункти, в яких знаходяться ці установи, а також власником якого майна чи цінних паперів Ви є чи були.

Ні в даний час, ні раніше, я не був власником майна за кордоном, цінних паперів, рахунків у закордонних банківських чи інших фінансово-кредитних установах не мав і не маю.

19. Чи маєте Ви за кордоном заборгованість (дебіторська, кредиторська, зокрема заборгованість за кредитними угодами, заборгованість перед державами тощо)? Якщо так, зазначте назву держави та найменування суб’єкта, боржником якого Ви є, та розмір заборгованості.

Будь-якої заборгованості за кордоном я не маю.

20. Повідомте про свої виїзди з України протягом останнього року. Вкажіть державу та мету виїзду. (Примітка: вказуються дані згідно з відмітками у документі, що дає право виїзду за кордон. У разі багаторазових виїздів громадянина за кордон дані вказують згідно з відмітками у документі, що дає право виїзду за кордон, та згідно з фактами, про які він пам’ятає).

За останній рік за межі України не виїздив

АБО

За останній рік з вересня 2011 року по вересень 2012 року за межі України виїздив:

з липня 2012 року по серпень 2012 року виїздив у Турцію, туристична поїздка.

2 1. Якщо під час перебування за кордоном Ви затримувалися, опитувалися, анкетувалися представниками спецслужб, правоохоронних органів іноземної держави в зв’язку з порушенням Вами іноземного законодавства або з порушенням Ваших прав, вкажіть державу, найменування іноземного державного органу і населений пункт та строк затримання, тематику опитування, анкетування, прийняті стосовно Вас рішення.

За кордоном не перебував. АБО

Під час перебування за кордоном не затримувався, не опитувався, не анкетувався представниками спецслужб, правоохоронних органів іноземної держави.