Задача №2
Больной В., 52 лет, предъявляет жалобы на жгучие, интенсивные боли в эпигастральной области с иррадиацией в левую половину грудной клетки, возникающие через 30 мин после приема пищи и стихающие спустя 2 часа, тошноту, иногда рвоту, приносящую облегчение. Периодически появляется изжога и отрыжка воздухом. Подобные состояния наблюдаются в течение последних 3 лет 1-2 раза в год, преимущественно в осенне-весеннее время. Из анамнеза жизни известно, что больной в течении 20 лет страдает хроническим гастритом, с обсемененностью Helicobacter pylori, по поводу чего неоднократно проводилась эрадикационная терапия; не регулярно питается, курит в течение 30 лет, из-за головных болей часто принимает НПВП препараты. Объективно выявлено: ЧСС - 78 уд. в мин. АД – 120 и 80 мм рт.ст. Определяется положительный симптом Менделя и выраженная болезненность при пальпации в эпигастрии.
Вопросы
1. О каком заболевании вы думаете и почему?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Укажите лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для верификации диагноза.
4. Назовите основные механизмы развития заболевания.
5. Назовите принципы лечения с указанием основных групп препаратов.
6. Назовите наиболее частые осложнения заболевания.
Эталон ответа к типовой задаче №2
1. Язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке.
Диагностические критерии: 1) клинические - боли в эпигастральной области, возникающие через 30 мин после приема пищи и стихающие спустя 2 часа; тошнота, рвота, отрыжка воздухом, изжога; 2) имеются факторы агрессии – нерегулярное питание, курение, длительно существующий (20 лет) хронический гастрит, частый прием НПВП.
Диагноз: Язвенная болезнь с локализацией язвы в теле желудка, обострение, течение средней степени тяжести.
Лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для верификации диагноза.1) ОАК; 2) анализ кала на скрытую кровь; 3) УЗИ органов брюшной полости: 4) суточная рН-метрия; 5) ФГДС с морфологическим исследованием и уреазным тестом; 6) ФГДС-контроль через 6-8 недель.
В основе патогенеза язвенной болезни лежит превалирование действия факторов агрессии (нарушение режима и характера питания, стрессы, курение, повышенная секреция желудочного сока, нарушение моторики желудка и ДПК, инфицированность Helicobacter pylori), прием НПВП и снижение активности факторов защиты (синтез мукопротеидов, бикарбонатов, простагландинов, регенерация и дифференцировка клеток, адекватный кровоток в слизистой оболочке).
Немедикаментозное лечение: 1. охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, 2. прекращение курения,3. щадящая диета.
Медикаментозное лечение: «золотым стандартом» является тройная схема эрадикационной терапии первой линии – омепразол - 20 мг 2 р. в день, кларитромицин – 500 мг 2 р. в день, амоксициллин – 1000 мг 2 р. в день
Возможно назначение квадротерапии (терапии второй линии): омепразол - 20 мг 2 р. в день, де-нол – 120 мг 4 р. в день за 30 мин до еды, метронидазол – 500 мг 3 р. в день после еды, тетрациклин – 500 мг 4 р. в день. Эрадикация Helicobacter pylori проводится в течение 7-14 дней.
Дополнительно могут быть назначены: антациды – маалокс – по 15 мл через 1 час после еды; препараты, улучшающие репаративные процессы – даларгин – 5 мл в/м № 5-10, прокинетики – мотилиум – 10 мг 3 р. в день за 15 мин до еды, метоклопрамид– 10 мг 3 р. в день за 15 мин до еды или по 2 мл в/м.
6. Осложнения заболевания: кровотечение, пенетрация, перфорация, стенозирование, малигнизации.