6. Дерматологический статус

(Status dermatologicus)

При исследовании дерматологического статуса следует придерживаться правил общего осмотра кожного покрова, а также применять специальные приёмы обследования кожного больного.

Осмотр всего кожного покрова является первым и важным методом обследования пациента с заболеваниями кожи. Осмотр лучше производить при рассеянном дневном либо достаточно ярком электрическом свете. Температура в комнате должна быть 22-23⁰С, так как низкая вызывает спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая их расширение (гиперемия), что искажает истинный цвет кожи. Желательно осматривать всю кожу, обращая внимание и на лицо больного, которое может выражать различные эмоции и состояния (раздражительность, страдание, усталость, безразличие), что свойственно больным с некоторыми дерматозами. Иногда при осмотре кожи возникает необходимость пользоваться лупой, лучше с увеличением не больше, чем в 3-5 раз. Для этого удобна бинокулярная лупа, которую надевают на лоб. При рассматривании кожи с помощью лупы лучше различаются характер чешуек, корок, поверхности элементов, петехиальную и розеолезную сыпь. Обращают внимание на окраску кожи, которая в норме может быть бледной, розовой, смуглой. У здоровых людей она матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют зияющие протоки сальных желез. При некоторых заболеваниях кожа меняет свою окраску. Она может быть синюшной при застойных явлениях, сине-бурой - при акродерматите, коричневой — в начальной стадии лимфомы кожи, желтой — при желтухе, серовато-черной — при ихтиозе, меланодермии; бронзовой — при Аддисоновой болезни. При дерматозах, сопровождающихся нарушением функции вегетативной нервной системы, кожа бывает влажной; при почесухе Бенье, атопическом дерматите, ихтиозе – сухой.

Ряд дерматозов сопровождается поражением слизистых оболочек и красной каймы губ – например, токсикодермии, атопический дерматит, красный плоский лишай, многоформная экссудативная эритема, простой пузырьковый лишай и опоясывающий лишай, буллёзные дерматозы, хроническая красная волчанка, фотодерматит и другие. Поэтому при осмотре обращают внимание на состояние красной каймы губ, слизистой оболочки рта (слизистой губ, щёк, дёсен, нёба, области миндалин), носа, а также промежности и перианальной области.

Применяют специальные методы обследования кожного больного:

• Пальпацию (ощупывание). Пальпаторно определяют эластичность и тонус кожи. В норме эластичность и тонус кожи на разных участках общего покрова у одного и того же человека не одинаковы. Учитывают также возрастные изменения кожи: снижение тургора и эластичности у лиц старших возрастных групп. Пальпаторно можно определить повышение или понижение температуры кожи (рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритродермия, болезнь Рейно, склеродермия); глубину расположения элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа), его размеры, подвижность, форму, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность, наличие флюктуации (абсцесс, гидраденит), отсутствие болезненности (первичная сифилома).

• Поскабливание (граттаж). Проводится предметным стеклом или неострым скальпелем. Метод поскабливания позволяет обнаружить шелушение кожи, определить его характер (муковидное, отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи. Метод применяется при псориазе (триада феноменов), разноцветном (отрубевидном) лишае, парапсориазе. Не рекомендуется проведение поскабливания ногтем, т.к. при этом возможно заражение (дерматомикоз, папулезный сифилид).

• Диаскопию (витропрессия) – надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором – диаскопом (прозрачная пластмассовая пластинка). С помощью этого метода определяют характер элемента (сосудистый, пигментный). Сосудистое пятно при надавливании побледнеет или исчезнет, а геморрагическое пятно (или пигментное) – не изменится. Этот метод применяют также при диагностике туберкулезной волчанки (феномен «яблочного желе»), пузырчатки (феномен Асбо-Хансена).

6.1. Общая характеристика высыпаний.

6.1.1. Распространенность сыпи (ограниченная, распространенная, универсальная, ограниченно диссеминированная).

6.1.2. Симметричные высыпания (истинная экзема, атопический дерматит, псориаз) или асимметричные высыпания (дерматомикоз, микробная экзема, кольцевидная гранулема, контактный дерматит).

6.1.3. Топографические особенности расположения элементов сыпи: 6.1.3.1. Области наибольшей концентрации элементов сыпи (излюбленная локализация сыпи). Например, при псориазе — разгибательные поверхности конечностей; при эпидермофитии стоп — третий и четвертый межпальцевые складки стоп и свод стопы; при хронической красной волчанке — лицо; при атопическом дерматите - коленные и локтевые сгибы, задняя и боковые поверхности шеи.

6.1.3.2. Области с меньшим количеством высыпаний.

6.1.3.3. Области, в которых элементы сыпи отсутствуют.

6.1.4. Особенности взаимного расположения элементов сыпи: беспорядочно расположенные, обособленные (солитарные) элементы; сгруппированные высыпания: герпетиформные, сетчатые, кольцевидные, дугообразные, линейные, извилистые; расположенные по ходу нервных и сосудистых стволов (опоясывающий лишай, линейный невус, линейный красный плоский лишай); диффузные высыпания.

6.2. Пользуясь клише, отметьте локализацию высыпаний на теле больного (заштриховать, обвести и др.) и её площадь (размеры).

6.3. Определение мономорфности или полиморфности высыпаний: мономорфная сыпь состоит из какого-либо одного первичного элемента (папулы при псориазе, бугорки при туберкулезной волчанке или пузыри при вульгарной пузырчатке). Полиморфной является сыпь, состоящая из нескольких первичных элементов (при многоформной экссудативной эритеме, герпетиформном дерматозе Дюринга — пятна, папулы, пузыри, пузырьки, волдыри).

6.4. Определение и характеристика первичных (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок, опухоль) и вторичных (пигментные или гипопигментные пятна, чешуйки, корки, эрозии, экскориации, трещины, язва, рубец, лихенификация, вегетации) элементов на основании результатов визуализации (в т.ч. с использованием дерматологической лупы или дерматоскопа), диаскопии (наличие или отсутствие воспалительного характера первичных элементов, выявление геморрагических высыпаний, и др.), граттажа (выявление скрытого шелушения при парапсориазе, определения характера шелушения – мелкопластинчатое при отрубевидном лишае, крупнопластинчатое при вульгарном ихтиозе, муковидное при рубромикозе и др.).

При описании первичных элементов необходимо указать

Характер воспалительного процесса: острый, подострый, хронический. При остром воспалительном процессе преобладает экссудация, при неостровоспалительном — пролиферация. Нередко встречаются высыпания невоспалительного характера.

Цвет и его оттенки. Характерными являются: розовый при псориазе, крапивнице; фиолетово-лиловый оттенок и восковидный блеск - при красном плоском лишае; кирпично-красный - для эритразмы; желтоватый оттенок - для туберкулезной волчанки, белый - при лейкодерме; сиреневый (склеродермия), коричневый (меланоз или гемосидероз).

Величина: элементы с булавочную головку или просяное зерно называются милиарными; с чечевицу или горошину — лентикулярными, элементы с двух-пятикопеечную монету — монетовидными (нумулярными). При слиянии элементов образуются бляшки, которые достигают величины ладони взрослого человека и более.

Очертания краёв: правильные, неправильные, овальные, круглые, угловатые, линейные, полигональные, фестончатые, полициклические, кольцевидные, извилистые, кратерообразные.

Границы: резкие, нерезкие, четкие, нечеткие. Резкие — чаще при хроническом воспалительном процессе (сифилис, красный плоский лишай, псориаз), нерезкие — при остром воспалительном процессе (экзема, аллергический дерматит).

Поверхность: шероховатая, бугристая, гладкая, блестящая, матовая, зернистая.

Форма: плоская (псориаз), полушаровидная (лентикулярный сифилид), конусовидная (милиарный сифилид), плоская с вдавлением (красный плоский лишай) или плоская с западением (экссудативная эритема), мишеневидная (многоформиав экссудативная эритема).

Консистенция: деревянистая (при актиномикозе), плотная (при карциноме кожи, плотноэластическая (при сифилисе), плотноватая (при псориазе, красном плоском лишае), тестоватая (при липомах), мягкая (при туберкулезе кожи).

Глубина поражения: элемент может быть эпидермальный, эпидермально-дермальный, дермальный, субдермальный.

Отношение к фолликулам: фолликулярные (остиофолликулит, сикоз, фурункул), нефолликулярные (не связанные с волосяными фолликулами) – импетиго, эктима.

6.5. Определение признаков, феноменов, симптомов, проб. Многие дерматозы имеют специфические признаки (феномены, симптомы), помогающие обосновать диагноз:

• Симптом Арди-Горчакова при чесотке

• Симптом «некротический стержень» - при фурункулезе

• Сетка Уикхема - симптом красного плоского лишая

• Симптом «булыжной мостовой» — при амилоидозе

• Симптом «жгута» - капилляриты, васкулиты

• Симптом «козырька» при сифилисе

• Симптом «полированные ногти» при хронических зудящих дерматозах

• Симптом псевдоатрофического ободка Воронова при псориазе

• Симптом кольца Поспелова при красном плоском лишае

• Симптом Никольского при истинной пузырчатке

• Симптом «папиросной бумаги» при атрофии кожи и розовом лишае

• Симптом «облатки» при парапсориазе

• Симптом «зонда» при туберкулезной волчанке

• Симптом пурпуры при каплевидном парапсориазе

• Симптом сдавливания бугорка при кожном лейшманиозе

• Симптом скрытого шелушения при каплевидиом парапсориазе

• Симптом «дамского каблучка» (шипика) при хронической красной волчанке, дискоидной форме

• Симптом «терки» при красном волосяном лишае

• Симптом Унны при пигментной крапивнице

• Симптом Асбо-Ханзена при истинной пузырчатке

• Симптом «экзематозный шлем» при себорейной экземе

• Симптом «удара саблей» при линейной склеродермии

• Симптом «биллиардного шара» - при гнездной алопеции

• Симптом «яблочного желе» при туберкулезной волчанке

• Феномен болезненной перкуссии костей при лепре

• Феномен «ночной зуд» - при чесотке

• Феномен Кебнера при псориазе и красном плоском лишае

• Феномен «медовых сот» при инфильтративно-нагноительной трихофитии

• Феномен «плотного шнура» при кольцевидной центробежной эритеме

• Феномен «пылинок» при саркоидозе

• Феномен стружки (удар ногтем) при отрубевидном лишае

• Диагностическая триада при каплевидном парапсориазе

• Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова при псориазе;

• Проба Бальцера (с йодом) при отрубевидном лишае

• Проба с папиросной бумагой при жирной себорее

• Проба с йодистым калием при герпетиформном дерматозе Дюринга

• Аллергические пробы при дерматомикозах

• Аллергические тесты компрессные (лоскутные, аппликационные)

• Аллергические тесты скарификационные

6.6. Расчет диагностических индексов для определения степени тяжести наиболее часто встречающихся дерматозов и поражении придатков кожи: индекс PASI при псориазе, индекс NAPSI при псориатической ониходистрофии, индекс SCORAD при атопическом дерматите и экземе или для верификации диагноза - клинический индекс атопии при подозрении на атопический дерматит. Методика расчета диагностических индексов индексов дана в Приложении.