4.1. Физикальное исследование

Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. Алгоритм обследования пациентов с пальпируемыми узловыми образованиями (см. ниже) представляется наиболее разработанным. Патологическое значение случайно выявленных при УЗИ непальпируемых образований («фокальных зон», «зобных изменений», кальцинатов и прочих эхографических феноменов) небольшого размера (менее 1 см в диаметре) сомнительно, а алгоритм обследования таких пациентов остается предметом дискуссии. При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ.

4.2. Лабораторное исследование

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе не целесообразно.

4.3. Узи щитовидной железы

УЗИ является самым распространенным методом визуализации щитовидной железы. Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования. УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных за патологию ЩЖ. Это связано с крайне низкой экономической эффективностью такого рода исследований, высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых эхографических изменений ЩЖ, выявление, а затем, уточнение природы которых приводит к неоправданной психологической травме для пациента. Протокол ультразвукового исследования должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры, а также описание размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов. Заключение протокола ультразвукового исследования не тождественно клиническому и/или морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов. Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разыми исследователями составляет 10 — 30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.

4.4. Радиоизотопное сканирование

Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование^99mTc. При обследовании пациентов с узловым зобом основной целью сцинтиграфии ЩЖ является диагностика функциональной автономии ЩЖ. Следует принимать во внимание, что наибольший риск наличия функциональной автономии (как компенсированной, так и декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом. Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть охарактеризовано следующим образом:

1. неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований ЩЖ;

2. неинформативна для диагностики рака щитовидной железы; не является конкурирующим с ТАБ ЩЖ методом исследования;

3. метод признан наиболее чувствительным для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный);

4. пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Основными показаниями для проведения сцинтиграфии ЩЖ у пациентов с узловым зобом являются:

1. сниженный уровень ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом);

2. подозрение на компенсированную (на фоне нормального уровня ТТГ) функциональную автономию ЩЖ; основной группой риска в этом плане являются пациенты пожилого и среднего возраста;

Ещё более чувствительным методом диагностики компенсированной функциональной автономии ЩЖ является супрессивная сцинтиграфия ЩЖ (на фоне супрессии ТТГ препаратами тиреоидных гормонов). Её протокол и показания остаются предметом дискуссии.

Диагностика заболеваний прямой кишки

Обязательные исследования:

1. Клинический анализ крови  2. Общий анализ мочи 3. Анализ крови на сифилис (RPR, TPHA) 4. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию 5. Анализ крови на вирусные гепатиты (HBsAg, анти-HCV) 6. Биохимический анализ крови 7. Определение показателей свертываемости крови (коагулограмма) 8. Определение группы крови и резус – фактора

Осмотр любого проктологического больного требует специального оборудования. Больной осматривается на проктологическом (гинекологическом) кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Соматически тяжелых  пациентов можно осматривать на боку.

При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие рубцовых изменений или деформации, свищевых отверстий, состояние кожных покровов. При оценке клинических симптомов геморрояопределяют выраженность наружных геморроидальных узлов, стадию заболевания, кровоточивость, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.  Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда изучают наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода, осматривают стенки анального канала, определяют наличие анальных трещин, степень выраженности выпадения внутренних геморроидальных узлов. ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ - производят в обязательном порядке всем пациентам и предшествует эндоскопическому исследованию. Исключение составляют пациенты с резкими стриктурами заднего прохода и откладывают исследование у больных с остройанальной трещиной  до снятия болевого синдрома и острым распространенным тромбозом геморроидальных узлов. Палец в перчатке смазанный вазелином или специальной мазью осторожно вводится в заднепроходный канал. Производится оценка тонуса анального сфинктера, выраженность и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, состояние слизистой оболочки заднепроходного канала и ампулы прямой кишки, наличие полипов, опухолей,  рубцов, оценивают величину, консистенцию и поверхность предстательной железы, семенных пузырьков (у мужчин), состояние параректальной клетчатки и лимфатических узлов в ней, состояние влагалищно - прямокишечной стенки и матки (у женщин), состояние костяка тазового кольца (в первую очередь крестца и копчика), самых нижних отделов мочеточников, частично мочевого пузыря, Дугласова пространства.  У женщин обязательным  является влагалищное исследование (производится гинекологом).

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ - является обязательным видом исследования каждого больного, обратившегося за помощью к проктологу или к хирургу с жалобами на нарушение деятельности кишечника, боли в области прямой кишки и т.д. Ректороманоскопия производится только после пальцевого исследования прямой кишки, чтобы правильно ориентироваться в индивидуальных анатомических особенностях и исключить те поражения, которые могут затруднить или сделать опасным эндоскопическое исследование. Ректороманоскопия производится перед колоноскопией и рентгенологическим исследованием толстой кишки, так как она имеет большую разрешающую способность в оценке состояния прямой кишки.  Наиболее  информативно это исследование после очищения толстой кишки с помощью клизмы или используют медикаментозную подготовку. Однако для дифференцировки воспалительных изменений слизистой оболочки при проктите и проктосигмоидите целесообразно производить осмотр без предварительной подготовки, так как она может вызвать реакцию, напоминающую воспалительные изменения (усиливается продукция слизи, набухает слизистая оболочка, что приводит к смазыванию сосудистого рисунка, а также сопровождается петехиальными кровоизлияниями). Подобная реакция может дать основания для установления ошибочного диагноза. В связи с этим, а также исходя из того, что у большинства людей после физиологического акта дефекации прямая кишка очищяется от каловых масс делает возможным выполнить ректороманоскопию без предварительной подготовки. В случае неэффективности исследования повторяют его после очищения кишки вышеупомянутыми способами. При ректорманоскопии производится оценка величины просвета кишки на разных уровнях, складчатость, подвижность, цвет слизистой оболочки, определяет наличие новообразований слизистой оболочки, выбухание стенок кишки, наличие эрозий, трещин, язв. При необходимости выполняется биопсия с помощью специальных щипцов.   В случаях, если не удается провести тубус ректоскопа на глубину до 25 см, или есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам выполняется колоноскопия или ирригоскопия. Такие исследования требуют подготовки кишечника.

КОЛОНОСКОПИЯ – позволяет произвести тотальный осмотр слизистой оболочки толстой кишки при помощи фиброволоконной оптики, выполнять множественную биопсию, рентгеноэндоскопическую фистулографию при внутренних кишечных свищах и других рентгеноэндоскопических и функциональных исследованиях. Позволяет на ранних стадиях выявлять полипы и рак, а также получить морфологическое подтверждение диагноза  с помощью биопсии.

ИРРИГОСКОПИЯ – рентгеноконтрастное исследование толстой кишки, позволяет документировать патологический процесс и определить его локализацию, установить его связь с глубокими слоями кишечной стенки и окружающими тканями, выявить степень инфильтрации окружающих опухоль тканей. В обязательном порядке используют метод двойного контрастирования – введение через клизму бариевой взвеси, а затем воздуха.

Лечение геморроя

В большинстве случаев геморрой лечится простой корректировкой диеты и улучшением работы кишечника. Даже тяжелые и болезненные его формы чаще всего не требуют хирургического вмешательства или больничного лечения. При наружном геморрое обычно достаточно лечения в домашних условиях. Следует постепенно добавлять в пищу больше клетчатки, пить больше воды, некоторое время применять мази для снятия зуда, отпускаемые без рецепта. Для лечения наружного геморроя вы также можете использовать слабительные. Эти же методы можно применять и в большинстве случаев лечения внутренних геморроидальных узлов в домашних условиях. Если у вас тяжелая форма внутреннего геморроя, то домашнего лечения может быть недостаточно. Врач может подвязать его резинками или рубцы тканью вокруг него. Подобные процедуры уменьшают приток крови к геморрою, в результате чего он сдувается и отмирает. Целью нехирургических процедур, используемых для лечения и называющихся фиксирующими, является перекрытие кровоснабжение геморроя, в результате чего он уменьшается и умирает. Специальная ткань помогает поддерживать анальное отверстие для предотвращения развития заболевания. Фиксирующие процедуры включают в себя перевязку геморроя резинкой или использование тепла/лазера/электрического тока для создания рубцовой ткани. Такая процедура называется коагуляцией. Хирургическая операция по удалению геморроя назначается в тех случаях, когда не помогают другие методы лечения. Хирургическое удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия) используется в случаях тяжелой внутренней формы, нескольких небольших опухлостей или когда другие методы лечения не останавливают кровотечение. Иногда сочетание методов (например, фиксаторы вместе с геморроидэктомией) является наиболее эффективным способом лечения геморроя. диагностика острого аппендицита

Наиболее ранними симптомами являются боли в животе (которые, вообще говоря, характеризуются как постоянные, внезапные, нарастающие, стихающие, ноющие, режущие, колющие, периодические, впервые или повторно появившиеся, голодные, после принятия пищи, ночные). При остром аппендиците боли возникают чаще внезапно, с локализацией в эпигастральной области, спускаясь затем в правую подвздошную область (проявление симптома Кохера). Периодические боли больше характерны для катарального аппендицита, при деструктивных его формах они постоянны. Появление болей в эпигастральной области объясняется связью солнечного сплетения с нервными образованиями илеоцекальной области.

Вслед за появлением болей возникают тошнота, рвота (чаще однократная). Появление тошноты и рвоты перед болями в животе говорит больше о гастроэнтерите. Понос и тенезмы возникают редко, в основном при тазовом расположении червеобразного отростка. Чаще возникают запоры вследствие пареза кишечника, наступающего рано, что легко определяется по выступающим за реберную дугу правому и левому подреберьям (в нормальном состоянии при осмотре сбоку подреберья всегда несколько запавшие). С появлением болей в правой подвздошной области больной ходит несколько наклонившись вперед (часто придерживая рукой правую подвздошную область).

Характерно и повышение температуры до 39-39,5° (при деструктивных формах). Диагностическую ценность имеет и определение разности температур по измерениям в подмышечной впадине и в прямой кишке: при остром аппендиците разница превышает один градус (симптом Краузе). Следующий симптом определяется при глубокой пальпации правой подвздошной области. Болезненность выражена в большей степени, если пальпацию проводить в положении больного на левом боку (симптом Бартомье). У детей ее следует проводить одновременно с ректальным пальцевым исследованием, а у женщин - с вагинальным, что помогает выявить боли при тазовом расположении отростка.

Для раннего периода заболевания характерен симптом Ровзинга. Методика выявления такова: левой кистью обследующий через брюшную стенку сдавливает нисходящую часть толстой кишки (сигму); далее, не отнимая руки, правой производит толчкообразное давление через переднюю брюшную стенку на вышележащий отдел толстого кишечника. При таких сотрясениях боли в правой подвздошной области усиливаются. Проявляется в симптоме то, что газы растягивают слепую кишку и сотрясают червеобразный отросток с брыжейкой.

Следующий - симптом Ситковского заключается в том, что при положении больного на левом боку боли в правой подвздошной области усиливаются. Это объясняется напряжением слепой кишки и брыжейки отростка.

Основная часть симптомов появляется при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. В первую очередь это симптом Щеткина-Блюмберга ("симптом сотрясения"), определяемый следующим образом. В правой подвздошной области больного выпрямленными пальцами кисти обследующий медленно и осторожно производит давление на переднюю брюшную стенку. После глубокого сдавливания кисть на короткое время останавливается в таком положении, и больной обычно не ощущает боль. Если кисть резко отнимается от брюшной стенки и больной при этом испытывает резкую боль, то симптом считается положительным. Выявление симптома достигается сотрясением воспаленной париетальной брюшины и раздражением нервных рецепторов.

Симптом Щеткина-Блюмберга отнюдь не специфичен для острого аппендицита: характерен и для воспаления брюшины при различных заболеваниях. Но если он появился при остром аппендиците, то это является абсолютным показанием к проведению срочной операции.

В ранней стадии острого аппендицита выявляется и симптом Воскресенского. Методика его проведения такова: левой кистью кожа над лоном "сдвигается" вниз, а пальцами правой кисти производят скольжение движением по брюшной стенке из подложечной области, косо, в правую подвздошную область, где движение останавливается. Боль в области расположения червеобразного отростка возникает в момент прекращения скольжения правой кисти.

Следующий симптом Черемских-Кушниренко заключается в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании (из-за повышения внутрибрюшинного давления). Симптом "мышечной защиты" (симптом напряжения мышц) в правой подвздошной области появляется также при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Напряжение мышц может быть различной интенсивности: от едва заметного в начале заболевания до появления "доскообразного живота" при развитии перитонита. В процессе перитонита напряжение мышц сменяется их парезом.

Следует отметить, что при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка симптомы Щеткина-Блюмберга и мышечной защиты даже при деструктивных формах острого аппендицита проявляются поздно.

Для ретроцекальных аппендицитов характерны симптомы Коупа и Образцова. Симптом Коупа выявляется так: больного укладывают на спину - кушетку или кровать, правую ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах и в таком положении производят вращательные движения, вызывающие боль из-за напряжения подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышцы. Симптом Образцова заключается в том, что при пальпации правой подвздошной области (при вытянутой и опущенной правой ноге больного) появляются резкие болевые ощущения вследствие напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Менделя-Образцова: перкуссия в области слепой кишки при остром аппендиците болезненна.

Выявление болевых точек Мак-Бурнея, Кюммеля, Ланца в качестве симптомов острого аппендицита не имеет практического значения из-за весьма вариабельного анатомического положения отростка в брюшной полости. Если общее состояние больных при катаральной форме аппендицита ухудшается незначительно, то при развитии деструктивных его форм ухудшается значительно. Так, развиваются слабость, апатия, повышается температура, а в случае развития синдрома токсемии значительно учащается пульс (до 140 ударов в минуту). При лабораторных исследованиях отмечено повышение лейкоцитоза, появление незрелых, юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Возраст накладывает свой отпечаток на клиническое течение острого аппендицита. Поэтому у детей для установления диагноза острого аппендицита основное значение имеет триада: боль, напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щеткина. У лиц старше 60 лет основное значение для установления диагноза имеют симптомы Щеткина, Ситковского, Ровзинга, Бартомье, Воскресенского.

Острый холецистит

Для уточнения диагноза и выбора адекватной лечебной тактики необходимо применить оптимальный набор лабораторных и инструментальных исследований в течение первых 24 ч с момента госпитализации. Обязательные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение уровня билирубина в крови, анализ мочи на диастазу, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. Результаты этих исследований позволяют не только исключить другие острые заболевания, но и оценить тяжесть физического состояния больного, что важно при выборе метода лечения.

При исследовании состава периферической крови у пациентов с различными формами острого холецистита существенны изменения со стороны белой крови. Увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (за счёт палочкоядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в жёлчном пузыре и брюшной полости, тем более выражены эти изменения. Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста чётко данной зависимости может не наблюдаться.

Обязательно исследование уровня билирубина в крови, позволяющее уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз. Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) при остром холецистите чаще свидетельствует о токсическом гепатите, но может указывать и на выраженные деструктивные изменения в жёлчном пузыре, а также на внепечёночный холестаз вследствие холедохолитиаза или стриктуры большого дуоденального сосочка. Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развёрнутое биохимическое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции выполнить интраоперационную холангиографию для оценки состояния жёлчных протоков.

В протокол диагностического обследования входит определение активности амилазы в моче. Умеренную амилазурию до 128-256 ед. по Вольгемуту, часто встречаемую при остром холецистите, связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Более высокий уровень активности фермента (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, не характерной для острого холецистита. В таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение активности амилазы сыворотки крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения острого панкреатита, часто протекающего под маской острого холецистита.

Проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки обусловлено важностью комплексной оценки физического состояния больного, а также необходимостью исключения острого инфаркта миокарда и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симптоматику острого живота.

Ультразвуковое исследование. Этот метод занимает центральное место в диагностике острого холецистита. Практическая ценность исследования определяется высокой информативностью метода при заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, неинвазивным характером, возможностью повторного исследования и использования его при проведении некоторых лечебных мероприятий.

К ультразвуковым признакам катарального холецистита относят: увеличение размеров жёлчного пузыря с ровными и чёткими контурами, утолщение его стенок до 4-5 мм; при этой форме воспаления отсутствуют структурные изменения в прилежащих тканях. Достоверные признаки деструктивного холецистита: увелигение размеров жёлчного пузыря (>90х30 мм), значительное утолщение стенок (6 мм и более), удвоение (расслоение) стенки, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперэхогенных структур (гной) без акустической тени в полости жёлчного пузыря. Выявление жидкости в подпечёночном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей свидетельствует о распространении воспаления за пределы жёлчного пузыря, околопузырной воспалительной инфильтрации близлежащих органов и тканей.

Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки пузыря - признак вколоченного камня и обтурационной формы острого холецистита. При УЗИ важно оценить состояние внепечёночных жёлчных протоков: диаметр общего жёлчного протока 9 мм и более указывает на жёлчную гипертензию, часто обусловленную камнем или стриктурой большого дуоденального сосочка. Необходимо помнить, что диагностические возможности УЗИ при выявлении камней в ретродуоденальном отделе протока ограничены вследствие специфики его расположения.

Повторное УЗИ проводят для оценки эффективности консервативного лечения острого холецистита и выявления признаков прогрессирования воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости. Эти признаки могут появиться спустя 24-48 ч с момента госпитализации, поэтому в это время УЗИ целесообразно проводить ежедневно. Высокая диагностическая точность и безвредность исследования, возможность проведения его в любое время суток позволяет считать УЗИ первоочерёдным методом диагностики острого холецистита.

Лапароскопия. Позволяет диагностировать острый холецистит. Во время лапароскопии по визуальным признакам судят о характере воспаления жёлчного пузыря и распространённости перитонита. В настоящее время лапароскопию проводят при неясном диагнозе и невозможности установить причину острого живота неинвазивными методами исследования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). Она позволяет установить причину внепечёночного жёлчного стаза, локализацию окклюзии общего жёлчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела общего жёлчного протока - её протяжённость. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложнённого внепечёночным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. Кроме того, его проведение целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершён выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации жёлчного стаза. В случае устранения причины нарушения желчеоттока в кишечник путём эндоскопического вмешательства (литоэкстракция, рассечение стриктуры большого дуоденального сосочка) возможно сократить объём операции, ограничивая её только выполнением холецистэктомии, что положительно сказывается на результатах лечения. При срочном выполнении операции у пациентов с острым холециститом и сопутствующей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии, по её результатам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлчных протоках.

Диагностика панкреатита

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы самое безболезненное и доступное исследование. Данное исследование позволяет определить изменение размеров поджелудочной железы, участков пониженной или повышенной эхогенности, наличие или отсутствие кист, диаметр протока поджелудочной железы. На основании этого исследования можно не только выявить панкреатит, но и определить тяжесть панкреатита^[1]. Разновидностью ультразвукового исследования является тканевая эластнография. Этот метод позволяет определить эластичность тканей. Полученная информация от тканевой эластичности отражает гистологическую характеристику изменений в поджелудочной железе^[2].

Компьютерная томография

Компьютерная томография также позволяет определить размеры, форму поджелудочной железы, наличие образований и состояние протоков железы. Более детальное изучение протоков поджелудочной железы производится при совместном исследовании КТ и специального контраста.

Другим инструментальным исследованием, позволяющим изучить протоковую систему поджелудочной железы, является эндоскопическая холангиопанкреатография.

Лабораторные методы исследований

Перечисленные выше методы позволяют выявить анатомические и гистологические особенности поджелудочной железы. Лабораторные исследования позволяет определить функциональные особенности поджелудочной железы. Поджелудочная железа выделяет в полость двенадцатиперстной кишки различные ферменты, которые способствуют расщеплению и усвоению пищи (экзокринная функция поджелудочной железы) и выделяет в кровь инсулин, который способствует усвоению тканями организма глюкозы (эндокринная функция).

Простейшим методом, позволяющим определить изменение эндокринной функции поджелудочной железы, является определение концентрации глюкозы в крови. Кроме того, в крови определяют уровень амилазы. Но данный метод исследования не всегда информативен и не говорит о нарушении функций железы, так как при хроническом панкреатите не всегда наблюдается повышение уровня амилазы крови.

Самым информативным исследованием, позволяющим определить экзокринную функцию поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест. Но главным его недостатком является то, что он тяжело переносится пациентом. Суть этого метода заключается в том, что пациенту вводят сначала секретин, а затем ходецисто-панкреозимин, которые стимулируют выработку ферментов. Содержимое двенадцатиперстной кишки извлекается при помощи специального двуканального гастродуоденального зонда.

Выделяют также и беззондовые тесты. К ним относятся:

1. Определение содержания панкреатических ферментов в кале;

2. Определение в кале продуктов гидролиза (например, суточное выделение жира)

3. Определение продуктов гидролиза субстратов в выдыхаемом воздухе (С-дыхательные тесты), которые используются в педиатрии.

Определение функций поджелудочной железы позволяет назначить адекватную ферментную терапию, что приводит к значительному улучшению здоровья пациента.

Диагностика кишечной непроходимости

Диагностический алгоритм при ОКН:

А. Сбор анамнеза.

Б. Объективный осмотр больного:

1. Общий осмотр: Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия - чаще странгуляция). Осмотр кожи и слизистых. И т.д.

2. Объективный осмотр живота:

а) Ad oculus: Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании.

б) Осмотр грыжевых колец.

в) Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

г) Перкуссия: выявления тимпанита и притупления.

д) Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов.

е) Глубокая пальпация: определить патологическия образования брюшной полости, пропальпировать внутренние органы, определить локальную болезненность.

ж) Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска).

з) Выявить наличие или отсутствие симптомов свойственных ОКН (см. ниже).

и) per rectum.

В. Инструментальные исследования:

Рентгенологические обследования (см. ниже).

УЗИ.

RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная).

Ирригоскопия.

Лапароскопия (диагностическая и лечебная).

Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).

Г. Лабораторные исследования.

Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки:

• Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

• Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

• Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.

Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования. Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.

Высокие и узкие чаши в толстой кишке, низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической ОКН, меняющие - при механической. Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку более 6 часовна фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в цекум через 4-6 часов без стимуляции).

Осложнение язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение может возникнуть как у пациентов с язвой желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Иногда кровотечение является единственным проявлением язвенной болезни. Если у пациента имеет место хроническое неинтенсивное кровотечение, то у пациента со временем появиться слабость, быстрая утомляемость, одышка и учащенное сердцебиение, которые усиливаются при физической нагрузке. Внешне пациент будет бледным и эта бледность будет распространяться и на слизистые оболочки (ротовая полость, конъюнктива глаза и т.д.). Клинический анализ крови позволит окончательно подтвердить наличие анемии (недостаточное количество эритроцитов в периферической крови).

Кровотечение из язвы может быть и острым, а потому смертельно опасным осложнением. В таком случае вышеозначенные симптомы и признаки появятся внезапно и будут нарастать. При этом у пациента может наблюдаться выделение жидкого черного кала (медицинский термин «мелена»), либо рвота содержимым желудка, по внешнему виду напоминающему кофейную гущу (соляная кислота вызывает разрушение, или гемолиз попавших в желудок эритроцитов, что и обуславливает характерный внешний вид рвотных масс).

Перфорация, или прободение язвы.

Если язвенную болезнь не лечить то, язва может стать более глубокой и вызвать разрушение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с попаданием пищи, желудочного/кишечного содержимого в брюшную полость. В это время возникает резкая («кинжальная») боль в животе. Перфорация является жизненно опасным осложнением язвенной болезни и требует срочной госпитализации в хирургическое отделение и оперативного лечения. Несколько реже язва может «открыться» не в брюшную полость, а в рядом располагающийся орган, например, поджелудочную железу или сальник. Этот процесс носит название пенетрация (прикрытая перфорация). Это осложнение также требует хирургической помощи.

Сужение выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки - Поскольку язва заживает через механизмы воспаления с образованием рубцовой (соединительной) ткани – часто повторяющиеся язвы вызывают деформацию и сужение выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки. В результате процесс попадания пищи из желудка в кишечник затрудняется, а иногда становиться вовсе невозможным. Характерно появление во второй половине дня, ночью тошноты и рвоты. В рвотных массах содержится пища, съеденная более 2-3 часов назад. Рвота приносит облегчение. Из-за нарушения поступления питательных веществ в кишечник, со временем у пациента начинает снижаться масса тела.

Малигнизация(озлакочествление) - чаще характерна для язв желудки, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.

Ущемленная грыжа

При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда не­обходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомичес­кие зоны возможного выхождения грыж. Для ущемления характерны четыре признака: 1) резкая боль в области грыжи или по всему животу; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления. Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живо­та и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момен­та, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости. Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой гры­жи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распозна­вания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпя­чивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке про­извести вправление.  Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпя­чивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в мо­мент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной по­лостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных гры­жах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной ин­терпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ла­донь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае поло­жительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи. Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупле­ние за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит). Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вна­чале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития ки­шечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запа­хом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняет­ся острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми харак­терными симптомами (см. главу VII). Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузы­ря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией. У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случа­ях многолетнего использования бандажа вырабатывается известное при­выкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области гры­жи. У таких пациентов, если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления ин­тенсивной боли и других необычных симптомов. Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом сис­темной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюкту­ацией над грыжевым выпячиванием. В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки. Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическо­му ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемле­ние так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина. Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Не­обходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др. Физикальное обследование больного должно быть очень вниматель­ным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некото­рыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми во­ротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в мо­мент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных обла­стей, запирательного канала и др. При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в об­ласти грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Пер­куссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемлен­ной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. На­личие последней в случае ущемления грыжи может быть также установле­но при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера). Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится про­водить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления несложен, но иног­да в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие со­путствующей патологии органов брюшной полости и др.) её распознавание представляет собой большие трудности. Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от не-вправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удается вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возник­нуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка. В практической хирургии иногда возникает необходимость дифферен­цировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встреча­ется главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возра­ста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического на­пряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Между тем, стоит иметь в виду, что неликвидированный капростаз может привести к калово­му ущемлению грыжи. В клинической практике встречаются ситуации, которые принято обо­значать термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наибо­лее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной ки­шечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесе­чению вместо необходимой широкой лапаротомии или, ненужному грыже­сечению при мочекаменной или желчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи. Клиницист может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи, как истинная причина кишечной непроходимости, остается нерас­познанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции киш­ки в брюшной полости. Основной причиной такой ошибки является не­внимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюш­ной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречается ущем­ление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний ос­мотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, пояс­ничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить выс­казывание известного французского клинициста Г. Мондора: «При непро­ходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу». Бесспорно, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомне­ния, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирур­ги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо пра­вильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем при­нять ущемление за какое-либо другое заболевание. На догоспитальном и стационарном этапах следует выполнять следую­щие действия. Догоспитальный этап: 1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи. 2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита­ лизации в хирургический стационар. 3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущем­ленных грыж. 4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано. 5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине. Стационарный этап: 1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются: а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самосто­ятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;  б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или пери­тонита у больного с грыжей. 2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыже­вого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, прово­дят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофле­битом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены). 3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям. 4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.  5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости - эндокринолога.

Ушибы мягких тканей

Мягкие ткани — это кожа и то, что находится под ней, кроме костей и внутренних органов. Мягкие ткани чаще всего страдают от ушибов - механических травм, при которых не происходит серьезного нарушения целостности кожи.

Причины возникновения ушибов. Как правило, ушибы возникают в результате удара или падения.

Что происходит при ушибе. При ушибе происходит повреждение кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц, также могут пострадать проходящие в них кровеносные сосуды и нервы. Из травмированных сосудов вытекает кровь. Она может: пропитывать окружающие ткани — образуется кровоподтек - синяк, скапливаться в тканях — появляется гематома, изливаться в расположенные рядом полости, например, в суставы. Кровотечение из мелких сосудов самопроизвольно останавливается примерно за 5-10 минут. Из крупных — может продолжаться более суток. Цвет синяка зависит от давности травмы: свежий имеет багрово-синюшный цвет, через 3-4 дня он становится сине-желтым, а на 5-6-е сутки — желтеет. На месте ушиба обязательно появляется припухлость — отек, возникает боль, которая со временем проходит, но неприятные ощущения при движении или ощупывании еще долго сохраняются. При сильных ушибах не исключено нарушение работы близлежащих органов.

Диагноз Ушибы могут быть серьезными, тогда требуется срочная помощь специалиста, и не очень, тогда достаточно приложить к больному месту лед. Сам пациент понять это вряд ли сможет, поэтому в любом случае ему необходимо обратиться к врачу-травматологу. Очень важно в первые часы после ушиба уточнить, не пострадали ли кости, суставы и внутренние органы, нет ли переломов. Для этого требуется сделать рентген скелета и при необходимости провести обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Особенно опасны ушибы для профессиональных спортсменов. Для них необходимо своевременное и эффективное лечение. Быстрому восстановлению организма способствует применение медикаментозных средств, профессионального медицинского оборудования ЭСМА и других аппаратов.

Лечение ушибов Пострадавшему необходим полный покой, особенно, если имеется подозрение на осложненную травму. В первые часы после ушиба главная задача врача — остановить кровотечение и уменьшить размеры кровоподтека или гематомы. Для этого к больному месту прикладывают холодные компрессы или полиэтиленовые пакеты со льдом, накладывают тугую повязку. При травмах конечностей место ушиба заматывают эластическим бинтом, а сверху прикладывают пузырь со льдом. Больную ногу или руку желательно держать в возвышенном положении, а чтобы не нарушилось кровообращение, повязку необходимо время от времени ослаблять. Охлаждение места ушиба продолжают в течение первых суток. Если ушиб находится на туловище или лице, наложить тугую повязку невозможно. Поэтому используют только холодные примочки со свинцовой или простой водопроводной водой, охлажденной в холодильнике. По мере согревания примочки меняют. Спустя 24-36 часов холод уже не нужен. Теперь место ушиба необходимо прогревать. Это поможет быстрейшему снятию отека и рассасыванию гематомы. Больному назначают теплые ванны, сухие и полуспиртовые компрессы.

В средних и особо тяжелых случаях необходимо обязательное применение физиотерапевтических процедур: УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез йодистого калия, лидазы, ронидазы. Физиотерапевтические процедуры проводятся с помощью медицинского оборудования, профессиональных медицинских аппаратов ЭСМА и других приборов. Иногда в результате ушиба может образовать гематома с четкой границей. Если она долго не рассасывается самостоятельно, ее необходимо опорожнить хирургическим путем. Обычно это делается методом пункции.

Переломы трубчатых костей

При переломах трубчатых костей часто отмечаются следующие виды смещений отломков: 1) боковое, или по ширине; 2) продольное с захождением и расхождением отломков; 3) угловое, или по оси; 4) ротация отломков вокруг продольной оси конечности. Обычпо смещение отломков происходит одновременно в нескольких плоскостях и направлениях. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция тканей). Переломы могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхностей — вывихами или подвывихами. Эти переломы относятся к группе переломовывихов.

Множественный перелом — это одновременный перелом двух или более костей. Перелом, при котором образовалось более двух костных отломков, обозначают оскольчатым. При раздробленном переломе разрушается значительный участок кости с образованием множества отломков.

У детей травматические переломы имеют свои особенности. Перелом, как правило, носит изолированный характер. Перелом верхних конечностей наблюдается в два раза чаще, чем нижних. Наблюдаются также травматические эпифизиолизы и апофизиолизы, например эпифизиолизы в области проксимального конца плечевой кости, дистального конца лучевой или бедрепной кости. Это передко заканчивается отставанием роста соответствующего сегмента конечпости.

При трансэпифизарных переломах дистального конца большеберцовой кости повреждается медиальный отдел ростковой зоны. Это, как правило, служит причиной отставания роста медиального края большеберцовой кости с последующей варусной деформацией голеностопного сустава. Кости детей более гибкие, поэтому довольно часто наблюдаются поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При них нарушается целость кортикального слоя, а целость надкостницы сохраняется.

У людей пожилого и старческого возраста на фоне сенильного остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме. В основпом это переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и некоторые другие. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует рапепию сосудов и развитию кроветечений в зоне перелома.

Сроки заживления перелома — зависят от нескольких факторов, в частности является ли повреждение открытым, осложненным или закрытым, неосложненным, правильно ли сопоставлепы концы отломков, достигнута лн устойчивая их фиксация. Немаловажпое значепие имеет восстановление кровоснабжения в зопе перелома. Для оценки динамики заживления переломов костей и своевременного выявления его нарушений рентгенологическое исследование целесообразно проводить через 7, 14 и 30 дней после начала лечения.

При оптимальном, благоприятном сочетании перечисленных факторов наступает первичное заживление костного перелома. Термином «первичное заживление» обозначают один из видов прямого, т. е. без участия фиброзной и хрящевой тканей, заживления, при котором репаративный процесс происходит с формированием небольшого по объему регенерата, сращение наступает быстро с восстановлением нормальной структуры н функции поврежденной кости.  Необходимое условие первичпого заживления — устойчивый остеосинтез отломков. При этом между отломками должна оставаться щель размером 0,1— 3 мм.

Наличие щели между отломками определяет раннее появление интермедиарной мозоли со «сцеплением» концов отломков остеобластической и костной тканью. Компрессия и взаимодавлепие отломков значительно замедляют сращение ран компактной кости. Напротив, в губчатой кости, имеющей широкие промежутки между перекладинами, взаимодавление способствует заживлению костных ран. Оптимальные для первичного заживления переломов условия создаются при применении аппаратов Илизарова и Сенио.

Вывихи

Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты).^[1]