ЗАНЯТИЕ №28

Тема: «Омертвения»

1. Содержание темы

Этот раздел хирургической деятельности получил развитие благодаря трудам отечественных ученых С.И.Спасокукоцкого, Б.Э.Лимберга, Ф.Г.Углова, Д.П.Чухриенко, И.С.Белого, В.С.Савельева и др.

Однако, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении не­крозов, гангрен, пролежней, язв и свищей, эта проблема далека от решения и продолжает оставаться актуальной.

Некрозом называют гибель тканей, целых органов или их частей в живом орга­низме. Причиной развития некрозов является нарушение в системе регионарно­го кровотока. Различают сухой (коагуляционный) и влажный (колликвацион-ный) некроз. Сухой некроз характеризуется постепенным подсыханием погиб­ших тканей с уменьшением их объема и образованием четкой демаркационной линии, отделяющей погибшие ткани от жизнеспособных. Характерным являет­ся отсутствие воспалительной реакции и неприсоединение инфекции. Общая реакция организма не выражена, признаков интоксикации нет.

Для влажного некроза характерно наличие отека, воспаления, увеличения органа в объеме, отсутствия демаркационной линии. В большинстве случаев присоединяется гнойная или гнилостная инфекция, развивается выраженная интоксикация.

Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с воз­можным поражением глубже расположенных тканей, не имеющий тенденции к за­живлению.

Пациенты с трофическими язвами различного генеза являются постоянны­ми, порой пожизненными посетителями поликлиник и хирургических отделе­ний, составляя не менее 10% от числа больных общехирургических стационаров (Савельев B.C., 1969). Почти каждый десятый человек, страдающий хрониче­ской венозной недостаточностью нижних конечностей, из-за наличия трофиче­ских язв становится инвалидом (Аскерханов Р.П., 1979).

Свищ (fistula) — патологический ход в тканях, представляющий узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями, и соединяющий орган (естествен­ную или патологическую полость) с поверхностью тела или полости между со­бой.

Свищи различают по причине возникновения (врожденные, приобретен­ные, патологические, искусственные), строению (трубчатые, губовидные), по характеру отделяемого (гнойные, слизистые, мочевые, каловые, желчные и др.), по отношению к внешней среде (внутренние, наружные).

■ Пролежни (decubitus) — некроз мягких тканей, образующийся в результате расстройства кровообращения в них, обусловленного сдавлением.

Наиболее часто пролежни развиваются в послеоперационном периоде у тя­желых больных, при длительном неподвижном нахождении больного в постели (лежа на спине). Однако встречаются и пролежни стенки трахеи при длитель­ной интубации, пролежни слизистой оболочки пищевода и желудка при дли­тельном нахождении назогастрального зонда, пролежни стенки кишки при дли­тельном нахождении дренажа в брюшной полости и др.

Уметь правильно и своевременно распознать вид некроза, тип гангрены, яз­вы или свища, оказать эффективную квалифицированную помощь больным обязан врач любой специальности, особенно хирург.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Больной К. 24 лет госпитализирован в стационар с наличием свища на пере­дней поверхности шеи, который периодически закрывается. На уровне щито­видной железы имеется свищевое отверстие 0,2 см в диаметре со скудным отде­ляемым. Введенный в свищевой ход 1%-ный раствор метиленового синего про­ник в ротовую полость.

Каков диагноз и ваша тактика?

Ответ: Полный срединный свищ шеи. Иссечение свища с резекцией подъ­язычной кости.

Задача № 2

У больного М. с хроническим остеомиелитом правого бедра имеется свищ, который длительное время не закрывается.

Как узнать причину длительного функционирования свища? Какие методы хирургического лечения вы можете предложить?

Ответ: Необходимо выполнить фистулографию. Следует предложить опера­цию секвестрэктомию,

Задача № 3

Больной А. 15 лет поступил по поводу хронического гематогенного остеоми­елита нижней трети правого бедра. Два года назад в этой зоне была вскрыта флегмона. При осмотре на передней наружной поверхности правого бедра име­ются два свища и инфильтрация мягких тканей. Рентгенологически: в нижней трети бедренной кости определяется полость диаметром до 4 см с наличием сво­бодно лежащего секвестра.

Какой объем лечебных мероприятий необходимо провести больному?

Ответ: Хирургическое лечение (секвестрэктомия).

Литература

Основная:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. — М.: Гэотар-Мед, 2001. С. 531-539.

2. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. - М.: Медицина, 1987. С. 291-304.

3. Чернов В.Н. и др. Учебное пособие по курсу общей хирургии. — Ростов н/Д: ЗАО «Книга», 2003. С. 399-415.

Дополнительная:

1. Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи. — М.: Медицина, 1990.

2. Васютков В.Я., Процент Н.В. Трофические язвы стопы и голени. — М.: Медицина, 1993.

3. Григорьян А.В., Гостищев В.К., Толстых П.И. Трофические язвы. — М.: Ме­дицина, 1972.

4. Дешкевич B.C. Кишечные свищи. — Минск: Беларусь, 1985.

5. Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника. — М.: Медицина, 1977.

ЗАНЯТИЕ №29

Тема: «Основы хирургической онкологии»

1. Содержание темы

Онкология (от греч. oncos — масса, нарост, опухоль и logos —■ учение, наука) — раздел медицинской науки, посвященный учению об опухолях, предупрежде­нию их роста и их лечению.

Опухоль (синонимы: бластома, новообразование, неоплазма) — это патоло­гическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отли­чающееся прогрессирующим автономным ростом, полиморфизмом строения и атипией клеток.

Опухоли относятся к группе наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно заболевает злокачественными опухолями более 6 млн человек, умирает 5 млн человек (из них в Европе — 1,7 млн).

Злокачественные новообразования остаются одной из важнейших и сло­жнейших проблем медицины и здоровья населения.

Каждый пятый житель России заболевает в течение жизни одной из ф.орм рака.

Злокачественные новообразования являются второй по значимости причи­ной смерти населения России после сердечно-сосудистых заболеваний (около 300 тыс. человек умирают ежегодно). Из общего числа злокачественных новооб­разований 95% составляют больные раком, 5% — саркомами.

В структуре причин инвалидности злокачественные новообразования зани­мают II место. Суммарные экономические потери от злокачественных заболе­ваний в России в 1998 г. составили 121,2 млрд. руб.

Злокачественные новообразования являются актуальной проблемой совре­менности и представляют комплекс социальных, психологических, нравствен­ных, деонтологияеских и юридических проблем, который выводит эту патоло­гию из сугубо медицинского контекста. В борьбе сданной патологией роль ме­дицины составляет 10-15%, в то время как на долю совместных усилий общества в профилактике и лечении онкологических заболеваний приходится 85-90% (контроль за экологией, нормализация питания, устранение канцерогенных ис­точников на производстве, своевременная профилактика и полноценное лече­ние и т. д.). По данной проблеме Министерство здравоохранения РФ высказало суждение, что создаваемые и федеральная, и территориальные программы по онкологии обязательно должны быть межведомственными... ибо вопросами про­филактики рака обязаны заниматься не только органы и учреждения здравоохра­нения.

Важное значение в профилактике и лечении злокачественных новообразова­ний имеют вопросы ранней диагностики и своевременного лечения предрако­вых заболеваний, а также выявления ранних симптомов развития злокачествен-

ных новообразований. Фундаментом успеха в диагностике и лечении злокачест­венных новообразований является повышение компетенции врачей всех специ­альностей и развития у них онкологической настороженности. Знание общих во­просов онкологии и современных методов диагностики необходимо любому врачу, так как это практически основной путь, который позволяет улучшить не­посредственные и отдаленные результаты лечения этого сложного контингента больных.