Ориентировочная основа действия, этапы диагностического поиск и выбор лечения
I этап
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии на основании жалоб, знания анамнеза, и /или выявления патогномоничных симптомов при физикальном обследовании больного. Важно помнить, что клиника ТЭЛв многообразна, но имеет четкие закономерности.
Клиника
I. Внезапно возникшая боль за грудиной (острая кинжальная, резкая) При эмболии мелких ветвей боли могут отсутствовать. Иногда наблюдаются боли стенокардитического характера, сопровождающиеся ЭКГ- признаками ишемии миокарда в связи с уменьшением коронарного кровотока вследствии снижения ударного и минутного объема.
2. Могут быть резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым застойным набуханием печени при правожелудочковой недостаточности.
3. При развитии в последующие дни инфаркта легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, они сопровождаются шумом трения плевры.
Одышка (внезапная) – отражение острой дыхательной недостаточности.
Кашель – появляется на стадии инфаркта легкого, т.е. 2-3 сутки после легочной эмболии, сопровождается болями в грудной клетке и отхождением кровавой мокроты (не всегда)
Головокружение – преходящая гипоксия мозга (отек мозга).
Подытоживвя вышесказанное, следует признать, что патогномоничные жалобы при ТЭЛа отсутствует, клиника многообразна.
История заболевания
Этот раздел может оказаться очень существенным в постановке диагноза.
Особенно важно выяснить следующие моменты в анамнезе.
Наличие факторов риска ТЭЛа
Длительный постельный режим
Массивная диуретическая терапия
Полицетемия и некоторые виды гемобластозов
Длительный прием гормональных препаратов
Системные заболевания, васкулиты
Сахарный диабет
Гиперлипидемия
Варикозное расширение вен
Нефротический синдром
Постоянный катетер а центральной вене
Инсульты и травмы спинного мозга
Злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака.
Самая частая причина ТЭЛа – тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента –50 % случаев
Частые пневмонии, плевриты (чаше двусторонними) в анамнезе и наличие факторов риска.
II этап
На втором этапе можно выделить несколько клинических синдромов.
Клинических синдромы:
Синдром острой дыхательной недостаточности (инспираторная одышка, ортопноэ отсутствует, ЧДД свыше 30-40 в минуту, отмечается цианоз с бледностью кожных покровов, аускультативно – ослабление дыхания на стороне поражения)
Броихоспастический синдром – аускультативно в легких выслушиваются сухие свистящие, жужжащие хрипы
Острой сосудистой недостаточности – выраженное снижение артериального давления, обусловлено блокадой легочного кровотока в следствии окклюзии магистральных ветвей легочной артерии, приводящей к острой перегрузке правого сердца, резкому уменьшению притока крови к левому сердцу с падением сердечного выброса.
Острого легочного сердца, который проявляется следующими симптомами:
– набухание шейных вен,
– патологическая пульсация в эпигастральной области и во 2-ом межреберье слева от грудины,
– тахикардия, расширение правой границы сердца, раздвоение 2-го тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком,
– повышение ЦВД,
– редко отек легких,
– олезненное набухание печени, положительный «симптом Плеша»
5. Острой коронарной недостаточности – проявляется сильными загрудинными болями, снижением ST книзу от изолинии по горизонтальному и ишемическому типу в отведениях I, II, V5-6, одновременно с отрицательным зубцом Т. нарушением ритма в виде эстрасистолии. фибрилляции, трепетании предсердий.
Церебральный – характеризующийся общемозговыми или преходящими очаговыми нарушениями, обусловленными гипоксией, отеком мозга, мелкоочаговыми кровоизлияниями,
Абдоминальный – обусловлен острым набуханием печени,
Лихорадочный – повышение температуры тела, возникающее с первых часов заболевания и продолжающееся от 2-х до 12 дней
Легочно-плевральный синдром(т.е. инфаркт легкого плевропневмония) развивается через 1-3 суток после эмболии
Иммунлогический синдром – развивается на 2-3 недели, проявляется утрикарнопобобными высыпаниями, эозинофилией, ЦИК.
Классификация