Тромбоэмболия легочной артерии (тэЛа)

Актуальность темы

ТЭЛА – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшемся а венах БКК либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

ТЭЛА – третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта.

Цель занятия и его учебно-целевые задачи.

Цель: на осмосе знания этиологии, патогенеза, клинических проявлений болезни, результатов лабораторных и инструментальных исследований студент должен диагностировать у больного ТЭЛА, сформулировать и обосновать развернутый клинический диагноз, уметь назначить индивидуальное, комплексное, этиопатогенетически обоснованное лечение.

Учебно-целевые задачи:

1. На основании жалоб, анамнеза и фискального обследования уметь заподозрить у больного тромбоэмболию легочном артерии

2. Уметь составить программу лабораторного, иммунологического, рентгенологического и инструментального обследования больного для подтверждения диагноза.

3. Провести дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты долевой пневмонией, пневмотораксом, острым перикардитом.

4. Сформулировать развернутый клинический диагноз и дать его обоснование

5. Назначить адекватную терапию

6. Определить прогноз заболевания.

7. Определить меры вторичной профилактики.

Базисные знания

1. Анатомия, физиология – анатомия и физиологии сердечно-сосудистой дыхательной систем

2. Патанатомия – морфологические изменения при ТЭЛа

3. Патофизиология – уметь обменять механизмы. Приводящие к развитию легочного сердца

4. Пропедевтика – владеть методами обследования больных с сердечно-сосудистой и дыхательной систем

5. Фармакология – знать фармакокинетику и фармакодинамику, взаимодействие лекарственных средств и лечение тромбоэмболии

Блок информации

Этиология

1. Тромбоз глубоких вен голени.

2. Тромбоз в системе нижней полой вены

3. Заболевания сердечно- сосудистой системы (ревматизм с наличием мерцательной аритмии и митрального стеноза, инфекционный миокардит. гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца,. миокардиты, кардиомиопатии).

4. Злокачественные новообразования (паранеопластический синдром, чаще при раке поджелудочной железы. легких, желудка).

5. Генерализованный септический процесс (гиперкоагуляционная фаза синдрома ДВС).

6. Тромоофлебитическне состояния – это повышенная склонность организма к внутисосудистому тромбообразованию, что обусловлено нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза.

7. Антифосфолипидный синдром – симптомокомплекс, и основе которого лежит развитие аутоиммунных реакций и появление антител к фосфолипидам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани. Наблюдается повышенная склонность к тромбообразованию.

Патогенез

I. Острая легочная гипертензия. Значительное повышение давления и легочной артерии связано с ростом сопротивления легочных сосудов, что обусловлено:

– уменьшением обшей площади поперечного сечения и емкости легочного сосудистого русла в связи с обструкцией легочной артерии тромбом

– генерализованным спазмом прекапилляров и артериол в системе легочной артерии вследствии альвеолярной гипоксии и гипоксемии

– высвобождением серотонина и агрегатов тромбоцитов в тромбах и эмболах (серотонин вызывает спазм легочной артерии)

– нарушением во взаимоотношениях между эндотелиальными вазодилятирующими и сосудосуживающими факторами в сторону последних.

2. Перегрузка правых отделов сердца (ТЭЛА сопровождается режим повышением давления в ЛА, что «отдает повышенное сопротивление изгнанию крови из правого желудочка).

3. Альвеолярная гипоксия (обусловлена, бронхоспазмом в зоне поражении и спадением респираторных отделов легкого в патологическом очаге) и артериальная гипоксемия (обусловлена внутриклеточным шунтированием неоксигенированной крови справа налево области поражения – обход системы легочной артерии и уменьшением перфузии легочной ткани).

4. Рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему.

– Легочно-коронарный рефлекс (спазмирование коронарный артерий)

– Легочно-артериальный рефлекс (расширение артерий и падение артериального давления, иногда вплоть до коллапса),

– Легочно-кардиальный рефлекс (развитие выраженной брадикардии до рефлекторная остановка сердца)

5. Снижение сердечного выброса.

6. Развитие инфаркта легкого. Инфаркт легкого возникает тогда, когда дистальные эмболии вызывают полную закупорку ветви легочной артерии малого диаметра. При острой проксимальной эмболии инфаркт наблюдается редко. Это связано с тем, что легочная паренхима обеспечивается кислородом из четырех источников: воздухоносных путей, легочных артерий, коллатерального кровотока из бронхиальных артерий, обратной диффузией из легочных вен. Однако при предшествующем регионарном нарушении кровотока в бронхиальных артериях инфаркт легкого при ТЭЛА возникает значительно чаше. К развитию инфаркта легкого предрасполагают: левожелудочковая недостаточность недостаточность, митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания легких.

Основные вопросы для самоподготовки.

1. Дайте определение тромбоэмболии легочной артерии.

2. Назовите факторы риска в развитии ТЭЛа

3. Перечислите основные звенья патогенеза ТЭЛа

4. Назовите предрасполагающие факторы к развитию инфаркта легкого.

5. Какая существует классификация ТЭЛа

6. Назовите ведущие клинические синдромы ТЭЛа

7. Перечислите варианты течении ТЭЛа

8. Укажите характерные изменения на ЭКГ при ТЭЛа

9. Укажите характерные изменения лабораторных данных при ТЭЛа

10. Назовите инструментальные методы исследования, используемые в диагностике ТЭЛа

11. Перечислите заболеваниях которыми необходимо дифференцировать ТЭЛа

12. Перечислите принципы лечения ТЭЛа

13. Показания и противопоказания к проведению тромболизиса

14. Показания к хирургическому лечению ТЭЛа

15. Профилактика ТЭЛа и диспансерное наблюдение.