11. Припасовка и фиксация цельнометаллических коронок

Протезирование зубов

Появление дефекта коронок зубов вызывает определенные изменения в полости рта. При наличии дефектов твердых тканей зуба, сопровождающихся болями, больной старается перенести жевание на здоровую сторону и тем самым увеличивает зубные отложения в этой области, что приводит в итоге к поражению тканей периодонта. При возникновении кариеса на апроксимальной поверхности зуба нарушается межзубная контактная зона. В образовавшийся промежуток попадает пища, вызывая хроническое воспаление межзубного сосочка, постепенно распространяющегося на весь периодонт. Дефект коронок передних зубов ко всему прочему еще и портит внешний вид больного.

Основным методом лечения кариеса уже давно считается пломбирование зубов. Но при обширных дефектах коронок зубов как кариозного, так и некаризного происхождения применяется протезирование, которое в отдельных случаях надежнее, чем пломбирование.

При сохранности большей части коронки зуба протезирование производится вкладками, а в случаях значительного разрушения коронки зуба для восстановления ее анатомической формы приходится изготавливать искусственные коронки. Наконец, если коронка полностью разрушена, ее восстанавливают штифтовыми зубами.

Вкладки

Вкладка - это микропротез зуба, при помощи которого восстанавливают анатомическую форму коронки зуба. Материалами для вкладок служат сплавы золота 916-й пробы, платины, сплавы на серебряно-палладиевой основе, фарфор, светополимеризующиеся композиты.

Прямой метод установки вкладки заключается в изготовлении вкладки непосредственно в полости рта больного. Проводят препарирование зуба под вкладку: удаляют старую пломбу и кариозные ткани, скругляют все внутренние края, обнаженный дентин покрывают стеклоиономерным цементом. Весь зуб и полость покрывают специальным гелем. Прозрачную матрицу укрепляют вокруг зуба клиньями и тоже изолируют гелем. Затем на дно полости и стенки послойно накладывают опак-композит. Каждый слой полимеризуют с трех сторон по 20 сек. Удалив излишки материала, вкладку извлекают из полости и помещают в печь на 4-6 мин. для окончательного отверждения. Гель смывают водой и обрабатывают полость перекисью водорода. Закрепляют на зубе новую матрицу, протравливают эмалевый край, промывают и высушивают. Наносят адгезив-бонд на все внутренние поверхности полости, освещают 40 сек. Вкладку промывают водой высушивают воздухом и смазывают адгезив-бондом, затем наносят на внутренние стенки вкладки цемент и вводят ее в полость, слегка прижимая. После полимеризации цемента, удаляют излишки, полируют зуб и покрывают его фторсодержащим лаком.

Искусственные зубные коронки

При значительном разрушении зуба, когда восстановить его не удается ни пломбированием, ни вкладками, применяют различные виды искусственных коронок. Материалом для искусственных зубных коронок служат сплавы из золота 916-й пробы, нержавеющая сталь, серебряно-палладиевые сплавы, пластмасса, фарфор, светополимеризующиеся композиты.

Этапы изготовления искусственных зубных коронок:

определение показаний и выбор материала;

препарирование коронки зуба;

получение слепка;

изготовление коронки;

припасовка и фиксация коронки.

Этапы изготовления зубных коронок

Перед протезированием врач-стоматолог проводит санацию полости рта больного (снятие зубного камня, лечение кариеса, удаление зубов и корней, неподдающихся лечению). Вместе с больным он обсуждает предстоящее протезирование и выбирает материал для коронки.

После обезболивания разрушенный зуб подвергается обточке на толщину, равной толщине материала, из которой будет изготовлена искусственная коронка.

Следующий этап - это получение слепка с зубов пациента. Слепочная паста наносится на специальную ложку и прижимается к зубам до затвердения пасты. Затем полученный оттиск отправляется в зуботехническую лабораторию, где по ней изготавливают гипсовую модель - точную копию зубов пациента. Используя гипсовую модель для примерки, зубной техник изготавливает зубную коронку.

Выбор цвета будущей коронки врач-стоматолог осуществляет с помощью таблицы расцветок, представляющей собой набор небольших фарфоровых пластинок в форме зуба различного оттенка.

Обычно на изготовление коронок в лаборатории уходит несколько дней и даже недель. На этот промежуток времени стоматолог изготавливает временную коронку, которую делает он сам в стоматологическом кабинете во время первого визита пациента. Временные коронки обычно изготавливаются из пластика и закрепляются на обычный зуб временным цементом.

Поскольку временный цемент не такой прочный, как цемент постоянных коронок, стоматолог рекомендует пациенту соблюдать некоторые меры предосторожности, чтобы не сломать временную коронку. Для этого нужно по мере возможности меньше жевать той стороной, где установлена временная коронка, не жевать клейкую и твердую пищу, соблюдать осторожность при пользовании зубной щеткой и нитью.

Прежде чем начать установление коронки, врач-стоматолог проводит анестезию, удаляет временную коронку и примеряет искусственную коронку на обточенный зуб, после чего проверяет форму и цвет коронки. Обязательно проверяется прикус - насколько правильно коронка соприкасается с остальными зубами во рту.

После того, как врач-стоматолог убеждается в том, что коронка плотно охватывает зуб, имеет правильную форму и соответствует цвету естественных соседних зубов, приступает к цементировке. Через несколько минут, после отвердения цемента, стоматолог удаляет излишки выдавившегося из-под краев коронки цемента.

Цельнокерамические коронки

Цельнокерамические коронки изготавливаются только из керамики и соответствуют цвету зубов, что является их главным преимуществом. Они идеальны в косметическом и эстетическом отношении. Цельнокерамические коронки обладают прозрачностью, но с точки зрения прочности они уступают цельнометаллическим и металлокерамическим коронкам. Цельнокерамические коронки используются для восстановления передних зубов, т.к. они обладают натуральным внешним видом, точным прилеганием к зубу и меньше подвержены жевательной нагрузке.

Цельнометаллические коронки

Цельнометаллические коронки изготавливаются только из металла. Идеальным металлом для цельнометаллических коронок является золото.

Золотые коронки хорошо выдерживают жевательное давление и считаются самыми долговечными. Они изнашиваются примерно с той же скоростью, что и естественные зубы. Золотыми коронками обычно восстанавливают задние зубы, т.к. они не эстетичны и не обладают натуральным внешним видом.

Металлокерамические коронки

Металлокерамические коронки изготавливаются из керамики и металла. Для их изготовления, зубной техник сначала изготавливает металлический каркас, а затем металл покрывается керамикой. Поэтому металлокерамические коронки имеют натуральный внешний вид и могут применяться для восстановления передних зубов.

Металлокерамическими коронками можно восстанавливать и задние зубы, потому что они обладают высокой прочностью и выдерживают давление, возникшее при жевании. Металлокерамические коронки с хорошей точностью прилегают к зубу.

Недостатком металлокерамических коронок является то, что керамика на поверхности металлического каркаса может сколоться, а при жевании они сильно изнашивают противоположный зуб.

12. Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой. Припасовка и фиксация готового протеза

Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — ответственный момент, так как на окончательном этапе (т. е. после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств на этих конструкциях протезов. Поэтому с особой тщательностью необходимо выверить окклюзионную поверхность металлокерамического протеза, предварительно убедившись в точном соответствии опорных коронок тканям протезного поля. Важно также исключить давление промежуточной части (если это мостовидный или консольный протез) на слизистую оболочку альвеолярного гребня.

При применении металлокерамических мостовидных протезов следует обратить внимание на конструирование промежуточной части. Используемая в массовой практике седловидная форма промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза не всегда оправданна.

Гистологические исследования, проведенные на животных (собаках), где промежуточная часть седловидной формы моделировалась в контакте со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, показали, что развиваются диффузные и очаговые лимфомакрофагальные с примесью сегментоядерных лейкоцитов инфильтраты. Фибриллярные структуры в участках соприкосновения разрыхлялись, дезориентировались, а местами подвергались фрагментации. Сосочковая структура эпителиального пласта в отдельных участках отсутствовала, в других, напротив, эпителиальные выросты проникали довольно глубоко в соединительнотканную основу. Поверхность эпителиального пласта большей части протезного поля была покрыта некротическим налетом, имбибирована лейкоцитами. Последние располагались и в толще эпителиального пласта.

В костной ткани в области гребня альвеолярного отростка определялись резорбтивные изменения. Единичные или множест74 венные многоядерные клетки типа остеокластов располагались по краю костных пластинок, в костных клетках которых обнаруживались дистрофические изменения.

Результаты гистологических исследований показали, что состояния тканей протезного поля под промежуточной частью мостовидного металлокерамического протеза зависят от плотности прилегания последнего к слизистой оболочке десны. При неплотном прилегании тела протеза к слизистой оболочке каких-либо выраженных изменений в структурных компонентах десны и подлежащей костной ткани не выявлялось. В то же время при плотном прилегании тела протеза к его полю развивались выраженные воспалительно-дистрофические и деструктивные изменения как в самой десне, так и в костной ткани альвеолярного отростка. Удалось проследить целый комплекс структурных изменений в эпителии, подлежащей соединительнотканной основе слизистой оболочки десны, гребня альвеолярной кости.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в зависимости от длительности воздействия протеза на десну при плотном прилегании его промежуточной части к подлежащей слизистой оболочке воспалительно-дистрофические изменения нарастают и приводят к развитию в десне эрозионно-язвенных элементов, а порой и появлению в ней декубитальных язв. В подлежащей костной ткани активны процессы резорбции. Они протекают по типу как гладкого рассасывания костного вещества, так и лакунарной резорбции. Типична для наблюдений этой группы и диффузная рарефикация костного вещества.

Таким образом, чрезмерное давление промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза при плотном его прилегании к тканям протезного поля оказывается неадекватным не только для эпителиального пласта, но и более глубоких структур слизистой оболочки десны, а также подлежащих костных структур. Длительное сдавление тканей вызввает в них нарушение кровообращения, что приводит к развитию воспалительнодистрофических, некробиотических и некротических изменений в структурных элементах протезного поля в участках наибольшего давления.

Подобная динамика патологических изменений, видимо, наблюдается и при применении всех остальных видов несъемных мостовидных протезов, когда со стороны промежуточной части происходит компрессия подлежащих тканей протезного поля.

При конструировании промежуточной части металлокерамических протезов следует дифференцировать ее форму в каждом конкретном случае. При изготовлении таких протезов в области жевательных зубов промежуточная часть полностью.

седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть вестибулярная часть тела протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области жевательных зубов должна быть промывной.

При применении металлокерамических мостовидных протезов в передних и переднебоковых отделах возможно конструирование седловидной формы промежуточной части. Но это может быть сделано у пациентов с небольшими дефектами зубного ряда и при отсутствии предпосылок к внедрению металлокерамического протеза (у пациентов с бруксизмом, патологической стираемостью твердых тканей зубов и др.) после укрепления на цемент.

На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой для определения соотношения промежуточной части мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки следует использовать в качестве индикатора силиконовые массы с хорошей текучестью. При отсутствии специальных материалов возможно применение корригирующих масс, используемых в качестве второго слоя при получении двуслойного оттиска (сиэласт 03, сиэласт 05, сиэласт 69, ксантопрен и др.). Для этой цели подготовленную массу наносят на промежуточную часть мостовидного протеза, который затем плотно устанавливают на опорных зубах. После схватывания массы протез выводят из полости рта и осматривают. Если на теле протеза имеются участки компрессии, то масса на этих участках будет выдавлена. Такие участки иссекают с помощью различных алмазных головок и проводят повторный контроль вышеуказанным способом. Делают это до тех пор, пока промежуточная часть мостовидного протеза не будет оказывать компрессию по всей площади соприкосновения с подлежащей слизистой оболочкой альвеолярного отростка.

После определения межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза с антагонистами и коррекции промежуточной части (в том случае, если это мостовидный протез) изучают форму и эстетические параметры всей конструкции и каждой единицы в отдельности. При необходимости проводят коррекцию фарфорового покрытия путем иссечения некоторых участков. В отдельных случаях, напротив, проводят повторный коррекционный обжиг путем нанесения дополнительных фарфоровых масс.

Завершается этап припасовки цельнолитого металлического каркаса с фарфоровой облицовкой осмотром его вместе с зубным техником и учетом пожеланий пациента.

При припасовке цельнолитого каркаса с пластмассовой облицовкой уточняют те же моменты, что и при припасовке металлокерамического протеза. .

Последний клинический этап (припасовка и фиксация протеза на цемент) заключается в контроле фарфорового покрытия, определении соответствия цвета заданному и фиксации металлокерамического протеза на временный цемент.