Иерархия случаев

Даже если мы выберем явно гомогенную группу, например нарко­манов, употребляющих наркотики, мы по-прежнему будем находить­ся в тупике разнообразия случаев, а соответственно, огромной массы предлагаемых, обсуждаемых и оспариваемых взаимосвязей причины и эффекта. Мы можем попытаться выделить уровни причин [causes] (или более точно, уровни оснований [reasons] [Schafer, 1973, p. 268]), упорядочив их согласно причинной специфичности и начав с внеш­него разграничения двух факторов, которые, кажется, присутствуют всегда. Первым является психологический голод или «пристрастие», которое мы можем описать как аддиктивный поиск — целая группа видов деятельности, предшествующих, сопровождающих и следую­щих за компульсивным употреблением наркотика; все эти виды дея­тельности используются для обеспечения внешнего облегчения внут­реннего желания быть унесенным [drivennessj. К этим видам деятельности мы относим такие, как несдерживаемое насилие, аддик-ция к еде, азартные игры, употребление алкоголя, беспорядочная «за­водящая» сексуальная деятельность или бегство. Второй фактор — более или менее условный, это как раз случайное приобщение к раз­личным наркотикам в той форме, когда они либо свободно доступны или соблазнительно предлагаются. Данный фактор мы назовем по­бочным приобщением к наркотикам.

Проведя такое феноменологическое разграничение, мы можем понять логическую и историческую структуру изучаемых нами причин, рассматривая их как иерархию имеющих различную спе­цифику причин. Как часто происходит в случае подобных диф­ференциаций, то, что в анализе выделяется в различные группы и уровни оснований, в реальности представляет собой континуум, ранжируемый от высокой до низкой специфичности.

Фрейд (1895) выделял четыре типа причин эмоционального нарушения: а) предпосылку; б) специфическую причину; в) со­путствующую причину и г) ускоряющую причину. Данное раз­граничение представляется первоначальным вкладом Фрейда в философию причинности. С ее помощью он пытается применить базовые понятия случайных, необходимых и достаточных при­чин — начало которым положил Аристотель и которые были развиты Д'Аламбером, Лейбницем и Шопенгауэром — к пробле­мам мотивации, в частности, к причинности эмоциональных за­болеваний. Он использовал предтечу данной четырехчастной модели в Рисунке В (1893), позднее заменив ее понятием комп­лементарных серий (Sherwood, 1969).

Я не могу рассмотреть все философские источники, достоинства или слабости данной модели, выступающей в качестве основного ло­гического концепта, однако я чувствую, что эвристически она может послужить нам лучше других моделей причинности. Ниже детально будут исследованы некоторые из перечисленных уровней.

А. Главным, незаменимым, но обширным уровнем оснований является предпосылка: «Факторы, которые могут быть описаны в качестве предпосылок, — это те, в чье отсутствие эффект никогда не возникнет, но которые не смогут вызвать эффект сами по себе, при этом неважно, в каком количестве они могут присутствовать» (Freud, 1895, р. 136). Применительно к нашей проблеме эти неиз­бежные предпосылки могут быть локализованы в жизненной ис­тории массивных нарциссических нарушений и достаточно спе­цифическом паттерне семейной патологии. Все это я опишу более подробно ниже (ср. также: Wurmser, 1972а, 1972b). Здесь следует лишь заявить, что нарциссические конфликты относятся к черес­чур переоцененным образам Я [self] и других. Термин «нарцисси-ческий» употребляется в (точном) психоаналитическом смысле Фрейда (Freud, 1914), Кохута (Kohut, 1971; 1972), Кернберга (Kernberg, 1970) и Пульвера (Pulver, 1970), а именно для обозначе­ния архаичной переоценки Я или других множества грандиоз­ных ожиданий и глубокого чувства фрустрации и разочарования, когда эти надежды рушатся.

Б. «Специфическая причина — та, которая всегда присутству­ет, когда имеет место эффект, и, более того, которой достаточно, если она присутствует в требуемом количестве или интенсивно­сти, для того, чтобы достичь эффекта, условием которого являет­ся также выполнение предпосылок» (Freud, 1895, р. 136).

Большинство людей сейчас склонилось бы к поиску специфи­ческой причины компульсивного употребления наркотиков в со­блазне со стороны сверстников или торговцев наркотиками. Я уве­рен, что это было бы заблуждением; несмотря на то, что семантически это правильно, клинически и теоретически это неверно. Ранее мы дифференцировали «аддиктивное заболевание» и «случайное» проявление наркотика, и сейчас можно повторить, что мы обна­ружили, что эмоциональное заболевание назревает независимо от того, попадает ли в руки наркотик или нет. Специфика его внезапного возникновения явно лежит в опыте непреодолимого кризиса, сопровождаемого интенсивными эмоциями, подобными разочарованию [disillusionment] и ярости, депрессии или тревоги, в актуализации огромного жизненного конфликта по поводу все­могущества и грандиозности, смысла и доверия — того, что мы уже описали как нарциссический конфликт. Такая актуализация неизбежно приводит к огромному эмоциональному срыву, а сле­довательно, к аддиктивному поиску. Другими словами, если мы сосредоточиваемся на заболевании «аддиктивный синдром», спе­цифическим основанием является более или менее острый вне­шний или внутренний кризис, вызывающий обострение нарцис-сического нарушения. Мы можем назвать это «нарциссическим кризисом». Напротив, если мы сосредоточиваемся на симптоме «злоупотребление наркотиками», благоразумнее говорить об ус­коряющих, нежели о специфических основаниях — о категории, которую я упомяну кратко. Даже без появления наркотика как такового мы по-прежнему наблюдаем характерный поиск выхо­да, поиск ухода от действительности, вынужденную отчаянную попытку найти опору вне себя.

Гораздо более неопределенными и особо отдаленными шагами являются основания («причины»), которые засоряют научную лите­ратуру, которые все мы поместили в следующую категорию. Их при­рода весьма неопределенна, обширна и обладает незначительной про­гнозирующей ценностью. Эти основания разделяются многими, кто не связан с болезнью, и vice versa. К тому же они действительно яв­ляются единственными основаниями (и единственными «причина­ми»), которые эпидемиологические и социологические исследова­ния находят подходящими. Статистические методы, используемые этими дисциплинами, имеют тенденцию выявлять приводящие к усилению сферы действия фоновые факторы, а не более специфи­ческие взаимосвязи.

В. «В качестве сопутствующих причин мы можем рассматри­вать такие факторы, которые необязательно присутствуют все время и которые, независимо от их количества, не способны выз­вать эффект сами по себе в отдельности, но которые действуют бок о бок с предпосылками и специфической причиной в реше­нии этиологического уравнения» (Там же).

Наиболее общими из этих сопутствующих оснований являются широко распространенные в нашей культуре ценностные конфликты и базовые философские вопросы об ограниченности человеческого существования. Решающим элементом является конфликт между де­мократическими философскими подходами к жизни, постулирующи­ми растворение, главным образом, внешних репрезентаций Супер-Эго, увеличивающих отмену сдерживающих сил власти и традиции, вне­шних структур и ограничений, и тоталитарными философскими под­ходами, налагающими более деспотичные формы такой власти и силы. Наркотики для многих являются паролем освобождения от власти, символом протеста и крайнего таинства («делать по-своему»).

Вторым элементом является парадокс по отношению к овладе­нию и владычеству над нашей внешней и внутренней жизнью: была осуществлена большая часть древних мечтаний человечества о внеш­нем контроле, тогда как от большинства техник, используемых в прошлом для получения (хотя часто и фальшивого) чувства внут­реннего овладения и контроля, отказались. Наркотики обеспечи­вают чувство магического владычества и манипулирования внут­ренней жизнью, аналогом которых являются наука и техника, управляющие внешней жизнью.

Иным, социально более уместным ценностным конфликтом является конфликт между легким удовольствием, немедленным материальным удовлетворением и потворством в сравнении с час­то странной жестокостью реакций, представленных карательной и часто продажной властью (смертная казнь за сбыт незначитель­ной дозы наркотиков, 25 лет тюрьмы за обнаружение одной си­гареты марихуаны, выслеживание и арест лиц, употребляющих нар­котики, сотрудниками правоохранительных органов). Таким образом, принадлежность к контргруппе лиц, употребляющих нар­котики, может служить протестом против абсолютной несообраз­ности культурного устройства.

Другим таким фактором может быть измененная роль гениталь-ной сексуальности. Для многих легко доступная сексуальность яв­ляется источником не тревоги, отчаяния и обязательств, а скуки и рутины. Вместо этого отрицаемые, отщепленные эмоции, вовлечен­ные в сексуальные желания, разыскиваются в другом месте, в част­ности с помощью pharmaca. Более того, нас может заинтересовать тот факт, что многочисленные показы телевидением путей поверх­ностного и быстрого удовлетворения, свидетелями которых на про­тяжении многих часов ежедневно с самого раннего детства мы явля­емся, и которые, таким образом, замещают развитие активной фантазийной жизни пассивной формой представления, могут спо­собствовать этому поиску легкой стимуляции (Grotjahn, 1971).

'Но более всего мы должны сослаться на социальные факторы, встречающиеся в трущобах: социальную деградацию, перенасе­ленность и перенасыщение стимулами (особенно шумом и наси­лием); социально значимой ролью употребляющей наркотики группы сверстников, замещающей отсутствующую семейную структуру; и даже более уместную функцию торговли наркоти­ками, и черный рынок, необходимый для приобретения наркоти-

ков, существующих в качестве экономического эквалайзера меж­ду гетто и доминирующим обществом среднего класса. В общем и целом, все это обширные неспецифические факторы, валидные как для многих случайных и развлекающихся (если это действи­тельно так), так и для компульсивных наркоманов.

В заключение мы должны вернуться к тому, что феноменоло­гически я описал как «приобщение к наркотикам» и что я отнес к категории «случайного»:

Г. «...мы можем охарактеризовать в качестве ускоряющей или высвобождающей причины ту, которая появляется в уравнении последней, так что это немедленно предшествует появлению эф­фекта. Это отличный от других хронологический фактор, консти­туирующий неотъемлемую природу ускоряющей причины» (Freud, 1895, р. 135—136).

Мы могли бы приписать ранее упомянутую легкую доступность наркотиков и соблазние сверстниками к данной категории («соци­альная уступчивость» (ср. Hartmann, 1939)). Появление наркотика внезапно дает возможность предыдущему отчаянному поиску крис­таллизоваться вокруг объекта и активности, которая снимает невыно­симое напряжение. Кратко: не существует компульсивного употреб­ления наркотиков без этого спускового фактора; однако по-прежнему существует первостепенная эмоциональная компульсивность, на­правленная на другие виды деятельности и объекты. Можно предпо­ложить, что только два последних набора факторов (сопутствующие и ускоряющие) являются идентичными для экспериментирующих и компульсивных наркоманов.