Что представляет собой сегодня доказательная медицина?
'Доказательная медицина – это сознательное, точное, благоразумное использование наилучших доказательств для принятия решений о лечении конкретных пациентов. Эта практика означает интеграцию клинического опыта с наилучшими клиническими доказательствами из систематических исследований'
Дэвид Сакет, 1996.
Если Вы никогда не слышали о Медицине, основанной на доказательствах, то вот определение из Википедии: Доказа́тельная медици́на (далее – ДМ) (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Кроме того, изобретатели ДМ создали рабочую группу GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations - Классификация для разработки, анализа и оценки рекомендаций), главная цель которой – создание гайдлайнов, основанных на доказательных данных.
Как только появился термин ДМ, появилось и множество сторонников описанного подхода. Неудивительно, ведь он кажется вполне разумным. Но взглянем на заголовки свежих статей:
«Как соотносятся ДМ и GRADE с биоэтическими ценностями?» (What sort of bioethical values are the evidence-based medicine and the GRADE approaches willing to deal with? - Joseph Watine, J Med Ethics. 2011 Mar;37(3):184-6). - Утверждается, что хотя адепты ДМ и хотят, но у них никак не получается внедрить основные принципы биомедицинской этики как в свою концепцию, так и в гайдлайны.
«Доказательность, этика и ценности как каркас обеспечения здоровья» (Evidence, Ethics, and Values: A Framework for Health Promotion - Stacy M. Carter, March 2011, Vol 101, No. 3 | American Journal of Public Health 465-472). - Авторы говорят о необходимости совмещения систем доказательности и этической системы в практической деятельности.
Статистика или этика? Решение о лечении сиалореи (Statistics or Ethics? Decision to Treat Drooling. Poramate Pitak-Arnnop, Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, Vol. 136 No. 3, March 2010) – Говорится о доказательности и неэтичности конкретной процедуры – удаления слюнных желез, в частности, у детей, страдающих неврологическими расстройствами. Решение осложняется желанием пацента или его родителей, а также дальнейшим изменением качества жизни пациента: дети с неврологическими заболеваниями неспособны обеспечить гигиену ротовой полости, которая однозначно нарушается при удалении слюнных желез.
Далее мы рассмотрим и другие публикации, подвергающие критике некоторые положения, лежащие в основе доказательной медицины.
Какое отношение имеет доказательная медицина к науке, к практике, к болезни, к Вам и Вашим пациентам?
К сожалению, в России среди «продвинутых» врачей авторитетность принципов ДМ не вызывает вообще никаких сомнений. Как у нас принято, люди очертя голову кидаются в новую «фишку», не разобравшись, насколько эти принципы и иностранные руководства вообще подходят к нашей дейстивтельности. Такая российская модификация заграничной идеи привела к тому, что ДМ в нашей стране все больше напоминает если не секту, то религию, адепты которой склонны отрицать всяческую конструктивную критику подходов ДМ. Ознакомиться с этим можно, зайдя, например, на ресурс http://www.forums.rusmedserv.ru, где Вам мгновенно сделают соответствующую промывку мозгов. Некоторые, тем не менее, считают, что ДМ является всего лишь преходящим модным направлением в медицине (Re: Is EBM a Belief? Peter Morell, BMJ 1996;312)
В нашем университете идеи доказательной медицины подаются практически на всех кафедрах. И везде возникает одно и то же затруднение – применение ДМ на индивидуальном уровне. Это явление называется EBID (да-да, ЕБИД, Evidence Based Individual Decision) – Основанное на доказательствах индивидуальное принятие решений. К сожалению, на русском языке такое сочетание неблагозвучно, вероятно, поэтому многие о нем и не слышали. (К слову сказать, если ввести в Google запрос «Доказательная медицина EBM GRADE EBID», Вы получите 28 ссылок, ни одна из которых Вам ничего не прояснит) Тем не менее, предполагается, что ДМ фокусируется на EBID.
Должно предполагаться. Даже для «экспертов» использование наилучших доказательств для составления «гайдлайнов», рекомендаций по ведению больных, является затруднением. Оставьте теперь практикующего обычного врача один на один с методологией доказательности. Считается, что РКИ (рандомизированные контролируемые исследования) являются «золотым стандартом» доказательной медицины и дают наивысший уровень доказательности, более того, это единственный источник информации, которому можно доверять на 100% (Kirsten Hansen, The Proper Role of Evidence in Complementary/Alternative Medicine. - J Med Philos (2010) 35 (1): 7-18). Согласно методологии ДМ выделяют определенную иерархию доказательности, на вершине которой находится РКИ и систематические обзоры этих РКИ (Oxford textbook of Medicine). Тем не менее, есть основания считать, что это не столько иерархия, сколько лестница. Начиная с лабораторного исследования, продолжая case studies, «случай-контроль», когортное исследование, и т.д. Постепенно приближаясь к РКИ, если мы не получим доказательности на низких уровнях, то не стоит тратить время и средства на РКИ. Такой подход и будет реальным байесовским подходом. Мы имеем вводные данные, некую вероятность, затем получаем новые данные и пересматриваем эту вероятность. Хорошее исследование, демонстрирующее такой подход, представлено по ссылке:
Theory-based medicine and the role of evidence: why the emperor needs new clothes, again. (Giacomini M. Perspect Biol Med. 2009, Spring;52(2):234-51)
РКИ не подвергаются сомнению, даже когда они не обеспечивают значимой информации – в частности, информации о теоретической основе полученных данных. Кроме того, где доказательство, что РКИ и СИ являются более надежными, чем остальные методы? Такого доказательства нет (Upshur RE, VanDenKerkhof EG, Goel V. Meaning and measurement: an inclusive model of evidence in health care. J Eval Clin Pract 2001;7(2):91–6, Kenny NP. Does good science make good medicine? Incorporating evidence into practice is complicated by the fact that clinical practice is as much art as science. CMAJ 1997;157(1):33–6, Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71–2, Sox H. Screening mammography for younger women: back to basics. Ann Intern Med 2002;137(5 Part 1):361–2, Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. Am J Ophthalmol 2000;130(5):688).
Остается необходимость «подложки» теоретического базиса под получаемые и используемые экспериментальные данные.
Проводятся многочисленные дорогостоящие исследования во мя науки, несмотря на само отсутствие очевидного правдоподобия предлагаемых гипотез. Но нельзя назвать образцовой наукой (и этичной наукой) ту науку, которая исследует «черный ящик» вмешательств, причины действия которых на здоровье не могут быть постигнуты. Необходимо сначала иметь прозрачное логическое объяснение, чтобы назвать науку наукой. Экспериментальная доказательность необъяснимых вмешательств не только может оказаться бесполезной, но и способна причинить вред. Текущий упор ДМ на улучшение экспериментальной работы и диссеминацию знаний отрицает необходимость развивать фундаментальную теоретическую базу для эксперимента. Как в случае с исследованиями эффективности молитвы – исследователи не знали, что они делают, как лучше интерпретировать полученные данные и делают интересный вывод, что нужно ЕЩЕ больше РКИ на эту тему. Некоторые применяют термин «теоретически-обоснованная медицина». Есть и другой термин, медицина, основанная на науке. Вот ссылка: Science Based Medicine - http://www.sciencebasedmedicine.org/, перейдя по которой, можно почитать несколько интересных статей на тему «EBM против SBM». В отсутствие полной теоретической базы существует риск, что наблюдаемый эффект будет зависеть исключительно от наблюдателя, независимо от доказательности итоговых данных (Harari E. Whose evidence? Lessons from the philosophy of science and the epistemology of medicine. Aust NZ J Psychiatry 2001;35(6):724–30). Клинические исследования должны обеспечивать поддержку существующей теории, а не являться просто эмпирическим доказательством эффективности (Kirwan JR, Chaput de Saintonge DM, Joyce CR. Clinical judgment analysis. Q J Med 1990;76(281):935–49). ДМ же по прежнему игнорирует связь между наблюдением и теорией, отрываясь от фундаментальной науки (Haynes RB. What kind of evidence is it that evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res 2002;2(1):3).
Недавно в журнале The Scientist вышла статья, которая как нельзя лучше описывает реальные возможности применения ДМ в практической деятельности: Evidence: A Seductive but Slippery Concept («Доказательность: соблазнительная и скользкая концепция», http://www.the-scientist.com/2010/12/1/32/1/). Еще одни термин, который Вы можете встретить в некоторых публикациях – Patient-based medicine. Такой термин, в частности, применяет патолог и глава ICSI (Institute For Clinical Systems Improvement) Кент Ботлс, который констатирует с сожалением, что ДМ ориентирована на болезнь, но не на пациента: “Слишком старые, слишком молодые, слишком неграмотные, имеющие сопутствующие заболевания, или имеющие психиатрические расстройства, исключены из исследования, поскольку статистическая сила расчетов может снижаться этими характеристиками” (http://icsihealthcareblog.wordpress.com/2010/03/15/kent-bottles-we-need-both-evidence-based-medicine-and-patient-based-medicine/).
«Будучи пациентом, я знаю, что гайдлайны и доказательность – это не всё, что нужно, когда дело касается моего собственного лечения. Я недавно встречался со своим лечащим врачом, и решил не следовать его рекомендациям сделать некоторые исследования моего состояния. Я согласен с Глассом, который написал в JAMA, что терапевт должен следовать гайдлайнам, но не тем образом, который отрицает ункальность каждого отдельного пациента (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8531312)». Пациент, по словам Ботлса, это больше, чем его болезнь, и необходим именно подход, ориентированный на больного (сравниваем с Stewart M, et al. Patient-centered Medicine, Thousand Oaks: Sage, 1995). Проблема в том, что ДМ ориентирована на болезнь и на лечащего врача, но не на больного. Чарльз Орнстейн, президент Ассоциации журналисто здравоохранения (Association for Health Care Journalists), также обратил внимание на проблемы, связанные с игнорированием индивидуальности пациентов. Джосьен Бенсинг (Jozien Bensing) предложил как минимум два пути решения этой проблемы: в дизайны РКИ должны включаться различные индивидуальные характеристики пациентов; медицина, ориентированная на больного должна становиться более доказательной. (http://bit.ly/aBPk3K).
Постепенно мы приходим к выводу о том, что решения в практике терапевта должны приниматься на основе детального знания патологии, патофизиологии, и других обстоятельств КОКРЕТНОГО пациента. Без всяких обобщений. Нельзя ограничиваться только статистикой (Miles A, Bentley P, Polychronis A, et al. Recent developments in the evidence-based healthcare debate. J Eval Clin Pract 2001;7(2):85–9).
В издании Oxford textbook of Medicine (Oxford Textbook of Medicine 4th edition (March 2003): by David A. Warrell (Editor), Timothy M. Cox (Editor), John D. Firth (Editor), Edward J., J R., M.D. Benz (Editor) By Oxford Press; в Сети доступно новое издание OTM online, постоянно подвергающееся корректировке) прямо указывается на то, что в клинической практике часто встречаются пациенты, отличающиеся от групп, вовлеченных в соответствующие исследования. Такая ситуация ничем не отличается от классической медицины: описываемые в учебниках и монографиях случаи, как правило, представляют собой «хрестоматийные» классические клинические проявления, которые у конкретного пациента зачастую представлены в совершенно иной форме. Авторы книги утверждают, что в дизайне исследований и их анализе мы часто встречаемся с ограничениями, которые делают всю доказательность бесполезной для использования в повседневной клинической практике. В качестве примера можно привести недавнюю статью в журнале BMJ – основоположнике ДМ: «Смертность среди употребляющих пероральные контрацептивы: когортное исследование Королевского общества врачей общей практики» (Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. BMJ 2010;340:c927), В проспективном когортном исследовании даже наблюдалось снижение риска смертности от ЛЮБЫХ причин (параллельно вышла схожая статья «Использование пероральных контрацептивов не связано с увеличением риска смерти в Великобритании» (Use of oral contraceptives is not associated with increased risk of death in the UK; a net benefit in all-cause mortality was seen in ever users versus never users – RR 0.88, 95% CI 0.82 to 0.93 - Jane Clarke. - Evid Based Nurs 2010;13:101). Данная публикация вызвала множество откликов, и далеко не все отзывающиеся согласны с методологией исследования. Наибольшие сомнения в применимости результатов вызывает тот факт, что в статье игнорируется популяция женщин, находящихся на заместительной терапии гормонами. Их количество в сроки, охваченные исследованием, выросло с 13 до 50%, но это никак не отражено в статье.
Вместо принятия решений, основанных на результатах РКИ и СИ, в настоящее время уже предлагается альтернативный подход, который предполагает наличие у клинициста огромного количества времени, проведенного у постели больного. Подход мы рассмотрим ниже, в примере с варфарином, и по сути он заключается в выяснении того, насколько наш пациент отличается от группы, описанной в РКИ и СИ. Насколько это современно и своевременно, можно прочитать в статье «Практика, основанная на доказательствах: отношение, знание, поведение специалистов здравоохранения» (Evidence-based practice: attitudes, knowledge and behaviour among allied health care professionals. Susanne Heiwe Int J Qual Health Care, first published online January 17, 2011). Результаты, описанные в статье, показывают, что практика, основанная на доказательствах, не воспринимается, как необходимость принимать во внимание особенности конкретных пациентов. Основной барьер для применения ДМ на практике – отсутствие времени! Чтобы врач получил это время, необходимо не только терпение пациента и готовность его заболевания подождать; необходима реконструкция целой системы здравоохранения. Готова ли к этому система? Ответ находится легко: в каждом номере New England Journal Of Medicine выходят статьи, посвященные реформу здравоохранения, и проблема применения доказательной медицины там как-то совершенно упускается из виду.
Для каждого пациента необходимо по-прежнему выяснять его индивидуальные обстоятельства, семейный анамнез, психологические и экономические аспекты, мысли, страхи, желания. Терапевтические решения должны приниматься совместно, при участии больного (Oxford textbook of medicine, 2.3.2. “ Evidence-based medicine—does it apply to my particular patient?” by Louise Caplan). Сейчас мы поговорим, почему даже при наличии времени такой рациональный и разумный подход далеко не всегда применим.
Дискомфорт многих клиницистов исходит из того факта, что данные получены из массы исследований, из которых попросту исключили пожилых людей и людей со многими проблемами со здоровьем (вспоминаем критерии исключения). В реальном мире, в частности, у врачей общей практики, большая часть пациентов – пожилые люди, еще больше людей – со множественными проблемами со здоровьем. Можно ли «доказательность» приложить к таким пациентам?
Пациенты в возрасте старше 65 лет – настоящая загадка для ДМ. В клинических исследованиях их не включают в группы, эти пациенты более подвержены рискам, связанным с приемом препаратов, и часто пожилые неспособны полноценно участвовать в принятии решений относительно их лечения. Это не повтор того, что написано выше, это цитата из статьи «Предостерегающие рассказы про интерпретацию клинических исследований у пожилых людей» (Cautionary Tales in the Interpretation of Clinical Studies Involving Older Persons Ian A. Scott, Arch Intern Med. 2010;170(7):587-595).
Майк Роулинз (Mike Rawlins), глава NICE (National Institute of Health & Clinical Excellence), говорит о том, что бездумное применение гайдлайнов, основанных на доказательствах, может привести к серьезным проблемам! Ричард Смит, автор статьи «Evidence: A Seductive but Slippery Concept» четко указывает на то, каким образом фармацевтические компании могут манипулировать данными. Должен ли каждый практикующий врач основывать свою практику на его личной интерпретации РКИ? Есть ли у них достаточно знаний, чтобы осознать пределы доказательности? На самом ли деле РКИ настолько блестящи, что берут верх над всеми другими формами доказательности? Вспомните элементарную очевидную вещь: большинство применяемых на сегодняшний день манипуляций никогда не оценивались с помощью РКИ, и тем не менее, превосходно работают (Kirsten Hansen, The Proper Role of Evidence in Complementary/Alternative Medicine. - J Med Philos (2010) 35 (1): 7-18). Есть и те, кто не соглашается: книга David Wooton “Bad medicine: Doctors doing harm since Hippocrates (Oxford University Press, 2006, 320p.) утверждает, что вся история медицины – это история ошибок. Примерно такое же мнение высказывает James Le Fanu в книге «The Rise and Fall of Modern Medicine» (Abacus, 2000, 501 p.). Джеймс Ле Фану вообще настаивает на закрытии эпидемиологических подразделений. Книга при этом получила положительные отзывы в The Lancet, British Journal Of General Practice, Journal Of The Royal Society Of Medicine. Не является ли повсеместное применение ДМ очередной ошибкой?
Перейдем к примеру, описанному в Оксфордском руководстве.