Известно, что тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают важнейшее место в структуре послеоперационной заболеваемости и смертности. Тромбоэмболические осложнения занимают третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Справедливо отмечают, что в настоящее время нет ни одного клинического, лабораторного или инструментального признака, которые со стопроцентной вероятностью говорили бы о наличии ТЭЛА и ТГВ, и что многие клинические симптомы, которые традиционно считались специфическими, обнаруживаются в 1-54% случаев (в зависимости от симптома), но не более.

Таблица 1.

Распространенность ТГВ/ТЭЛА у хирургических пациентов при отсутствии профилактики (по данным литературы)

Тип операции - Распространенность (%)

1.Протезирование коленного сустава – 60-88

2.Протезирование тазобедренного сустава - 29-68

3. Артроскопия - 18

4.Общехирургические операции – 19-29

5.по поводу злокачественных заболеваний - 30-35

6.по поводу незлокачественных заболеваний - 25-29

7.Гинекологические операции - 14-22

8. Урологические операции - 10-35

9. Нейрохирургические операции - 18-26

10. Повреждение спинного мозга - 67-90

Кроме того, следует учитывать, что риск ТГВ и ТЭЛА для каждого больного обусловлен не только характером операции, но и индивидуальными предрасполагающими факторами, которые бывают постоянными и временными. Постоянные факторы риска, в свою очередь, подразделяют на генетически детерминированные, например, наследственная тромбофилия, и приобретенные, например, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе или онкологическое заболевание.

Таблица 2.

Повышение риска тромбоза при наличии приобретенных факторов риска

Факторы риска - Кратность повышения риска

Хирургические вмешательства - 6 раз

Злокачественные заболевания - 7 раз

Острые инфекции - 10 раз

Антифосфолипидный синдром - 9 раз

Инсульт - 18 раз

Застойная сердечная недостаточность - 4 раза

Гипертония - 2 раза

Ожирение - 4 раза

Варикозное расширение вен - 2,5 раза

Иммобилизация - 11 раз

Длительные путешествия - 1-4 раза

Беременность - 4 раза

Предрасполагающие факторы развития тромбоза определенные Вирховым :

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) обычно развивается в зонах с низким или нарушенным кровотоком.

• Венозный застой (стаз) предрасполагает к развитию венозного тромбоза за счет локальной концентрации активированных факторов свертывания, нарушения их растворения и клиренса, а также местного истощения ингибиторов свертывания.

• Нарушение целостности сосудистой стенки, скорее всего, играет менее важную роль в патогенезе венозного тромбоза, по сравнению с артериальным, однако дает о себе знать при травме сосудов во время больших оперативных вмешательств (особенно в ортопедической хирургии). Повреждение вен сопровождается отслойкой клеток эндотелия сосуда, что приводит к возникновению контакта между элементами крови и субэндотелием.

Таблица 3.

Факторы, способствующие гиперкоагуляции :

1. Возраст

2. Наследственная или приобретенная тромбофилия

3. Злокачественные заболевания

4. Применение высоких доз эстрогенов

5. Беременность

6. Послеродовой период

7. Повышение вязкости крови

8. Воспалительные заболевания

Таблица 4.

Факторы, способствующие возникновению венозного застоя :

1. Возраст

2. Ожирение

3. Иммобилизация ( постельный режим > 4 дней )

4. Гипсовая иммобилизация

5. Варикозное расширение вен

6. Травма

У хирургических (неортопедических) пациентов риск развития тромбоза складывается из факторов, связанных с оперативным вмешательством, и факторов, связанных с самим пациентом. Факторы, связанные с операцией, включают в себя тип вмешательства, то есть локализацию, технику и длительность процедуры. Тип анестезии (местная анестезия или общий наркоз) также играет важную роль. Со стороны пациента ключевое значение имеет основное заболевание, например, наличие злокачественной опухоли, по поводу которой проводится оперативное лечение. Влияние злокачественных опухолей заключается не только в возможной системной гиперкоагуляции вследствие начальной активации гемокоагуляционного каскада опухолевыми прокоагулянтами, но также может быть обусловлено наружной компрессией или прямой инвазией сосудов опухолевыми клетками. Тяжелые инфекции также способствуют повышению тромбогенного риска.

Пациенты нехирургического профиля также имеют целый ряд факторов риска тромбообразования. К группе наибольшего риска относят пациентов с сердечной недостаточностью 3-4 степени, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также многих других пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Как правило, оценка степени риска ТГВ и ТЭЛА, необходимая для выбора адекватной профилактической тактики, проводится на основании международных критериев, изложенных в табл. 5. Также в таблице указана частота возникновения ТГВ, в том числе, проксимальных - наиболее опасных в плане развития ТЭЛА, а также частота возникновения ТЭЛА, при отсутствии антитромботической профилактики.

Методы профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии

Существует несколько основных методов профилактики ТГВ и ТЭЛА, и традиционно их принято разделять на медикаментозные и немедикаментозные, или физические (последние включают в себя также хирургические методы). Целесообразность выбора того или иного метода основывается на определении индивидуальной степени риска развития ТЭО для каждого больного и отнесении его к низкой, средней или высокой категории риска тромбообразования.

А . Немедикаментозная профилактика

Ранний переход на амбулаторное лечение и отказ от длительной иммобилизации с целью стимуляции мышечного аппарата голени является самым простым и наиболее древним методом профилактики венозного застоя, и его, по возможности, рекомендуют всем пациентам, у которых двигательная активность была существенно снижена вследствие оперативного вмешательства, инфаркта миокарда, инсульта, паралича и т.д. Эластическое бинтование и градуированная компрессия позволяют уменьшить венозный застой в покое. Перемежающаяся (переменная, интермиттирующая) пневматическая компрессия, обеспечивающая ритмическую наружную компрессию голеней или голеней и бедер, также способствует снижению риска ТГВ. Хирургические методы профилактики включают, в первую очередь, имплантацию кава-фильтров, которую чаще применяют не для проведения первичной профилактики, а лишь по особым показаниям. Съемные кава-фильтры устанавливают при угрозе отрыва флоттирующего тромба, либо при ТЭЛА с неустановленным источником (как правило, сроком на две недели), а постоянные - при отсутствии ответа на антикоагулянты, при наличии абсолютных противопоказаний со стороны пациента к их применению, а также по некоторым другим специальным показаниям, например, при рецидивировании тромбоэмболии. Кава-фильтры, таким образом, обеспечивают эндоваскулярную профилактику при возникновении опасности ТЭЛА.

В . Медикаментозная профилактика

Для проведения медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА используются препараты нескольких групп лекарственных препаратов, обладающих антикоагулянтной активностью: гепариновые антикоагулянты, оральные антикоагулянты (OAK), прямые ингибиторы факторов свертывания Ха или На, негепариновые антикоагулянты и некоторые другие.

1. Нефракционированный гепарин

Механизм действия нефракционированного гепарина (НФГ) давно известен: во- первых, он усиливает эффект антитромбина III- естественного антикоагулянта, инактивирующего факторы Па, 1Ха и Ха; во-вторых, он обеспечивает подавление активности факторов V и VIII под действием тромбина. Антикоагуляционный эффект НФГ является трудно предсказуемым и зависит от целого ряда факторов, таких как возраст, пол, масса тела пациента, функциональное состояние почек и другие. Подобная вариабельность обусловлена тем, что гепарин связывается с фазореактивными белками, уровень продукции которых может варьировать в широких пределах, как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях.

При всей эффективности НФГ, следует признать, что, к сожалению, он не лишен целого ряда побочных явлений, некоторые из которых могут существенно повлиять на состояние пациента и на исход основного заболевания. Было показано, что у 1-5% пациентов, получающих НФГ в профилактических дозах, и у 25-31%, получающих НФГ в лечебной дозе, развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), которая может ухудшить прогноз течения заболевания. Длительное применение НФГ может сопровождаться и развитием остеопороза: значительное снижение костной плотности отмечалось у 30% больных, получающих длительную терапию НФГ, а переломы позвоночника - у 2-3% пациентов этой популяции.

2. Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины (НМГ), также как и НФГ, являются катализаторами антитромбина III , т.е. их антикоагулянтная активность является антитромбин-зависимой. Однако, благодаря уменьшению количества мукополисахаридных цепей и, соответственно, молекулярной массы молекулы, их антитромботическое действие более селективно, и потому более предсказуемо, чем у НФГ, и, главным образом, заключается в инактивации фактора Ха. В меньщей степени НМГ влияют на фактор На, что уменьшает риск выраженных кровотечений, которые, в принципе, могут возникать на фоне любой антитромботической терапии. НМГ не связываются с эндотелием и обладают меньшей способностью связываться с белками плазмы. Это обусловливает большую биодоступность, значительное увеличение времени полувыведения и стабильный дозозависимый ответ при подкожном введении. Таким образом, НМГ характеризуются более предсказуемым антикоагулянтным ответом по сравнению с НФГ и не требуют проведения строгого лабораторного мониторинга при назначении в терапевтических дозах. Наконец, НМГ демонстрируют более благоприятный профиль безопасности

Таблица 7.

Основные лекарственные препараты, применяющиеся для профилактики ТГВ :

1. Надропарин

2. Эноксапарин (Клексан)

3. Дальтепарин (Фрагмин)

4. фондапаринукс(Арикстра)

Профилактика ТГВ и ТЭЛА в общей хирургии

1. Общехирургические операции

Риск развития ТЭО у пациентов общехирургического профиля варьирует в широких пределах в зависимости от типа оперативного вмешательства и наличия индивидуальных дополнительных факторов риска. Риск ТЭО может быть низким у пациентов, которым проводятся небольшие хирургические вмешательства, длящиеся менее 30 минут и не сопровождающиеся специфическими факторами риска тромбоза, и очень высоким у пациентов старше 40 лет при операциях по поводу злокачественных опухолей и у пациентов с ТГВ/ТЭЛА в анамнезе.

Было показано, что назначение НФГ в низких дозах (5000 ME , подкожно, за 2 часа до операции и затем каждые 8 или 12 часов после операции) и НМГ (подкожно, каждые 24 часа) является наиболее эффективным методом профилактики ТЭО у пациентов общехирургического профиля.

Новый препарат фондапаринукс (Арикстра), селективный ингибитор Ха фактора, хорошо зарекомендовавший себя при больших ортопедических операциях, оказался эффективен и при общехирургических операциях. Первую дозу фондапаринукса, при этом, рекомендуется вводить через 6 часов после завершения операции. Важным преимуществом фондапаринукса перед антикоагулянтами гепаринового ряда является и отсутствие у него свойства вызывать иммунную тромбоцитопению. Что касается немедикаментозной профилактики тромбозов и тромбоэмболии, то во многих исследованиях была показана эффективность применения перемежающейся пневматической компрессии, которая предлагается пациентам с очень высоким риском кровотечения.

Длительная профилактика после выписки из стационара

В ряде исследований было показано, что некоторые пациенты нуждаются в увеличении сроков проведения профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии после выписки из стационара. Так, очень высокий риск развития ТЭО, включая фатальную ТЭЛА, сохраняется еще в течение длительного времени после операции у онкологических пациентов, особенно при распространенных формах заболевания и проведении химиотерапии. Кроме того, необходимость проведения продленной профилактики может быть связана с ограничением двигательной активности пациента или наличием у него постоянных факторов риска (тромбофилии). В таких ситуациях принципы проведения длительной профилактики становятся аналогичными тем, что приняты для пациентов после ортопедических вмешательств, особенно на бедре и колене, которые сформулированы, исходя из убедительных данных, полученных в результате исследований эффективности и безопасности амбулаторного применения различных НМГ и фондапаринукса.

Хирургическим пациентам с очень высоким риском целесообразно продлевать профилактику до 30-40 дней после операции или даже дольше.

Таблица 8.

Рекомендации по профилактике ТГВ у пациентов общехирургического профиля*

Общехирургические пациенты из группы низкого риска :

1. Ранняя мобилизация

2. Эластичные чулки

Общехирургические пациенты из группы среднего риска :

1. НМГ

2. Низкие дозы НФГ каждые 12 часов

При повышенном риске кровотечений :

1. Эластичные чулки

2. Переменная пневматическая компрессия

Общехирургические пациенты из группы высокого риска :

1. НМГ 1 доза 1 раз в день

2. Фондаларинукс 2,5 мг один раз в день, первая доза через 6 часов после операции

3. НФГ ( дозы , адаптированные по АЧТВ ) каждые 8 часов

4. Эластичные чулки

5. Переменная пневматическая компрессия

Онкологические пациенты :

1. НМГ после выписки - 4 недели ( или дольше , по показаниям )

2. НФГ ( нефракционированный гепарин ); НМГ ( низкомолекулярные гепарины ).