2. Гинекологические операции
В целом частота развития ТГВ после гинекологических операций сравнима (или несколько ниже) с таковой у пациентов общехирургического профиля и составляет в среднем 16% (умеренный риск).
Факторы, ведущие к повышению риска ТЭО до высокого, включают:
• Пожилой и старческий возраст;
• Предшествующие эпизоды венозного тромбоза или тромбоэмболии;
• Онкологические заболевания
• Абдоминальные (не вагинальные) вмешательства.
Таблица 9.
Рекомендации по профилактике ТГВ при гинекологических операциях
Короткие процедуры при доброкачественных заболеваниях :
Ранняя мобилизация
Большие гинекологические операции по поводу доброкачественных заболеваний без дополнительных факторов риска :
Низкие дозы НФГ каждые 12 часов ( см . таблица 7), или
НМГ
Переменная пневматическая компрессия
Большие гинекологические операции у пациентов высокого риска :
НМГ 1 раз в день ( см . таблица 7), или
Фондапаринукс 2,5 мг один раз 8 день ( см . таблица 7), первая доза через 6 часов после операции
НФГ ( ДОЗЫ , адаптированные по АЧТВ ) каждые 8 часов
Эластичные чулки
Переменная пневматическая компрессия
Обширные гинекологические операции при злокачественных заболеваниях :
НМГ
Низкие дозы НФГ каждые 8 часов
Переменная пневматическая компрессия.
3. Урологические операции
Однако тромбоэмболия остается наиболее значимым нехирургическим осложнением при большинстве урологических процедур, особенно у пациентов со злокачественными новообразованиями.
Факторы, приводящие к повышению риска венозной тромбоэмболии, включают в себя:
• Открытые (в отличие от трансуретральных) вмешательства
• Злокачественные заболевания
• Старший возраст
• Общая анестезия
• Длительность процедуры
Таблица 10.
Рекомендации по профилактике ТГВ при урологических операциях :
Трансуретральные и другие процедуры с низким риском :
Ранняя выписка и мобилизация
Большие открытые урологические операции :
Низкие дозы НФГ каждые 12 часов
НМГ
Переменная пневматическая компрессия
Эластичные чулки
Возможна комбинация медикаментозных и физических методов профилактики у пациентов с высоким риском
5. Нейрохирургические операции
Специалисты признают, что нейрохирургические больные относятся к группе повышенного риска ТЭО, а средняя частота встречаемости тромбоэмболических осложнений составляет 22% в отсутствие профилактики.
В целом, факторы риска ТГВ включают в себя:
• Интракраниальные (по сравнению со спинальными) операции;
• Злокачественные (по сравнению с доброкачественными) опухоли;
• Длительные процедуры;
• Парезы и параличи нижних конечностей;
• Старший возраст.
Таблица 11.
Рекомендации по профилактике ТГВ при интракраниальных операциях :
НМГ в послеоперационный период
Переменная пневматическая компрессия с или без эластичных чулок
Низкие дозы НФГ
Традиционно, из всех методов профилактики, при нейрохирургических операциях предпочтение всегда отдавалось немедикаментозным методам, таким как переменная пневмокомпрессия и эластичные чулки, что обусловлено отсутствием риска кровотечения при применении этих методов.
Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее частых нарушений ритма сердца (более 50 % всех аритмий). По данным Фремингемского исследования, мерцательная аритмия диагностируется у 2–4 % в общей популяции людей старше 65 лет, тогда как до 60 лет — менее чем у 1 % [3]. При этой аритмии по различным причинам в предсердиях беспорядочно возникают электрические импульсы, что приводит к хаотическому сокращению мышечных волокон предсердий. Вследствие этого отсутствует активный выброс крови предсердиями (систола предсердий). Клиническое значение мерцательной аритмии определяется тем, что из-за частого сокращения желудочков и отсутствия «предсердной подкачки» уменьшается сердечный выброс и снижается переносимость физических нагрузок, нарастают симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки нижних конечностей, увеличение печени и др.).
Самое опасное осложнение мерцательной аритмии — это развитие тромбоэмболий. Результаты анализа 6 многоцентровых исследований по первичной профилактике инсульта продемонстрировали, что у пациентов с неклапанной формой фибрилляции предсердий риск развития инсульта в 6 раз выше по сравнению с пациентами, у которых синусовый ритм. Риск развития инсульта у пациентов с МА колеблется от 3 до 8 % в год и зависит от наличия факторов риска [3]. Так, согласно данным Euro Heart Failure Survey Programme 2003 года, у 10 % больных с сердечной недостаточностью инсульт возникает в течение года. Еще 10 % больных переносят транзиторную ишемическую атаку [4]. Столь высокая частота тромбоэмболических осложнений обусловлена нарушением изгнания крови из левого предсердия или, в меньшей степени, из правого, что приводит к формированию тромботических формаций. Этому также способствуют сопутствующая ИБС и клапанные пороки, особенно митральный стеноз.
В настоящее время разработаны так называемые группы риска развития инсульта.
Стратификация факторов риска:
Факторы высокого риска:
— инсульт или ТИА в анамнезе;
— гипертония;
— сниженная фракция выброса (ФВ) левого желудочка;
— митральный стеноз;
— клапанный порок.
Факторы среднего риска:
— возраст 65–75 лет;
— диабет;
— ИБС без дисфункции левого желудочка.
Выбор антитромботической терапии (табл. 1) должен базироваться на оценке наличия факторов риска развития инсульта или сосудистых катастроф и риска развития кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии (уровень доказательности А):
1. Пациенты с высоким риском развития инсульта должны получать пероральные антикоагулянты, с учетом риска развития кровотечений (уровень доказательности А).
2. Пациенты с МА или ТП со средним уровнем риска должны получать АСК или пероральные антикоагулянты, а пациенты с низким уровнем риска могут с целью профилактики получать только АСК 75–325 мг/день (уровень доказательности В).
3. Пациенты, подлежащие плановой кардиоверсии, должны получать терапевтическую дозу пероральных антикоагулянтов в течение 3–4 недель перед кардиоверсией и 3–4 недель после. Пациентам низкой группы риска может производиться кардиоверсия без предварительной подготовки антикоагулянтами, в течение 48 часов от развития пароксизма (уровень доказательности С).
4. При подготовке пациента к хирургическому лечению терапия антикоагулянтами должна быть отменена минимум за 5–6 недель до операции. Предпочтение отдается использованию гепарина или низкомолекулярных гепаринов в течение данного периода, что особенно показано пациентам из группы высокого риска.
5. Тактика назначения антитромботической терапии у пациентов с трепетанием предсердий такая же, как и при мерцании предсердий.
Применение оральных антикоагулянтов (ОАК) является стандартным компонентом лечения больных мерцательной аритмией. Оральные антикоагулянты не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Целью назначения ОАК является предотвращение возникновения тромбов и дальнейшего увеличения их размеров, а также уменьшение риска рецидивов тромбоэмболии. Стратегия назначения ОАК подразумевает, что тромботические формации формируются при МА примерно в течение 48 часов, т.е. все эпизоды МА со спонтанной или фармакологической кардиоверсией и длительностью менее 48 часов не требуют применения ОАК
Есть две различные химические группы OAK: производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, синкумар). Производные кумарина обладают рядом существенных преимуществ перед фенилином, связанных с более ранним началом действия, большей предсказуемостью эффекта и меньшей токсичностью. Наиболее широко в мире применяется варфарин, так как время его нахождения в организме больного обеспечивает наиболее стабильное воздействие на процессы свертывания крови.
Варфарин — наиболее эффективный ОАК с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. Так, варфарин является препаратом выбора для профилактики инсульта при мерцательной аритмии.
(АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА)