Диагностика.

Общий анализ крови характеризуется прогрессирующей гипорегенераторной анемией, лейкоцитозом (иногда с токсической зернистостью нейтрофилов), тромбоцитопенией (она может обусловить развитие геморрагического диатеза).

Мочевой синдром при ХПН обусловлен заболеванием, лежащим в ее основе, однако общими проявлениями являются альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия, изогипостенурия.

Следует подчеркнуть, что такие проявления мочевого синдрома, как протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия в терминальной фазе могут быть выражены незначительно (вследствие затухания воспали­тельного процесса, низкой клубочковой фильтрации и, следователь­но, незначительной протеинурии).

Биохимический анализ крови: снижен общий белок, белковые фракции, повышен уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты, гиперфосфатемия, гипокалиемия, гипонатриемия при полиурии, гиперкалиемия, гипернатриемия при олигурии, гиперлипидемия, гипохлоремия, гипермагнемия (при терминальной стадии); ацидоз (рН менее 7,37), снижение бикарбонатов крови.

Анализ мочи по Зимницкому: полиурия на ранних стадиях, снижение относительной плотности мочи, изостенурия, гипостенурия, никтурия, на поздних стадиях олигоурия, анурия.

Скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга-Тареева). Стойкое падение клу­бочковой фильтрации до 40 мл/мин указывает на выраженную ХПН, снижение ее до 15—10—5 мл/мин — на развитие терминальной уремии. Нормальная клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину (проба Реберга-Тареева) — 80—120 мл/мин.

При компьютерном томографическом и ультразвуковом исследова­нии, как правило, определяется значительное уменьшение почек в раз­мерах. Это же можно видеть и на обзорной рентгенограмме почек. В последние годы все чаще обнаруживаются случаи ХПН, обусловлен­ные амилоидозом почек, при этом на рентгенограммах и томограммах выявляются «большие» почки.

Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, либо аномалию их строения).

Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).

Радиоизотопная ренография.

Лечение

Цели лечения:

Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечения осложнений.

Диета. Ограничение потребление поваренной соли на всех стадиях ХПН необходимо для лечения артериальной гипертонии. На поздних стадиях ограничивают также фосфор и калий. Ограничение белка до 0,6 г/кг замедляет прогрессирование ХПН, улучшает аппетит, уменьшает тошноту и рвоту. При СКФ 25—55 мл/мин ограничение поступления белка замедляет прогрессиро­вание ХПН, особенно у больных с протеинурией более 1 г/сут.

Лечение основного заболевания

Коррекция артериальной гипертензии

Цель — уменьшение выраженности гиперфильтрации в клубочках. Целевое АД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст, а у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться сочетанием лекарственных препаратов различных групп, например блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действи, или ингибитор АПФ + диуретик, или -адреноблокатор + а-адреноблокатор. После трансплантации почки показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Ингибиторы АПФ в отличие от препаратов других групп обладают нефропротективным эффектом: уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН при заболеваниях почек различной этиологии.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ингибиторы АПФ: валсартан 80-160 мг 1 раз в сутки, лозартан 25-100 мг 1 раз в сутки, телмисартан 20-80 мг 1 раз в сутки.

Лекарственные средства центрального действия (метилдопа) благоприятно влияет на почечный кровоток и могут быть использованы при беременности. Доза составляет 250-500 мг 3 раза в сут­ки (при ХПН дозу следует снизить в 1,5—2 раза).

-Адреноблокаторы (доксазозина) положительно влияют на почечный кровоток, выводятся преимущественно через кишечник ( лишь 9% почками). При­менение осторожное — возможны обмороки, ортостатическая артериальная гипотензия.

Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХПН не применяют. При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики. Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено.

Коррекция метаболического ацидоза у больных с выраженной уремией осуществляется бикарбонатом натрия.

Коррекция электролитных нарушений. Рекомендуемый объём потребляемой жидкости — 2-3 литра в сутки. Отёки контролируются ограничением приёма натрия, при необходимости могут быть назначены петлевые диуретики. При гипокальциемии, гипонатриемии — коррекция диеты, введение соответствующих препаратов внутрь и в/в. При гиперкалиемии — ограничение калия в диете, 200 мл 10-20% раствора глюкозы с 5-10 ЕД инсулина, диуретики, гемо­диализ.

Коррекция анемии. Эритропоэтин позволяет корригировать анемию у больных перед началом диализа. Доза препарата 50 МЕ/кг в/в или п/к 1-3 раза в неделю вплоть до повышения концентрации гемоглобина до 110-130 г/л с последующей коррекцией дозы. Одновременно назначают препараты железа внутрь или в/в под контролем сывороточного ферритина (до 200-600 ммоль/л) и трансферитина (должен быть более 20%). Переливание крови, эритроцитарной массы проводится по жизненным показаниям.

Коррекция гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреидизма. Если гиперкальциемия сохраняется и концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина Е - кальцитриол в стартовой дозе 0,25-1 мкг/сут. При тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе показана паратиреоидэктомия. При почечной остеодистрофии показаны: кальция глюконат или карбонат 2-4 г/сут в 2 приёма, алю­миния гидроксид — начинают с дозы 0,5-1 г 2-3 раза в сутки.

Коррекция гиперлипидемии. Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при при­менении статинов - аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.

Гиперурикемию лечат алопуринолом (100 мг/сут внутрь), только если есть клининические явления подагры.

В качестве консервативных методов, направленных на снижение азотемии, могут быть использованы:

- прием препаратов растительного происхождения (леспенефрил, хофитол),

- желудочно-кишечный интестинальный диализ (выпивает 7 л жидкости по 200 мл каждые 5 мин, теплый раствор, содержащий в пропорциях электролиты натрия (60 ммол/л), калия (4 ммоль/л), кальция (2 мэкв /л), хлора (46 мэкв/л), бикарбоната натрия (20 мэкв/л) и монитол (180 ммоль/л). Диарея начинается через 45 минут после начала и заканчивается через 25 мин после прекращения приема,

- принудительная диарея (50-75 гр сорбида или ксилита),

- активированный уголь 30 гр в сутки.

Почечная заместительная терапия.

Почечная заместительная терапия показана при СКФ менее 5-10 мл/ мин (на фоне диабетического гломерулосклероза — уже при СКФ 10-15 ммоль/л), содержании в крови креатинина более 700-1200 мкмоль/л, гиперкалиемии (концентрация калия более 6,5-7 ммоль/л).

Методы: гемодиализ (оптимален бикарбонатный метод с использованием синтетических мембран стандартной длительности), перитонеальный диализ.

Гемодиализ (ГД) проводится путем подключения артериовенозной фистулы к монитору "искусственная почка". Азотистые шлаки и электролиты диффундируют через синтетическую полупроницаемую мембрану, а вода удаляется под действием гидростатического давления со стороны крови (ультрафильтрация). Стандартный ГД выполняется в интермиттирующем режиме 2 – 3 раза в неделю (диализное время 12 – 15 ч в неделю) на ацетатном или бикарбонатном буфере.

Перитонеальный диализ (ПД) осуществляют путем введения в брюшную полость диализирующего раствора через хронический перитонеальный катетер. При этом роль полупроницаемой мембраны, элиминирующей азотистые шлаки и электролиты, выполняет мезотелий брюшины. Удаление воды (ультрафильтрация) происходит под действием осмотического градиента давления за счет применения растворов с высокой концентрацией Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) нашел широкое применение в качестве домашнего диализа. При ПАПД диализирующий раствор остается в брюшной полости постоянно, его смену проводит на дому сам больной 4 – 5 раз в сутки. Процедура замены использованного раствора на свежий занимает у обученного больного 10-20 мин. При этом за сутки сменяется 7 – 9 л диализирующего раствора.

Хирургические методы лечения

Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

При окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН. Противопоказана при тяжёлых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов сердца, сосудов головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите. Относительно противопоказана в возрасте старше 60—65 лет, при заболеваниях мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, СД, психичес­ких заболеваниях.

5