55. Нарушения волевой сферы

Понятие воли неразрывно связано с понятием мотивации. Мотивация – это процесс целенаправленной организованной устойчивой деятельности (основная цель – удовлетворение потребностей).

Мотивы и потребности выражаются в желаниях и намерениях. Побудителем познавательной деятельности человека может быть и интерес, который играет наиболее важную роль в приобретении новых знаний.

Мотивация и активность тесно связаны с двигательными процессами, поэтому волевая сфера иногда обозначается как двигательно-волевая.

К расстройствам волевой деятельности относятся:

1) нарушение структуры иерархии мотивов – отклонение формирования иерархии мотивов от естественных и возрастных особенностей человека;

2) парабулия – формирование патологических потребностей и мотивов;

3) гипербулия – нарушение поведения в виде двигательной расторможенности (возбуждения);

4) гипобулия – нарушение поведения в виде двигательной заторможенности (ступора).

Одним из наиболее ярких клинических синдромов дви-гательно-волевой сферы является кататонический синдром, который включает в себя следующие симптомы:

1) стереотипии – частое ритмичное повторение одних и тех же движений;

2) импульсивные действия – внезапные, бессмысленные и нелепые двигательные акты без достаточной критической оценки;

3) негативизм – беспричинное отрицательное отношение к любым воздействиям извне в виде сопротивления и отказа;

4) эхолалия и эхопраксия – повторение больным отдельных слов или действий, которые он слышит или видит в данный момент; 5) каталепсия (симптом «восковой гибкости») – застывание больного в одной позе и сохранение этой позы в течение длительного времени. Особыми разновидностями нарушений воли являются следующие патологические симптомы:

1) симптом аутизма;

2) симптом автоматизмов.

Симптом аутизма проявляется в том, что больные утрачивают потребность общаться с окружающими. У них формируется патологическая замкнутость, нелюдимость и отгороженность.

Автоматизмы – это самопроизвольное и неконтролируемое осуществление ряда функций независимо от наличия побудительных импульсов извне. Выделяют следующие виды автоматизмов.

1. Амбулаторный(встречается у больных эпилепсией и заключается в том, что больной совершает внешне упорядоченные и целенаправленные действия, о которых после эпилептического припадка полностью забывает).

2. Сомнамбулический (больной находится либо в гипнотическом трансе, либо в состоянии между сном и бодрствованием).

3. Ассоциативный.

4. Сенестопатический.

5. Кинестетический.

Последние три разновидности автоматизмов наблюдаются при синдроме психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

56. Можно предполагать, что любое психическое заболевание сопровождается нарушением сознания, так как больной не в состоянии правильно отражать внешний мир. Однако с клинической точки зрения считается, что сознание расстроено в тех случаях, когда больной дезориентирован в месте, времени, собственной личности и обнаруживает полные или частичные нарушения памяти (амнезии).

Различают следующие синдромы нарушения сознания:

Состояние оглушенности может быть трех степеней. Наиболее легкая степень оглушения сознания носит название обнубиляции (от гр. nubes – облако). Сознание в данном случае как бы заволакивается облаком, покрывается туманом. Больные замедленно отвечают на вопросы, не в состоянии быстро осмыслить складывающиеся ситуации, вялы, медлительны.

При более выраженном состоянии оглушенности – сомнолентности – повышается порог восприятия внешних раздражителей. Больные на вопросы, заданны тихим голосом, совершенно не реагируют, а громкую речь воспринимают замедленно. Мыслительный процесс у них крайне затруднен, представления скудны, бедны. Смысл сложных задач они не понимают, простые решают с трудом, замедленно. У них наблюдается бедность мимики, безучастность, молчаливость, заторможенность движений. Выражение лица безразличное, тупое. Реакция на болевые раздражители снижена.

По мере утяжеления патологического процесса развивается сопор. Больные неподвижны, на сильные раздражители отвечают элементарными движениями. Ориентировка в месте, времени и даже собственной личности у них отсутствует. Зрачковые, корнеальные рефлексы и глотательные движения сохранены.

Самая тяжелая степень состояния оглушения – кома. В отличии от сопора при коме полностью отсутствуют рефлексы на внешние раздражители. Могут возникнуть аритмия дыхания, падение сердечно-сосудистой деятельности, расстройство функции других жизненно важных органов с появлением психомоторного возбуждения, эпилептиформных припадков.

Сопор и кома являются признаками тяжелого соматического неблагополучия организма. После выздоровления остается полная амнезия.

Оглушенное расстройство сознания наблюдается в клинике интоксикационных психозов, при тяжелых органических поражениях центральной нервной системы (опухолях, травмах, прогрессирующем параличе, сосудистых поражениях), а также после эпилептического припадка, в процессе проведения коматозных методов лечения инсулином и атропином, во время электросудорожной терапии психических заболеваний.

Делирий (от лат. delirium – безумный) по психопатологической симптоматике резко отличается от состояния оглушения. При делириозном синдроме на первый план выступают яркие расстройства восприятия, преобладают зрительные галлюцинации устрашающего характера. Галлюцинации могут быть сценоподобные, панорамические или же единичные, периодически возникающие и проходящие. Больные дезориентированы в месте, времени; ориентировку в собственной личности часто сохраняют; противопоставляют себя кажущемуся; крайне возбуждены, спасаются от галлюцинаторных явлений бегством, прячутся, нападают на мнимых преследователей. У таких больных возникает то страх, то плаксивость, раздражительность, а иногда благодушие. Их высказывания непоследовательны, взгляд блуждающий.

При алкогольном делирии больным мерещатся звери, насекомые (зоопсии), различные чудовища, мертвецы, бандиты, издающие устрашающие звуки. Галлюцинаторные образы у них чаще всего черно-белой окраски и по сравнению с нормой несколько уменьшены в размере (микропсии).

У больных эпилепсией в случае развития делирия наблюдается ярко окрашенные галлюцинации, нередко религиозного содержания.

Делириозное помрачение сознания чаще усиливается к вечеру и ночью. Днем могут наступать периоды относительного прояснения («светлые окна»), во время которых больной правильно отвечает на вопросы, узнает окружающих, критически относится к своему болезненному состоянию. Воспоминания на период делирия сохраняются частично.

Больной М., 29 лет, болен белой горячкой, развившейся на фоне хронического алкоголизма. Трудно поддается контакту. Назвал свою фамилию, имя. В беседе напряжен, с испугом озирается по сторонам, недоуменно смотрит на врача. Считает, что находится около похоронного бюро. Вдруг вскакивает и кричит: «Смывайте быстро кровь, дочка кровью исходит». Затем прислушивается и якобы слышит как «строители» ругаются. «Разговаривает по телефону с женой, недоволен тем, что плохая слышимость. Вместо врача «видит» какую-то Ирину Васильевну. Выкрикивает: «Что вы меня ловите? Просит санитара: «Эй, ты, принеси бутылочку, сейчас доем борщ и буду выпивать». На повторный вопрос, где он находится, заявляет: «Что вы меня заливаете водой?… Я в пивнухе, стою на рабочем месте.… Опять кровь из носа течет, вытрите меня». Просит «отделить проводку от руки». Считает, что сегодня 24-е число, 14-й месяц. Неадекватно смеется. Зовет какого-то Ивана Васильевича, затем говорит: «Каюсь, выпил бокал вина, жажда мучает». Сдувает «мошек» с одеяла. К сообщению врача о том, что находится в больнице, относится с недоверием: «Ну что вы говорите, я на территории завода, вон снег, ящики по двору разбросаны». Вдруг увидел собаку, прогоняет ее: «Опять в проходной пропустили этого пса». Бросает ей хлеб. Удивленно вскрикивает: «Ай, ай, что я вижу – мышка, лови ее, убежит сейчас. Ух, поймал. Вот она… серенькая, маленькая, а вот вторая спряталась, вот еще… сейчас заколю…». Кричит: «Быстро убери суперфосфат… закатай мне спецовку, мешаете работать» Весь дрожит, покрыт липким потом.

Делириозный синдром может проявляться в двух атипичных формах: 1. Мусситирующий (от лат. musssitans – шептать, бормотать) делирий – возбуждение больных ограничивается пределами постели. Они постоянно что-то невнятно шепчут, бормочут, бессмысленно выполняют однообразные, стереотипные движения, стряхивают с себя мнимую пыль, стягивают одеяло. 2. Профессиональный делирий – отличается наплывом у больных галлюцинаторных явлений, отражающих их профессиональные навыки. Психомоторное возбуждение у таких больных проявляется в виде выполнения автоматизированных профессиональных действий. Например, бухгалтер «стучит счетами», прачка «стирает белье», машинистка «печатает на машинке» и т. д. Все эти действия больные сопровождают единичными словами, указывающими на их отношение к профессии.

Атипичные формы делирия относятся к наиболее тяжелым расстройствам сознания и нередко переходят в сопор и кому. Они встречаются при неблагоприятно протекающих соматических и инфекционных заболеваниях.

Аменция (лат. amentia – бессмыслие) проявляется состоянием острой спутанности сознания, несобранностью, растерянностью больного. Главным признаком аментивного расстройства сознания является нарушение у больного синтетической деятельности при относительной сохранности анализа. Речь его бессвязна; в ней отсутствуют правильное логическое и грамматическое построение фраз. Больной фрагментарно воспринимает окружающую обстановку, однако синтезировать, осмысливать ее не в состоянии: анализируя отдельные компоненты, он не может объединить их в одно целое. Часто мимика больного выражает удивление (высоко поднятые брови, поперечные складки на лбу).

Все виды ориентации у таких больных нарушены. При выходе из состояния аменции у них обнаруживается амнезия всего пережитого. На высоте аментивного синдрома может наблюдаться однообразное двигательное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. В вечернее и ночное время эпизодически возможны отрывочные галлюцинаторные и бредовые явления. Эмоциональная сфера у больного неустойчива. Если у него пониженное настроение, он выкрикивает отдельные слова, отражающие печаль, тоску. При повышенном настроении фразы изобилуют словами радости и удовлетворения.

Аменция наблюдается при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях, а также при развитии сепсиса в послеродовом периоде.

Онейроидное (от гр. oneiros – сновидение) расстройство сознания характеризуется наплывом сноподобных фантастических галлюцинаций. Больные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную, и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях. События разворачиваются последовательно, незнакомые ему люди кажутся ранее виденными, а родные – чужими. Например, перед больным калейдоскопически проносятся картины, в которых он является одним из действующих лиц. Он путешествует по Древнему Риму, отдыхает в хрустальном замке, садится в космический корабль вместе с близкими и родными, с домашними животными, руководит полетом и высаживается на Марсе, встречается и беседует с его обитателями.

Болезненными переживаниями у таких больных могут сочетаться с воспринимаемыми фрагментами действительности, в связи с чем у них возникают ощущения зависимости от каких-то внешних «магических» сил, что способствует развитию бредовых идей. Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением. Память на период онейроида сохраняется. Онейроидное нарушение сознания наблюдается при шизофрении (онейроидной кататонии), эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

Сумеречное расстройство сознания сопровождается фрагментарным восприятием окружающей обстановки, собственной личности и амнезией на период болезни. Сознание больного сужено, внешний мир воспринимается им как бы через длинную трубу или узкий прямой коридор. Больной ничего не замечает, кроме одного какого-то фрагмента. Это сопровождается остро возникающими состояниями аффектов тоски, злобы, страха. Кроме того, выражено психомоторное возбуждение с резко отрывочными бредовыми идеями, галлюцинациями, стереотипностью и автоматизированностью движений. Вследствие тревожно-злобного настроения и бредового истолкования окружающего больные склонны к агрессивным действиям. Иногда можно наблюдать внешне упорядоченное поведение больных: они совершают переезды из города в город, блуждают по улицам и производят впечатление внешне здоровых людей. Однако и подобные расстройства сопровождаются сумеречным нарушением сознания и полной амнезией всего происходящего.

Синдром сумеречного расстройства сознания встречается при эпилепсии, органических поражениях головного мозга, при реактивно-истерических психозах.

Особое состояние расстройства сознания является разновидностью сумеречного расстройства. При нем частично сохраняется ориентировка больных и отсутствует амнезия на события, происходящие в период болезни. Больной их помнит и подробно о них рассказывает. В то же время действительность он воспринимает в искаженном виде. Особое расстройство сознания сопровождается явлениями деперсонализации, психосенсорными расстройствами, яркими иллюзиями и галлюцинациями.

Все виды расстройства сознания, как правило, возникают внезапно и быстро достигают большой глубины. Они могут продолжаться от нескольких минут до нескольких дней, реже длятся месяцами.

 

57. Аспекты взаимодействия тела и психики

Тело человека — это живая, открытая, оптимально функционирующая сложнейшая, саморегулирующаяся и самообновляющаяся биологическая система с присущими ей принципами самосохранения и приспособляемости. Тело представляет собой единство множеств, поскольку определенные органы и системы органов зарождаются в эмбриональный период из конкретного зародышевого листка. «В развитии человека эмбриональный период является критическим.

Перейдем теперь к условиям взаимодействия психики и организма. Рождающийся на свет человек обладает уникальным генотипом. При этом «биологическое» (телесное) уже неразрывно связано с «психическим»: разнообразные факторы объективной и субъективной жизни матери и ее отношение к ним опосредованно оказывают на плод в утробе воздействие через ее психо - вегетативные реакции. И поскольку я считаю, что именно в утробе матери закладываются основы уникальной телесности человека, нам предстоит разобраться с особенностями влияния матери на плод и путями формирования телесности. Психо-вегетативные реакцииматери- результат сочетания многих условий и факторов, которые отражаются на характере ее восприятия реальности. Информацию о реальности доносят экстероцептивныеощущения, а факторы и условия, коротко, сводятся к: 1)особенностям ситуации и ее объективному стрессогенному уровню; 2)психофизиологическим особенностям человека (биоэлектрическим в сочетании с вегетативными и биохимическими, а также типологическими свойствами нервной системы); 3) индивидуально-личностным свойствам (экстраверсии / интроверсии, уровню нейротизма, типу межполушарной асимметрии или амбидекстрии, характеру); 4)когнитивному стилю (полезависимости — поленезависимости, импульсивности — рефлексивности, ригидности — гибкости); 5) текущему состоянию (активному — пассивному, бодрственному-просоночному, трансовому — гипнотическому); 6) качеству внимания при той или иной выраженности внутренних и внешних помех. Иначе говоря, особенности целостного образа восприятия зависят от того, что человек выделяет как наиболее важное, значимое в потоке информации (например, фонематический или семантический аспекты речи; форму или цвет; образ или слово; громкость, интонацию или тембр голоса; суть события или эмоции, связанные с ним и т.д.); как он эту информациюизвлекает (эмоционально или рационально, неосознанно или осознанно, критично или некритично, узнавая, как модификацию пройденного опыта, или воспринимая, как новый опыт и т.д.); почему он именно эту информацию извлекает и для чего ему это нужно (мотивации, стратегии и тактики). Следовательно, характер самого восприятия (чувственного познания мира) и образа восприятия зависит от врожденных и приобретенных свойств и качеств человека, его текущего состояния, объективных и субъективных факторов и следов памяти всех прошлых восприятий. Сложносоставный генезис образа восприятия ставит нас перед фактом размывания трех границ: между генотипической — фенотипической составляющими сенсорных процессов матери, между объективной — субъективной обусловленностью ее внимания, между физиологическим — личностным компонентами ее перцепции. «Что», «как», «почему» и «для чего» экстероцептивных ощущений создают только часть целостного образа восприятия.

Другую часть образа восприятия создают интероцептивные и проприоцептивные ощущения, которые обеспечиваются действием соматовисцеральной системы; их общим свойством является то, что они не образуют сенсорные органы, а широко распространены по всему телу". Соматовисцеральные ощущения не являются пассивным процессом, но вызывают двигательные реакции организма, вегетативные либо мышечные и, наряду с экстероцептивными, формируют поведение человека, хотя в норме находятся по интенсивности на околопороговом уровне, увеличиваясь при различных нарушениях внутренней среды организма". Они создают основу для аффективной деятельности, чем в итоге формируют и регулируют поведение и в большой степени определяют сам характер познания, психические состояния и свойства личности. В процессе адаптации (соцадаптации) индивида при определенных внешних условиях свойства соматовисцеральной системы в совокупности со свойствами органов чувств создают определенные феномены. Известно, что человек (и организм, как неотъемлемая его часть) адаптируется каждое мгновение, т.к. изменения внешних и внутренних условий происходят постоянно. Адаптация организма к слабым и средним по силе раздражителям происходит достаточно быстро и мало заметна для человека, при этом повышается устойчивость организма и вырабатываются навыки и привычки. Недостаточно значимая информация воспринимается организмом как слабый раздражитель. Психикой она часто даже не осознается и слабо структурирована. Чуть более значимая информация воспринимается организмом как средние раздражители, поэтому реакции организма на нее более явные, и психика ее больше структурирует. Адаптация же к любым значимым для организма и психики факторам является стрессом. «В процессе адаптации все вовлеченные в нее органы, изменяясь количественно и качественно, образуют функциональную систему, ответственную за адаптацию. Развивающиеся здесь структурные изменения представляют собой системный структурный след…» Изменения, наступающие вследствие стресса, вызывают ряд физиологических, психических и психологических явлений, поскольку «следы даже однократных воздействий экстремальных факторов… на организм человека приводят к изменениям вегетативных функций… Эти изменения формируют в организме так называемую »вегетативную память", в основе которой лежит (среди прочего) своеобразная взаимосвязь между отдельными элементами тканевой, сосудистой, эндокринной, иммунной систем…", осуществляемая посредством мышечных фасций. Именно на уровне стресс-реакции на всякую значимую информацию и появляются характерные психосоматические феномены, порождающие более или менее устойчивый «продукт» взаимодействия психики и тела в виде индивидуальных психосоматических паттернов. Вопрос об устойчивости «продукта» взаимодействия психики и тела неразрывно связан с инерционными свойствами материи тела, свойствами памяти и психологической значимостью информации. Поскольку для организма и психики информация — это «раздражители», которые воздействуют на параметры, сложившиеся до данного воздействия, то и характер переработки новой информации зависит от характера переработки прежде записанной информации. Наслаиваясь, однотипная информация и однотипные способы обработки информации (реагирование) создают характер индивидуальной адаптации. «В основе формирования индивидуальных адаптаций лежат следы предшествующих раздражителей». Сталкиваясь всякий раз с ситуацией, отчасти и чем-то напоминающей значимую, и тем более эмоционально значимую, человек будет испытывать похожие состояния через переживание комплекса первоначальных ощущений и представлений. Они возникают в результате воссоздания сформировавшегося в момент стресса системного структурного следа в организме с тем же, примерно, набором соматовисцеральных ощущений. Произойдет вспоминание тех же эмоций, мыслей, настроений, сигнализирующих о значении соматовисцеральных ощущений: в связи с тем, что в памяти хранится энграмма стимула-эталона (память о стрессогенной информации), информация будет узнаваться человеком «как прежняя». Равным образом, это справедливо при актуализации энграммы на фоне подпороговых ощущений. Образ восприятия подобного типа ситуаций и характерного типа реагирования на них будут тем более устойчивыми, чем сильнее было первое потрясение и чем меньше было оказано впоследствии противоположных влияний. Я считаю, что здесь размыты границы телесных и психических реакций, и потому нет никаких оснований разводить их во времени (что возникло раньше): одну и ту же информацию психика опосредованно познает через тело (вегетативная память — «субстрат» эмоционально-аффективного знания), а тело опосредованно познает через психику (узнавание стимула-эталона есть припоминание его значения).При этом экстероцептивные ощущения создают, в основном, когнитивный компонент образов восприятия, следов памяти, мыслей, рефлексивных образов («я знаю, что это…»), а проприоцептивные и интероцептивные ощущения создают, в основном, их аффективный компонент («я переживаю то, о чем знаю, что это…»). Такой плотный характер взаимодействия, взаимовлияния и взаимопроникновения психики и тела соединяет энергии тела и психики в единую биопсихическую энергию человека(греч. energeia — деятельность, активность, сила в действии). Таким образом, все ощущения являются конгруэнтными друг другузнаками, совместно сообщающими значение одной и той же информации, и отчасти формирующими устойчивый «продукт». Сам же «продукт» проявляется «процессуально» в характерных ритмах, темпах, температуре тела, степени его «протекаемости», движениях, позах, осанке, дыхании, запахе и звучании. Именно этот «продукт» беременной женщины сообщает плоду сигналы, которые он телесно переживаетидентичнозначению (+,-) ее текущих реакций, переживаний и соматовисцеральных ощущений. Однако, знаки "+" и "-" не содержат в себе смысла воспринимаемой информации («почему это случилось, и для чего это нужно»): поскольку смысл — образование духовной сферы человека, плод его не может постичь.