41. Психологическая коррекция

Психологическая коррекция основывается на психологическом консультировании. Психокоррекция – это психологическое воздействие на клиента с целью нормализации его психического состояния в случаях диагностики у него каких-либо личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психокоррекция в клинической психологии направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного психического состояния человека, гармонизацию его отношений с социальным окружением.

Цель психокоррекции – исправление и приведение в норму каких-либо отклонений от оптимального уровня индивидуально-психологических особенностей и способностей человека. Ю. С. Шевченко выделяет пять видов стратегий психокоррекции:

1) психокоррекция отдельных психических функций (внимание, память, мышление, восприятие, познавательная деятельность и т. д.) либо коррекция личности;

2) директивная или недирективная психокоррекция;

3) психокоррекция, сконцентрированная на конкретной личности или сконцентрированная на семье;

4) психокоррекция в форме групповых занятий или индивидуальная психокоррекция;

5) психокоррекция как элемент клинической психотерапии (применяется в комплексном лечении нервно-психических заболеваний) либо как основной и ведущий метод психологического воздействия на человека с отклонениями в поведении и социальной адаптации.

В отличие от психологического консультирования при психокоррекции роль клиента является менее активной и даже чаще пассивной. Психологическая коррекция подразумевает выработку новых адекватных способов поведения в процессе специально разработанных тренинговых программ.

Психокоррекция использует в качестве основных методов следующие:

1) манипулирование;

2) формирование;

3) управление.

В клинической психологии психологическая коррекция применяется в том случае, если у клиента выявляются психологические проблемы, которые возникают в связи с личностными аномалиями, при невротических психосоматических расстройствах и т. д.

Наиболее известными тренингами, которые используются в процессе психологической коррекции, являются следующие.

1. Аутотренинг.

2. Нейролингвистическое программирование (НЛП).

3. Трансактный анализ.

4. Поведенческая (бихевиоральная) терапия.

5. Психодрама.

42. Понятие психотерапии

Психотерапия как профессиональная деятельность.

Структура психотерапевтической работы.

Связь психотерапии с другими стратегиями вмешательства.

Отличие психотерапии от психокоррекции, психофармакологического лечения и консультирования.

Естественно-научный и психотерапевтический ориентиры.

Классификация методов.

Философские идеи как предпосылка к возникновению психотерапевтических методов лечения.

Два анамнеза.

Психотерапия — деятельность, осуществляемая психологом, прошедшим специальную подготовку, основанную на теоретических, эмпирических и практических знаниях. Работа психотерапевта имеет широкий диапазон: от простого снятия симптома до глубокой и долговременной работы над личностью.

Под психотерапией понимается также ряд методов, применяемых в практике и доказавших свою эффективность. Если врачи под методом психотерапии понимают принцип лечения, вытекающий из патогенеза заболевания, то для психологов метод означает научную парадигму, находящуюся в рамках данной психологической ориентации.

Психотерапией может считаться и система лечебного воздействия на организм, поскольку психотерапия давно вышла за рамки психиатрической патологии и применяется при болезнях самого широкого профиля.

Эффективность психотерапии и популярность психосоматической медицины обусловливают тенденцию сближения психотерапии и медицины. Иначе говоря, специалисты снова возвращаются к принципу древних врачей: сому невозможно лечить без психики.

В обыденном языке психотерапией называют воздействие чего-либо, что имеет мало-мальски расслабляющий эффект. Такое понимание возникло под влиянием релаксирующих и суггестивных методов, которые на сегодняшний день составляют только один из вспомогательных методов психотерапии.

Психотерапевтический процесс состоит из трех этапов:

1)  предварительный;

2)  собственно психотерапия;

3)  осуществление обратной связи с пациентом.

Немецкие специалисты М. Перре и У. Бауманн представили примерную структуру психотерапевтического процесса, в котором ими выделены отдельные фазы, каждой из которых соответствуют определенные цели и средства.

Фазами психотерапевтического процесса являются: показания, создание терапевтических отношений и объяснение целей, проигрывание терапевтического научения, оценка до и после окончания терапии.

Соответственно каждая из фаз имеет свои цели.

1. Фаза «показания» имеет следующие цели:

   • постановка диагноза;

   • выбор метода терапии;

   • при необходимости — медицинское обследование;

   • информированное согласие.

2. Следующая фаза — «создание терапевтических отношений и объяс­нение целей» — направлена на:

   • ролевое структурирование;

   • формирование ожидания позитивных изменений;

   • объяснение этиологии в случае необходимости.

3. В фазе «проигрывания терапевтического научения» преследуются следующие цели:

   • овладение навыками и умениями;

   • анализ мотивов поведения;

   • реструктурирование образа «Я».

4. Целями в последней фазе психотерапевтического процесса являются:

   • психодиагностика достижения цели;

   • гарантия результата.

Все указанные цели достигаются различными средствами:

1)  интервью/анамнез;

2)  личностные и клинические тесты;

3)  проявление эмпатии;

4)  пояснение «правил игры»;

5)  терапевтический контакт;

6)  применение психотерапевтических техник;

7)  непрерывное наблюдение и оценка течения терапии;

8)  диагностика и сокращение числа сеансов¹.

Данная схема представляет приблизительную структуру психотерапевтического процесса. Психотерапия есть творческий процесс, поэтому здесь допустимы изменения как с точки зрения последовательности этапов, так и в плане применяемых средств. В определенном смысле психотерапия находится посередине между наукой и искусством, если под практикой понимать не набор усвоенных манипулятивных техник, но применимое на каждый случай индивидуальное решение психотерапевта. Необходимость установления обратной связи после окончания терапии повышает ответственность психотерапевта и создает условия для повышения профессиональной уверенности.

Психотерапия тесно связана с другими стратегиями вмешательства. Работа командой (team), в которую входят психиатр, социальный работник, терапевт общего профиля и психотерапевт, представляется идеальной моделью организации службы психического здоровья. При отсутствии таких условий психотерапевт (врач или психолог) не должен позволять себе перешагивать профессиональное поле психиатра, и наоборот. Так, психиатр обязан осознавать, что лечение посттравматических стрессовых расстройств вполне может быть проведено без фармакологического вмешательства, а психотерапевт в случае диагностирования психоза обязан отсылать пациента на прием к психиатру. Существуют также проблемы, связанные с социальной работой (подробнее см. 1.3).

Границы работы психиатра, психокорректора, консультанта-психолога, социального работника и психотерапевта на практике зачастую оказываются прозрачными. Меж тем существуют четкие требования, которые относятся к этим различным специальностям.

В отличие от психиатра, которого в первую очередь интересует «что» явления (синдром, симптом, нозология), психотерапевт акцентирует свое внимание на «как» (как возник симптом, какова мотивация пациента, каким образом формировалась нозология и пр.).

Если цель психиатра заключена в лечении нозологии, то цель психотерапевта — изменение личности, на фоне которого исчезают или редуцируются симптомы болезни.

Если психолог-консультант строит свою работу на рекомендациях, то в работе психотерапевта рекомендации исключаются. Психотерапевт только создает фон, на котором сам пациент или клиент формирует соответствующую фигуру — инсайт, вследствие которого имеющий проблему сам ее разрешает. Психотерапевт всего лишь подводит человека к воде — броситься в воду и плавать пациент должен сам. Кроме того, если в обязанности консультанта не входит владение методами психотерапии, то психотерапевт строит свою работу на основании метода и в рамках соответствующей парадигмы.

Наконец, если психокорректор может различными приемами и упражнениями откорректировать психическую функцию (например, память) или личностную черту (например, застенчивость), то поле деятельности психотерапевта — весь человек как индивид, личность и индивидуальность.

Необходимо говорить не только о различии психотерапевтического и психиатрического подходов с точки зрения фармакологического или нефармакологического вмешательства, но о различии естественно-научного и гуманитарного подходов, образовательных векторов, ориентаций и мировоззрений этих двух специальностей.

Три мира и три способа рассмотрения человека взаимно определяют и дополняют друг друга:

1)  телесно-природный мир;

2)  психический мир;

3)  мир духовный.

Телесно-природный мир изучается естественно-научным способом, психический — методами психологии, духовный мир — духовно-научным способом.

Психотерапия «задействована» во всех трех мирах и использует соответствующие им способы рассмотрения. Определяя многоразличные связи физиологии с психическими функциями или профилями личности, психотерапия опирается на естественно-научные данные и применяет числовую систему обработки данных, т. е. клиническое тестирование. Однако психотерапия лишь косвенно применяет естественно-научный метод. Психиатрия же полностью основана на естественно-научном методе; в конечном счете предмет ее исследования — биохимические изменения в организме и возможность лечения психики через тело. Вектор психотерапии — лечение психики и тела через психическое. Но не только.

К методам психотерапии, ставящим во главу угла исследование духа, можно отнести такие, как психосинтез, трансперсональная психотерапия, христианская психотерапия. Напротив, психоанализ акцентирует биологическую природу человека. Таким образом, психотерапия вобрала в себя культуру духа, психологический запрос и биологиче­скую детерминированность и, невзирая на противоречивость оснований методов, перекинула мосты внутри взаимоотношений между «логос-биос-социо-индивидуальность».

По критерию поставленных перед специалистом задач все методы психотерапии можно также подразделить на следующие типы:

а)  релаксационные, приводящие психику человека в относительно равновесное состояние;

б)  мишенеориентированные, направленные на снятие конкретного симптома;

в)  личностно-ориентированные, направленные на глубинную трасформацию личности.

Вне зависимости от ориентированности подхода каждому методу психотерапии соответствуют принципы или идеи, почерпнутые из философии. Философские идеи, являясь предпосылками возникновения школ психологии и психотерапевтических методов, определяют гуманитарную направленность психотерапии. Поэтому психотерапевт по идее должен идти от гуманитарного, а не естественно-научного образования. По духу своему он гуманитарий, с той лишь разницей, что ни одна идея здесь не остается умозрительной абстракцией, как в философии, но переходит в практику собственного осуществления, приобретает субстанциональность, оформляет и воспитывает волю. Так, если Ч. Пирс при создании своей философии основывался на идее прагматизма, то бихевиоральная психотерапия вырабатывает в человеке способность жить прагматично и в соответствии с требованиями среды.

Констатация статического состояния на данный момент не заменяет понимания динамики психической жизни. Именно это совершают тестирующий психолог и психиатр. Строго говоря, в лице психиатра мы имеем протоколиста истории, в лице психолога — протоколиста «пунктов» тестирования. Меж тем человеку, имеющему проблему, необходим исследователь индивидуального опыта бытия-в-мире; необходимо, чтобы он почувствовал и познал его собственную идентичность и реалии жизни изнутри. В терминах М. Хайдeггера речь идет о противопоставлении «калькулирующего» и «понимающего» интеллекта.

Анализ индивидуального опыта бытия-в-мире обращен к таким событиям биографии человека, которые не могут быть зафиксированы как анамнестические данные. Это вехи становления личности, скрытый внутренний срез ее биографии, тяготеющий быть выработанным и узнанным. Здесь все совершает пациент вместе с психотерапевтом, который содействует изменению ракурса восприятия человека и ведет к прорывам на новые уровни осознания себя и мира. Цель психотерапевтической работы заключается не в регистрации чего-либо (симптома, знания, диагноза, события, лечения и пр.), а в том, чтобы личность сама могла бы приобрести способности, которые привели бы ее к познанию себя и своего жизненного пути. Поэтому анамнез в обычном смысле слова должен быть дополнен внутренним анамнезом — фиксацией событий, относящихся к истории становления самосознания индивида.

Анамнез как познание «внешней» биографии и анамнез как познание биографии «внутренней» имеет ряд существенных различий:

• достичь первого просто, это дается без особенных усилий, не требует собственного совершенствования;

• достижение второго гораздо сложнее, требует больше времени и нового уровня сознания исследователя;

• первое ближе к критериям научности, второе — к истине и жизни;

• первое поддается систематизации, второе не поддается;

• первое направлено на определение симптома и диагноза, второе — на преобразование личности;

• первое тяготеет к установлению всеобщих законов психического как сочетания личностных и ситуативных факторов, второе направлено на обнаружение индивидуальных условий формирования проблемы и признаков духовно-душевных передвижек;

• первое основано на рассудочных категориях, второе, помимо рассудочных категорий, включает интуитивные прозрения;

• первое основано на естественно-научных выкладках понимания психики и приводит к границам познания, второе вскрывает глубинные корни душевной жизни.

Возможность подобных противопоставлений происходит от наличия различий во всех центральных категориях исследования. Внеш­ний анамнез фиксирует состояние человека или его составляющую как отдельное «пространственное» событие, центр изучения внутреннего анамнеза — весь человек в динамике его становления в потоке времени. Например, прочтение книг или просмотр фильма, потрясшего психику человека в 15 лет, может считаться незначительной деталью с точки зрения биографии, однако в отношении внутреннего анамнеза этот факт может быть существенным.

Речь здесь идет не о снятии проблемы, но о развитии и приобретении способности, которая может вывести из кризисного состояния, и о том, чтобы направить энергию кризиса на развитие, утилизировать его, а не подавить.

Невзирая на различия, эти два типа анамнеза могут дополнять друг друга. Обследующий ногу хирург констатирует травму на основании жалоб больного. Но он также дополняет диагностику рентгеновским снимком. Психиатр или тестирующий психолог обходятся без «снимка», снятого с процесса личностного формирования, а зачастую и снятого с симптома. Они фиксируют картину симптомов как картину всего человека.

Психотерапевту приходится учитывать все данные «внешнего» и «внутреннего» анамнеза, все особенности построения телесного, психического и духовного организмов человека. Данные «внешнего» анамнеза должны служить для установления внутренних связей между событиями судьбы, чтобы привести человека к ощущению того, как действует его судьба. Из переживания своей судьбы и серьезного ее принятия он может получить укрепляющие и целительные воздействия на психическое здоровье. Поэтому болезнь, личность и судьба, рассматривающиеся в «плоской проекции» современного медико-психологического образования, должны дополняться перцепцией глубинного жизненного плана.

В целом психотерапия возникла при непосредственном «участии» философии, психиатрии и психологии, каждая из которых имеет свой вклад в процесс ее становления как области практического человекопознания.

44. Для пациента психодинамическая психотерапия не сводится к одной лишь эмоциональной разрядке (катарсису), - достигаемое таким образом облегчение является временным и не приводит к разрешению глубинных тревог пациента. Также в психотерапии пациенту врядли удастся "прожить иначе" свой прошлый травматичный опыт, - тот опыт невозможно устранить и он будет влиять на любые новые способы поведения. Черты характера и стереотипы поведения, формировавшиеся всю жизнь, не изменить одними лишь указаниями пациенту на ошибочные моменты его жизни, советами или директивами, как и что ему следует делать и чувствовать. Психодинамическая психотерапия - это развивающиеся терапевтические отношения, в рамках которых развиваются оба участника процесса; это отрезок жизни, который они проходят вместе, стараясь понимать и прочувствовать каждый шаг.  Психодинамическая психотерапия - это процесс, который одинаково затрагивает как развитие пациента, так и профессиональное становление психотерапевта. Для психотерапевта фундамент психодинамической психотерапии складывается из его собственного опыта обучения, клинического опыта работы с пациентами и базовых приобретённых навыков. Лишь по прошествии времени и с обретением необходимого опыта (в том числе и особенно, опыта разочарований) психотерапевту удаётся достичь достаточного понимания глубинных процессов в терапевтическом взаимодействии с пациентом и почувствовать себя более свободным от восприятия проблем пациента через призму привычных клише научных и клинических теорий.  Всё сказанное до сих пор и далее относится также к психоаналитической и многим другим формам психотерапий в той мере, в какой эти формы учитывают психодинамический аспект терапевтического взаимодействия.  Психодинамическая психотерапия, как и многие другие формы психотерапии, призвана создать для пациента пространство, в котором он начинает «понимать» свои трудности. В процессе взаимоотношений с психотерапевтом пациент получает возможность увидеть, как он воспринимает окружающих и как на них реагирует, понять природу своих отношений с другими людьми и свои типичные способы решения возникающих проблем. Психотерапия помогает осознать свой внутренний мир и взглянуть на собственные проблемы с определенной долей объективности. Это — активный процесс, в котором пациент и психотерапевт вместе рассматривают представления пациента, их проявления как в его жизни, так и в ходе психотерапевтических сеансов. Постепенно пациент все лучше понимает особенности собственной личности.  В психотерапевтическом процессе большое, если не решающее значение имеет регулярность встреч с психотерапевтом, - человеком, искренне заинтересованым в том, чтобы понять пациента. В рамках такого сеттинга довольно быстро возникают ситуации, которые отражают особенности восприятия пациентом внешнего мира, а также характерные модели его взаимоотношений с окружающими. Психотерапевт не поддерживает и не противоречит пациенту, воздерживается от советов и наблюдает за взаимоотношениями «пациент–терапевт», иногда комментируя происходящее.  Начиная психодинамическую или психоаналитическую психотерапию и психоанализ, пациент приобретает для себя место, время и активного со-участника процесса познания себя, отстраняясь от навешивания ярлыков и погружаясь в свой внутренний мир со всеми страхами и желаниями. Для того чтобы пациенты могли понять источники своих побуждений и тревог, в ходе психотерапии они должны чувствовать себя в безопасности. В этой связи необходимо придерживаться основных правил проведения психотерапевтических сеансов. Правила, в частности, предполагают жесткое соблюдение временных рамок, пропуск сеансов только по очень уважительным причинам, сохранение одного и того же места во время сеансов. Речь идет не об обычном соглашении врача и пациента, в соответствии с которым врач может позволить себе опоздать, отменить визит и т.д. Психотерапевтические сеансы должны быть организованы так, чтобы предоставить клиенту защищенное время для самоисследования, в течение которого он начинает постепенно понимать себя. Если сеансы происходят от случая к случая, то невозможно создать безопасные условия, а следовательно, во время их проведения у пациента нет шансов выдержать внутреннюю боль. Постоянное окружение позволяет достичь большей объективности и наблюдать различные изменения (например, опоздания, пропуск сеансов, продление их времени), увязывая их с содержанием сеансов — поведением обоих участников психотерапевтического процесса. Кроме того, такие условия позволяют наблюдать именно за внутренним состоянием или изменениями, максимально нивелируя внешние влияния.  В ходе психотерапии пациент старается понять и принять себя таким, какой он есть, и научается жить в ладу с самим собой, реально смотря на свою жизнь. В психодинамической психотерапии вместо того, чтобы пытаться объяснять пациенту, как ему организовать свою жизнь, терапевт стремится не давать никаких рекомендаций. В то же время важно, чтобы интерпретации были не туманными и бесцельными, а способствовали пониманию поведения пациента, даже если пациент молчит! Пациент говорит на сессии всё, что приходит ему на ум, и роль психотерапевта заключается в том, чтобы помочь ему думать об этом. Совместное детальное изучение всплывающих на поверхность мыслей и внимательное отношение к скрытому значению того, о чем говорит пациент, даёт возможность лучше понять его текущее состояние, историю его жизни и взаимоотношений. Почему пациент затронул именно эту тему? Каковы его ожидания? Как он реагирует на слова психотерапевта? Можно ли сказать, что отношения пациента с психотерапевтом строятся по четкому образцу или что пациент навязывает ему определенную роль? Если да, то что это за роль и как себя в этой связи чувствует психотерапевт?  Вся вербальная информация столь же важна как и динамика взаимодействия на сессии и в терапии в целом и используется для углубления понимания; важное значение имеют, например, опоздания, пропуски сеансов и т.д. Что пытается сообщить пациент, действуя таким образом? Если процесс выглядит бесцельным или развивается в неопределенном направлении, то о чем, собственно, идет речь? Относительно скоро у психотерапевта складывается представление о страхах и фрустрациях, с которыми сталкивается пациент. Цель психотерапевта — выслушать, понять, дать обратную связь пациенту. При этом важно не "фиксировать" пациента, подавляя его волю и подчиняя его авторитету психотерапевта, а поддерживать у пациента оптимальный уровень сознания и понимания себя.  Для того чтобы по-настоящему понять другого человека, как интеллектуально, так и эмоционально, необходимо немалое время. Во многих взаимоотношениях, например в браке, для этого может понадобиться вся жизнь, а зачастую такого понимания вообще не удается достичь. Трудности в понимании другого человека лишь отражают степень ограниченности нашего понимания взаимоотношений. Динамика взаимоотношений - то, посредством чего люди устанавливают друг с другом связи и пытаются достигать взаимопонимания, остаётся неосознаваемым и действует бессознательно. Интерпретации необходимы для установления связи между сознательными и бессознательными аспектами событий, действий или высказываний, благодаря чему достигается лучшее понимание пациентом самого себя и своих отношений с другими людьми. Интерпретации способствуют расширению представлений пациента о самом себе и о мире и вовлекают его в работу. Сохранять расширенное представление о себе и о пациенте психотерапевту помогают теоретические знания, супервизии и опыт личной психотерапии.  Теория необходима психотерапевту для того, чтобы сдерживать эмоции, вызываемые пациентом, и адекватно и обдуманно реагировать на его сознательные и бессознательные желания. Чем лучше психотерапевт сможет осмыслить проблемы, переживаемые пациентом во всех их проявлениях, тем больше пользы сможет принести.  Так происходят глубинные изменения в человеке. Но, как правило, пациенты хотят чего-то более скорого и определённого, например лучшего самочувствия или устранения навязчивого стремления к самодеструктивному поведению. Пациент может стремиться к тому, чтобы окружающие его люди лучше относились к нему и давали ему то, чего он, по его собственному мнению, заслуживает. Это весьма распространенный тип отношения к миру. Понимая страх пациента и его раздражение, толерантно относясь к подобным чувствам в условиях сеттинга, мы можем помогать ему. Но изменения не наступают в один день, поэтому пациент должен доверять психотерапевту настолько, чтобы пройти через этот нелегкий процесс. Пациента следует подготовить принимать во внимание себя во взаимоотношениях с другими людьми, в частности, с психотерапевтом. Чтобы достичь этого, пациент должен уметь понять мнение психотерапевта о процессе, который происходит в кабинете, мнение о том, о чем он не успел подумать, и о причинах такой «невнимательности».  В качестве иллюстрации представим себе пациента, который раздражен, поскольку постоянно чувствует, что окружающие не уважают его, хотя он заслуживает уважения или нуждается в нём. Многим из нас иногда приходилось чувствовать нечто подобное. Часто без всяких причин пациент может прийти к убеждению, что в ходе лечения его желания должны восприниматься как обоснованные. Однако как бы психотерапевт ни пытался поддержать его и дать ему возможность почувствовать себя лучше, он вряд ли преуспеет в этом. Совершенно очевидно, что психотерапевт не сможет удовлетворить (тем более за других людей) это стремление к уважению. Психотерапия проводится не для этого. Скорее всего, получив поддержку, вскоре окажется, что этого недостаточно, и что пациент чувствует, что ему нужно было что-то другое. Желание пациента реально, но психодинамическая психотерапия нацелена на то, чтобы помочь ему увидеть то, что, как ему кажется, он хочет от жизни, почему именно это, или, по крайней мере, как проявляется такое желание. Итогом работы будет понимание пациентом, эмоционально и интеллектуально, как можно жить без этой постоянной поддержки окружающих, достигая более реального, внутреннего уважения к себе.  45. В качестве научной основы психотерапии выступает научная психология, психологические теории и концепции. Теоретические представления, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология», определяют цели и задачи, характер и специфику психотерапевтических воздействий. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности, ее нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий. Так, в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения человека рассматриваются бессознательные психические процессы, а личностные расстройства и невроз (F40-F48) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. В этом случае основной целью психотерапии является достижение осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Представители поведенческого направления фокусируют внимание на поведении. Здоровая личность характеризуется адаптивным поведением (норма — это адаптивное поведение), а невроз или личностные расстройства рассматриваются как результат неадаптивного поведения, сформировавшиеся в результате неправильного научения. Из этого следует, что целью психологического вмешательства является научение или переучивание, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Гуманистическое или «опытное» направление в качестве основной человеческой потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Невроз является следствием невозможности самоактуализации, блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью и адекватностью «Я-концепции». В этом случае цель психологического вмешательства — создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий принятию себя и личностной интеграции, что обеспечивает самоактуализацию.

46. В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивныхконцепций и процедур.

Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящихспособах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входят выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности в исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладания с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в большей или меньшей степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека. У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт.

1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.

3. И те и другие дают своим пациентам домашние задания, с тем чтобы они практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишень «чистого» поведенческого терапевта – изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели к перелому.

47. ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ (ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ, ОПЫТНОЕ) НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

        Одно из трех основных направлений современной психотерапии, к которым причисляют также динамическое и поведенческое (Parloff M. В., 1975; Karasu Т. В., 1977). Это направление наименее однородно. К нему относят экзистенциальную психотерапию, дазайнанализ, логотерапию, клиент-центрированную психотерапию, гештальт-терапию, психоимажинативную терапию Шорра (Shorr J.), эмпирическую психотерапию Витакера (Whitaker С. А.), эмпирическую психотерапию Гендлина (Gendlin E. Т.), первичную терапию Янова (Janow A.), биоэнергетический анализ Лоуэна (Lowen А.), структурную интеграцию Рольф (Rolf L), аутогенную тренировку (высшей ступени), трансцендентальную медитацию, дзэн-психотерапию, психоделическую психотерапию и ряд других методов.         При рассмотрении природы человека и его болезней представители этого направления подвергают критике классический психоаналитический подход и его отношение к этике человека — его желаниям, выбору и отношению к другим. Через психоаналитическую практику и придание особого значения техническим приемам человек становится обезличенным, изолированным, управляемым, доступным анализу и расчету, а потому униженным. Эмпирическая концепция возвеличивает человека с целью нивелировки его отчуждения, поощряет максимально полное исследование уникальности и универсальности его природы. В этом — ее трансцендентальная сущность. Говоря словами Франкла (Frankl V. E., 1966), «человек по своей сути стремится найти цель и осуществить свое предназначение в жизни». Такой подход включает как трансперсональное, так и интраперсональное измерение. «Интраперсональное относится к уровню "Я"... где главным является раскрытие человеческой индивидуальности, эмоционального состояния и их представительства в физическом теле; трансперсональное ориентировано на максимальную реальность... единство человека, универсальный или космический план... в котором человек переживает переход границ его "Я" в универсальное сознание» (Arendsen-Hein G. W., 1974). Представители гуманистического направления в психотерапии склонны видеть человека существом прирожденно активным, борющимся, самоутверждающимся, повышающим свои возможности, с почти безграничной способностью к позитивному росту. Поэтому усилия психотерапевта направлены на личностный рост пациента, а не просто на лечение болезни. Терапевтической целью является достижение максимальной осведомленности или более высокого состояния сознания, при котором, согласно Мею (May R., 1958), «быть осведомленным о своем предназначении в мире в то же самое время означает быть предназначенным для этого». Представители этого направления используют такие широкие понятия, как самоопределение, творчество, подлинность, и методологию, стремящуюся к максимальной интеграции ума, тела и души человека при отсутствии или нарушении его целостности. Патология понимается как уменьшение возможностей для самовыражения, как результат блокирования, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им. Невротическая личность рассматривается как страдающая от подавления и фрагментации, а невроз — как основной, универсальный, приводящий к отчаянию результат отчуждения индивидуума от себя, своего общества (или мира). По Маслоу (Maslow A. H., 1970), патология — это ослабление человека, потеря или пока еще неосуществленность человеческих возможностей. Таким образом, болезнь, включающая все обычные психиатрические понятия, и здоровье располагаются на континууме: кем человек стремится быть — кем он может стать.         При рассмотрении терапевтического процесса (процесса изменений) интеллектуальные знания и инсайт заменяются эмоциями и переживаниями, акцент на «там и тогда» отдаленного прошлого переносится на «здесь и теперь» непосредственного настоящего. Переживание (как приобретение опыта) является скорее чувственным, чем познавательным или вербальным процессом, происходящим в непосредственном настоящем, являющимся субъективным и незаметным (для окружающих), а также безоговорочно значимым (хотя позднее необязательно остается таковым) и служащим средством для концептуализации. Согласно Гендлину (1961), «терапевтические изменения являются результатом процесса, в котором несомненно значение осведомленности, интенсивного чувствования, точно направленного и измененного, даже без словесного выражения». Терапевтические изменения через переживания обычно происходят с помощью реальных, конгруэнтных межличностных взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Например, основу клиент-центрированной психотерапии Роджерса (Rogers С. R.) составляет позитивная вера в то, что каждый организм имеет врожденную тенденцию к развитию своих оптимальных способностей так длительно, сколько он находится в оптимальной среде. Психотерапевтические встречи действуют через сам факт их новизны. Во время их проведения психотерапевт служит катализатором, с помощью которого пациент реализует свои латентные и лучшие способности для саморазвития.         Хотя в понимании природы терапевтических взаимоотношений могут быть различия, реальный «здесь и теперь» терапевтический диалог или взаимные встречи психотерапевта и пациента являются обязательным условием для многих школ этого направления. Важнейшее значение приобретают пробуждающие чувства человеческие взаимоотношения, при которых каждый человек пытается искренне общаться с другими как вербально, так и невербально.         Терапевтический союз не является отношениями врача и пациента (как в динамической психотерапии) или учителя и студента (как в поведенческой психотерапии), а представляет отношения одного человеческого существа к другому. Роджерс (1955) писал: «Я вступаю во взаимоотношения не как ученый, не как врач, который может точно определить диагноз и лечение, но как личность, вступающая в личные взаимоотношения». Представители этого направления, в особенности экзистенциально-ориентированные, касаясь вопроса о методах и технических приемах психотерапии, считают, что для этого ее вида важнее не то, что психотерапевт делает, а скорее смысл (контекст) психотерапии, а также не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представляет (кем он является). В связи с этим их нередко критикуют за недостаточную определенность самих методов психотерапии.         Цель всех технических приемов может быть сформулирована как стремление к проникновению в феноменологический мир пациента. В отличие от психотерапевта динамического направления, психотерапевт не касается здесь прошлого пациента, диагноза, не стремится к инсайту, интерпретации, не рассматривает чередование переноса и контрпереноса, не указывает целей, не является директивным или конфронтирующим, навязывающим свое мнение пациенту в форме наставлений или решающих проблему предпочтений. Психотерапевты школы Роджерса и классического экзистенциализма имеют, по сути, вербальные взаимоотношения с пациентом. Другие школы в гуманистическом направлении в психотерапии часто невербальны в своем подходе. Они (например, гештальт-терапия) видят сверхинтеллектуализацию как часть проблемы пациента, т. е. проявление защиты против переживаний и чувств, и не принимают ее в качестве терапевтического приема. Психотерапевты пытаются сосредоточить активность на рефлексии, предпочитают действие слову или, как минимум, комбинируют действие с интроспекцией. Их цель заключается в развитии осведомленности пациента о телесных ощущениях, позах, напряжении и движениях с акцентом на соматических процессах. Основной упор делается на усилении, побуждении пациента. Приемами, выражающими самопереживания в таких школах, является сочетание прямой конфронтации с драматизацией, т.е. разыгрывание ролей, переживание фантазий в терапевтической обстановке.         В гуманистическом направлении в психотерапии делается также попытка объединить ум, тело и душу путем фокусировки на духовном измерении, что осуществляется в основном методами медитации. Считается, что состояние конечного глубокого отдыха позволяет выходить за пределы мира индивидуального «Я». В большинстве методов тренировки воли и внимания центральной является сосредоточенность на специальном произнесении слов или мантр, что, например, служит основанием для возникновения состояния без «Я» или трансцендентального состояния, не сосредоточенного на «Я».         В гуманистическом направлении в психотерапии может быть выделено 3 основных подхода:         1. Философский подход, который использует экзистенциальные принципы как основу для проведения психотерапии. В процессе взаимного диалога или встречи («здесь и теперь») проводится вербальная психотерапия (например, клиент-центрированная терапия и логотерапия).         2. Соматический подход, который основывается на применении невербальных методов, ведущих к интеграции «Я» посредством сосредоточения внимания на субъективных телесных стимулах и сенсорных ответах (например, гештальт-терапия), и / или физических, двигательных методах интенсивного отреагирования и эмоционального «наводнения», в которых акцент делается на телесном стимулировании и высвобождении чувств (например, биоэнергетический анализ Лоуэна и первичная терапия Янова).         3. Духовный подход, в центре которого конечное утверждение «Я» как трансцендентального или трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что в конечном счете, по мнению представителей этого подхода, ведет к объединению человека со Вселенной (Космосом). Достигается это с помощью медитации (например, трансцендентальной медитации) или духовного синтеза, который может осуществляться различными приемами самодисциплины, тренировки воли и практики деидентификации (например, психосинтез).         Согласно Карасу (1977), рассматриваемое направление в психотерапии характеризуется следующими основными категориями:         — концепция патологии (основывается на признании существования экзистенциального отчаяния как следствия утраты человеком возможностей, расщепления «Я», рассогласования с собственными знаниями);         — здоровье (связано с реализацией потенциала человека — развитием «Я», достижением подлинности, непосредственности);         — желательные изменения (непосредственность переживаний, восприятие и выражение ощущений или чувств в данный момент);         — временной подход (внеисторический, фокусируется на феноменологическом моменте);         — лечение (кратковременное и интенсивное);         — задача психотерапевта (сводится к взаимодействию в атмосфере взаимного принятия, способствующего самовыражению — от соматического до духовного);         — основной психотерапевтический метод (встречи с равноправным участием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывание» чувств);         — лечебная модель (экзистенциальна: диада равных людей или «Взрослый— Взрослый», т. е. человеческий союз);         — характер отношения пациента к лечению (считается реальным, в отличие, например, от признания существования переноса в динамическом направлении, и представляет первостепенную важность);         — позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая; он выступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

Психотерапевтическая энциклопедия. — С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 2000.

48. Второй этап (1970–1980) – развитие модели групповой патогенетической психотерапии – связан с деятельностью Б. Д. Карвасарского и руководимого им коллектива (Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков и др). Широкие возможности, которые предоставляла групповая динамика для реконструкции нарушенной системы отношений, вызвали необходимость в переименовании патогенетической психотерапии в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию. Модель начинает приобретать черты интегративной: интеграция групповой динамики в систему патогенетической психотерапии.

Наконец, третий, современный, этап ознаменован целенаправленными попытками создания интегративной модели психотерапии. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия является открытой системой для интегрирования с другими психотерапевтическими подходами. На язык патогенетической психотерапии можно без труда перевести основное содержание высказываний других школ, в том числе психоанализа, поскольку ее подход лишь предлагает структуру, в которую могут быть включены конкретные содержания.

Поскольку личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия включает три плоскости изменений: когнитивную, эмоциональную, поведенческую, и сам процесс психотерапии основан на практически равнозначном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов (Г. Л. Исурина), то спектр терапевтического воздействия при интегративном подходе значительно расширяется: для решения задач коррекции отношений в каждой из трех плоскостей могут применяться приемы из разных психотерапевтических направлений. При этом различные психотехники выполняют тактические задачи, способствуя достижению основной стратегической цели – реконструкции нарушенной системы отношений человека.

На современном этапе разработки интегративной модели в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии могут быть интегрированы принципы и методы феноменологического подхода (клиент-центрированной психотерапии Роджерса, гештальт-терапии Фредерика Перлза), а также методы поведенческого и когнитивного подходов (рационально-эмотивной терапии Альберта Эллиса, когнитивной терапии Аарона Бека). Будучи привлеченными в качестве дополнительных средств для реализации целей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, они выполняют разные задачи в той или иной плоскости нарушенных отношений. Так, принципы феноменологического подхода (экзистенциально-гуманистической психотерапии) создают условия, необходимые для изменений – осознанности, самопринятия и спонтанности; приемы гештальт-терапии, воздействуя в большей степени на эмоциональный аспект отношений, способствуют освобождению подавленных чувств и в то же время осознанию (а затем и интеграции) противоречивых тенденций личности; методы когнитивного подхода напрямую воздействуют на нарушенные отношения (иррациональные, дисфункциональные убеждения, установки), на их осознание и последующую коррекцию; методы поведенческой терапии – на коррекцию дезадаптивных стереотипов поведения.