Этиология боли

Крайне важным для врача является установление причины боли, так как ее наличие – сигнал неблагополучия в организ­ме. Боль, как правило, является симптомом какого-либо патологического процесса (воспаления, опухоли, рубцового раздражения или, как при головной боли, следствием утомления, сосудистого спазма, менингита, кровоизлияния). Факторы, вызывающие ощущение боли, получили название ноцицептивных или алгогенных. Они имеют различную природу, но основной их особенностью является способность вызывать повреждение ткани. Они подразделяются на внешние (механические, химические, температурные, световые, звуковые и др ) и внутренние (субстанция Р, гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, изменение концентрации ионов калия, водорода). Раздражитель, вызывающий соответствующее чувство (модальность), может быть болевым только при достижении пороговой силы, способной вызвать повреждение, ибо только в этом случае возбуждаются болевые рецепторы и нервные проводники, имеющие высокий порог чувствительности. Отсюда становится понятным, почему боль рассматривают как сигнал неблагополучия (повреждения в организме). Исходя из этого, причиной боли может быть раздражение рецепторов, формирующих 5 основных чувств (осязание, обоняние, вкус, слух, зрение), механическими, физическими, химическими факторами, действием звука, света и т д.

Механические ноцицептивные раздражители – это удар, разрез, сдавление, сокращение или растяжение любого участка тела, например мышцы, кишечника, мочевого пузыря, плевры и т. д. Физическими ноцицептивными факторами могут быть тепло (свыше 40°С), холод (ниже 10°С), волны различной длины, свет, звук, давление барометрическое, влажность. В качестве химических алгогенов могут выступать кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, многие другие соли, в том числе хлористый калий, а также такие вещества, как субстанция Р, гистамин, серотонин, кинины (самый сильный болевой фактор, образующийся в организме,– брадикинин), простагландины, вещества, раздражающие вкусовые рецепторы. Показано (В. М. Хаютин, 1987), что при достижении концентрации ацетилхолина 10–50 мкг/мл в области кожного волдыря человек ощущает боль Такая же зависимость боли от определенной концентрации показана для ионов калия, натрия, молочной кислоты, никотина, карбохолина, серотонина, гистамина, брадикинина и других веществ.

Очень важной причиной боли является гипоксия (например, при ишемии или инфаркте миокарда, рефлекторном спазме сосудов и т. д.).

Обязательным условием нормального восприятия факторов среды является равновесие, которое имеется между болевой и противоболевой аналгетической системами. Поэтому нередко причиной боли (особенно хронической) является нарушение противоболевой системы. Примером этого может быть боль при поражении на уровне заднего рога и других центральных противоболевых образований. В экспериментальных исследованиях Г. Н. Крыжановского получены данные о боли центрального происхождения путем введения столбнячного токсина в задний рог спинного мозга или в зритель­ный бугор. В этих случаях нарушается тормозное влияние противоболевой системы на болевые пути и у экспериментальных животных возникает хроническая боль. Такой же болевой эффект наблюдается при повреждении зрительного бугра и второй соматосенсорной области коры. Причем, боли, как правило, носят тяжелый характер, а при поражении второй соматосенсорной области коры формируются явления гиперпатии, когда даже тактильное раздражение вызывает боль.

В формировании болевого ощущения важное значение имеет соотношение между болевой системой и афферентацией, поступающей в спинной и головной мозг по нервным волокнам в результате раздражения проприорецепторов, тактильных, обонятельных, слуховых, зрительных рецепторов. Дефицит этой информации, вероятно, уменьшает образование энкефалинов, эндорфинов и, таким образом, облегчает проведение ноцицептивной информации и формирование боли. Вероятно, именно так формируются фантомные боли, каузалгии, боли при деафферентации.

Если учесть, что антиноцицептивная система оказывает тормозное влияние на болевую систему, то блокада опиатных рецепторов налаксоном или разрушение опиатных структур ведут к состоянию гипералгезии, что связано со снижением порога боли (Л. В. Калюжный, 1984). Наконец, важным этиологическим фактором боли является дефицит наркотика или эндогенных опиоидов. В результате этого у наркомана в состоянии абстиненции возникает симптомокомплекс с резко выраженным болевым синдромом. Аналогичной причиной боли может быть состояние депрессии (при маниакально-депрессивном психозе), где имеет место ослабление функции различных звеньев антиноцицептивной системы, стресс, вызванный эмоциональным напряжением, неправильной осанкой, работой в неудобном положении и сокращением мускулатуры (Г. Гельб, П. М. Зигель, 1986). Это играет немаловажную роль и при возникновении головной боли.

В клинических условиях самыми частыми причинами появления боли являются травма, воспаление или повреждение различных отделов нервной системы, когда больной приходит к врачу по поводу боли в области сердца, головной боли, невралгии, миозита, шейных и поясничных радикулитов, болей в. суставах, метастазов рака, фантомных болей. Хорошо известно, что формирование любого патологического процесса, болезни, в том числе и боли, определяется не только действием этиологического фактора, но и способностью организма отвечать на него, т. е. его реактивностью. Эти вопросы более подробно рассматриваются в разделе «Факторы, определяющие формирование боли».