Принципы патогенетической терапии и профилактики:

Цель: прерывание и/или снижение эффективности механизмов повреждения и одновременно – активация адаптивных (саногенетических) р-ий и процессов.

1. Патогенетическая терапия направлена на прерывание патогенетич р-ий повреждения (применение антигистаминных ЛС при развитии воспаления или аллергических болезней);

2. Саногенетическая терапия направлена на активацию адаптивных процессов в организме (применение комплекса иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов);

3. Заместительная терапия предусматривает использование агентов, ликвидирующих дефицит или отсутствие в организме к-л фактора (применение препаратов гормонов, ферментов, витаминов).

Эффективность лечения значительно повышается при сочетании этиотропного и патогенетического лечения.

№10. Ионизирующая радиация как патогенный фактор. Механизмы его патогенного действия и последствия.

Ионизирующее излучение может действовать на организм как из внешних, так и из внутренних источников облучения. Человек подвергается действию ИИ в производственных условиях, работая с рентгеновской аппаратурой, на ядерных реакторах и ускорителях заряженных частиц. Источником внутр облучения могут быть радиоактивные вещ-ва, поступающие в организм с пищей, водой, через кожные покровы. По своей природе все ИИ делятся на электромагнитные (рентгеновское излучение и гама-лучи, сопровождающие радиоактивный распад) и корпускулярные (заряженные частицы: ядра гелия – α-лучи, электроны – β-лучи, протоны, π-мезотоны; нейроны, не несущие электрического заряда). Повреждающее действие различных видов ионизир радиации зависит от величины плотности ионизации в тканях и их проникающей способности. Чем короче путь прохождения фотонов и частиц в тканях, тем больше вызванная ими плотность ионизации и сильнее повреждающее действие. Для сравнительной количественной оценки биологического действия различных видов излучения определяют их относительную биологическую эффективность (наиб ОБЭ - α-излучения, протоны). Единицей измерения дозы является грей(Гр). Облучение может быть однократным, дробным и длительным.

Механизм патогенного действия: биологическое действие ионизирующей радиации выражается в развитии местных лучевых р-ий (ожоги и катаракты) и особого генерализованного процесса – лучевой болезни. В процессе повреждающего действия выделяют: а)первичное действие ИИ; б)влияние радиации на кл-ки; в)действие радиации на целый организм:

а) первичное действие ИИ на живую ткань проявляется ионизацией, возбуждением атомов и молекул и образованием при этом свободных радикалов – пусковой механизм биологич-го действия излучений. Непрямое действие ИР связано с радиационн-химич-ми изменениями стр-ры ДНК, ферментов, белков, вызываемыми продуктами радиолиза воды или растворенных в ней вещ-в. При окислении ненасыщ жир к-т и фенолов обр-ся липидные и хиноновые первичные радиотоксины, угнетающие синтез НК, подавляющие активность разл ферментов, повыш-ие проницаемость мембран и изменяющие диффузные процессы в кл-ке ≥ нарушение процессов обмена, функ и структ повреждения кл-ок, органов и систем орг-ма.

б) действие ИР на клетки: ИИ вызывает разл р-ии кл-ок – от временной задержки размножения до их гибели. По радиочувствительности кл-ок ткани можно расположить: лимфоидные органы, костный мозг, семенники, яички, слиз обол ЖКТ, эпителий кожи. В основе радиационного поражения кл-ок лежат нарушения ультраструктуры органелл и связанные с этим изменения обмена вещ-в. Малые дозы ИИ вызывают обратимые, не летальные изменения кл-ки (появляются сразу или через неск минут после облучения и стечением времени исчезают): ингибирование нуклеинового обмена, изменение проницаемости мембран, возникновение липкости хромосом, образование зерен и глыбок в ядерном вещ-ве, задержка митозов. При больших дозах облучения в кл-ах наступают летальные изменения, приводящие к их гибели до вступления в митоз либо в момент митотического деления; гибель клеток ведет к опустошению тканей, нарушению из стр-ры и ф-ии.

в) действие ИО на организм может быть местным(лучевые ожоги, некрозы, катаракты) и общим(лучевая болезнь). Местное действие ИР чаще проявляется в виде лучевых ожогов. Мягкое рентгеновское и β-излучение, проникающие в ткани на незначительную глубину, вызывают ожоги кожи, высокоэнергетическое тормозное γ-излучение и нейроны, обладающие большей проникающей способностью, могут поражать и глубоко лежащие ткани. Течение лучевых ожогов характер-ся развитием последовательно сменяющихся периодов( ранняя лучевая реакция, скрытое, острое воспаление, восстановление), длительность и выраженность проявлений которых зависит от тяжести поражения (Iстепени – 8-12 Гр – легкие; IIстепени – 12-20 Гр – средней тяжести; IIIстепени – более 20 Гр – тяжелые). При облучении дозами более 20 Гр погибает не только кожа, но и подкожная клетчатка, фасции, мышцы и даже кости. У больных развивается лихорадка, высокий лейкоцитоз, тяжелый болевой синдром. Лучевая болезнь: при внешнем равномерном облучении организма в зависимости от дозы ИР возникают поражения от едва уловимых р-ий со стороны отдельных систем до острых форм лучевой болезни. При облучении в дозах 1-10 Гр развивается типичная форма острой лучевой болезни(костнмозговая), при которой наиболее четко проявляются основные патогенетич закономерности клинического формирования ее отдельных периодов, имеет место преимущественное поражение костного мозга. В диапазоне доз 10-20 Гр возникает кишечная; при 20—80 Гр - токсемическая; выше 80Гр – церебральная форма ЛБ. При воздействии ионизирующих излучений возникают характерные патоморфологические изменения, которые схематически можно разделить на четыре группы: 1) дистрофические изменения в различных органах и тканях; 2) геморрагические проявления; 3) опустошение кроветворных органов; 4) инфекционные осложнения.

Отдаленные последствия действия радиации: 1)неопухолевые формы: сокращение продолжительности жизни, гипопластические состояния в кроветворной ткани,слиз обол органов ЖКТ, дыхательных путей, в коже; склеротические процессы, дисгормональные состояния; 2)опухолевые формы: развитие опухолей в критическких органах, радиационные лейкозы.

№11. Местные и общие реакции на действие ионизирующего излучения. Дозы излучения.

Местное действие ИР чаще проявляется в виде лучевых ожогов. Мягкое рентгеновское и β-излучение, проникающие в ткани на незначительную глубину, вызывают ожоги кожи, высокоэнергетическое тормозное γ-излучение и нейроны, обладающие большей проникающей способностью, могут поражать и глубоко лежащие ткани. Течение лучевых ожогов характеризуется развитием последовательно сменяющихся периодов (ранняя лучевая реакция, скрытое, острое воспаление, восстановление), длительность и выраженность проявлений которых зависит от тяжести поражения (I степени – 8-12 Гр – легкие; II степени – 12-20 Гр – средней тяжести; III степени – более 20 Гр – тяжелые). При облучении дозами более 20 Гр погибает не только кожа, но и подкожная клетчатка, фасции, мышцы и даже кости. У больных развивается лихорадка, высокий лейкоцитоз, тяжелый болевой синдром. Лучевая болезнь (общие реакции): при внешнем равномерном облучении организма в зависимости от дозы ИР возникают поражения от едва уловимых реакций со стороны отдельных систем до острых форм лучевой болезни. При облучении в дозах 1-10 Гр развивается типичная форма острой лучевой болезни( костномозговая), при которой наиболее четко проявляются основные патогенетические закономерности клинического формирования ее отдельных периодов, имеет место преимущественное поражение костного мозга. В диапазоне доз 10-20 Гр возникает кишечная; при 20—80 Гр - токсемическая; выше 80Гр – церебральная форма ЛБ. При воздействии ионизирующих излучений возникают характерные патоморфологические изменения, которые схематически можно разделить на четыре группы: 1) дистрофические изменения в различных органах и тканях; 2) геморрагические проявления; 3) опустошение кроветворных органов; 4) инфекционные осложнения.

№12. Острая лучевая болезнь. Клинические формы. Периоды развития костномозговой формы острой лучевой болезни. Картина крови на разных стадиях болезни.

При внешнем равномерном облучении организма в зависимости от дозы ИР возникают поражения от едва уловимых реакций со стороны отдельных систем до острых форм лучевой болезни. При облучении в дозах 1-10 Гр развивается типичная форма острой лучевой болезни (костномозговая), при которой наиболее четко проявляются основные патогенетические закономерности клинического формирования ее отдельных периодов, имеет место преимущественное поражение костного мозга. В диапазоне доз 10-20 Гр возникает кишечная; при 20—80 Гр - токсемическая; выше 80Гр – церебральная форма ЛБ. Типичная форма острой лучевой болезни по тяжести поражения, определяемая поглощенной дозой излучения, классифицируется на 4 группы: 1 – легкой степени (1-2 Гр); 2 – средней степени (2-4 Гр); 3 – тяжелой степени (4-6 Гр); 4 – крайне тяжелой степени (свыше 6 Гр). В ее течении выделяют 4 фазы: 1) первичной острой реакции; 2) мнимого клинического благополучия (скрытая фаза); 3) разгара болезни; 4) восстановления.

1)Период первичной острой реакции: Первые симптомы общей первичной реакции следуют либо непосредственно после облучения, либо через несколько часов. У пораженных внезапно появляются тошнота и рвота, общая слабость, головные боли, головокружение, общее возбуждение, а иногда угнетение и апатия, вялость, сонливость. Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, в некоторых случаях возникают периодические боли в подложечной области и внизу живота, сердцебиения, боли в области сердца. В тяжелых случаях рвота принимает характер многократной или неукротимой, появляется жидкий стул или понос, тенезмы, парез желудка или кишечника, общая слабость достигает степени адинамии, развивается выраженное психомоторное возбуждение. При объективном исследовании в этот период выявляются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторов, тремор пальцев рук, тахикардия, повышение в первые часы артериального давления, а затем снижение его. В крайне тяжелых случаях обнаруживаются иктеричность склер, патологические рефлексы, менингеальные симптомы и повышение температуры тела, может развиться сердечно-сосудистая недостаточность.

При исследовании крови (картина крови) определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево или без него, относительная и абсолютная лимфопения, наклонность к ретикулоцитозу. В костном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, эритробластов и число митозов, повышен цитолиз.

Первичная реакция продолжается от нескольких часов до трех-четырех суток, в дальнейшем ее проявления уменьшаются или исчезают, наступает второй, скрытый период заболевания – период относительного клинического благополучия. Продолжительность фазы первичной острой реакции 1-3 дня.

2)Период мнимого благополучия: он характеризуется включением в патологический процесс защитных механизмов организма. Самочувствие больных становится удовлетворительным, проходят клинически видимые признаки болезни. Однако в скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия пациентов, выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния систем крови, нервной и эндокринной систем, дистонические и обменные расстройства. У пострадавших обнаруживаются признаки астенизации и вегето-сосудистой неустойчивости, они жалуются на повышенную утомляемость, потливость, периодические головные боли, неустойчивость настроения, расстройство сна, снижение аппетита. Характерны лабильность пульса с тенденцией к тахикардии, наклонность к гипотонии, при более тяжелых поражениях – ослабление тонов сердца.

Картина крови: наблюдавшийся в начальном периоде лейкоцитоз сменяется лейкопенией с нейтропенией, лимфопенией, уменьшается число ретикулоцитов, а с конца первой недели появляется тромбоцитопения. Наблюдаются качественные изменения клеток: гиперсегментация ядер нейтрофилов, полиморфизм ядер лимфоцитов, токсическая зернистость в протоплазме нейтрофилов. При биохимических исследованиях крови определяется диспротеинемия с тенденцией к снижению содержания альбуминов, повышению альфа-глобулинов, появляется С-реактивный белок. Продолжительность скрытого периода различна. В крайне тяжелых случаях он может отсутствовать, а при более легких – достигает трех-четырех недель.

3)Период разгара начинается с ухудшения самочувствия и общего состояния. В дальнейшем выявляются признаки прогрессирующего нарушения кроветворения и обмена веществ, присоединяются инфекционные осложнения, в тяжелых случаях развивается картина сепсиса, возникают кровоточивость, гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами, появляются кровоточивость и кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, мозг, сердце, легкие. В результате нарушений обмена веществ, электролитного гомеостаза, обезвоживания и диспепсических расстройств резко снижается масса тела.

Пульс учащен, границы сердца сдвигаются на периферию, тоны сердца становятся глухими, а над верхушкой выслушивается систолический шум. Часто присоединяются бронхит и пневмония. В тяжелых случаях на фоне диспепсических расстройств и резкого снижения аппетита возникает язвенный или язвенно-некротический стоматит, глоссит, тонзиллит, энтероколит. Из-за резкой болезненности слизистых десен и полости рта и болей при глотании пациент не может принимать пищу, а упорные поносы приводят к быстрому истощению.

Проявления кровоточивости раньше всего обнаруживаются на слизистых полости рта, в последующем кровоизлияния образуются на коже паховых областей, на внутренних поверхностях бедер, голеней, предплечий, в нижнем треугольнике живота; в тяжелых случаях присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, гематурия.

Волосы начинают выпадать на голове, лобке, затем на подбородке, в подмышечных впадинах и на туловище.

При неврологическом исследовании отмечаются выраженная заторможенность больных, астенизация, иногда симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия, понижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечная гипотония, снижение брюшных рефлексов.

На глазном дне – застойные явления с мелкими кровоизлияниями. На электрокардиограмме регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда: снижение вольтажа, уширение желудочкового комплекса, удлинение систолического показателя, уплощение зубцов Т и Р, смещение интервала S-Т.

Картина крови: нарушения кроветворения достигают наибольшей выраженности в соответствии с дозой поражения. В тяжелых случаях возникает упорная пангемоцитопения. Число лейкоцитов снижается до 0,2-0,05×109/л, содержание тромбоцитов – до 5-10×109/л. Прогрессирует анемия. Количество миелокариоцитов в костном мозге уменьшается до 3-5×109/л, сам костный мозг представляется гипо- или апластичным, а его клеточный состав представлен ретикулярными, эндотелиальными и плазматическими клетками, единичными резко измененными лимфоцитами и сегментоядерными нейтрофилами, отсутствуют ретикулоциты.

На высоте заболевания нарушается гемостаз: удлиненяется время свертывания и длительность кровотечения, нарушается ретракция кровяного сгустка, замедляется время рекальцифнкации, тромбиновое время, снижаются толерантность крови к гепарину и потребление протромбина, степень тромботеста и активность фибринстабилизирующего фактора, усиливается фибринолитическая и снижается антифбринолитическая активность крови.

Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено, снижено количество альбуминов и увеличено содержание альфа-1- и, в особенности, альфа-2-глобулинов.

При бактериологическом исследовании в период выраженных клинических проявлений, активизации инфекции из крови и костного мозга высевается разнообразная флора (чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк).

Период разгара продолжается от двух до четырех недель.

4)Период восстановления. Он начинается с появления признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются вначале единичные промиелоциты, миелоциты, моноциты и моноцитоиды, ретикулоциты, в дальнейшем быстро в течение нескольких дней нарастает число лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В костном мозге выявляется картина бурной регенерации с большим числом бластных форм, митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов. Выход из агранулоцитоза наступает тем раньше, чем раньше он начался, т.е. чем выше доза. Однако при дозах облучения более 6 Гр выход из агранулоцитоза будет задерживаться из-за резчайшего уменьшения запасов стволовых клеток. Период агранулоцитоза заканчивается окончательным восстановлением уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Выход из агранулоцитоза обычно бывает быстрым – в течение 1-3 дней, нередко ему на 1-2 дня предшествует подъем тромбоцитов. К моменту выхода из агранулоцитоза возрастает и уровень ретикулоцитов, нередко существенно превышая нормальный (репаративный ретикулоцитоз), однако уровень эритроцитов в это время самый минимальный (через 1-1,5 месяца).

Одновременно с началом регенерации кроветворения с увеличением числа нейтрофилов происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости. Однако восстановление измененных функций идет медленно, в течение длительного времени остаются астенизация, вегетативно-сосудистая дистония, лабильность гематологических показателей, нарушение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ряд трофических и обменных расстройств. Нарушены нервные процессы: торможения, возбуждения, их уравновешенность и подвижность, регистрируются явления раздражительной слабости, наличие фазовых состояний коры больших полушарий. В некоторых случаях наблюдаются вегетативно-сосудистые пароксизмы, развернутый диэнцефальный синдром, вестибулярные нарушения.

Период восстановления в тяжелых случаях продолжается от нескольких месяцев до одного года, в дальнейшем иногда на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.

К отдаленным последствиям относятся ряд неврологических синдромов (астеновегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, понижение плодовитости, возникновение лейкозов и новообразований. Генетические последствия обычно не выявляются у самого пострадавшего, а обнаруживаются при статистическом изучении его потомства. Они выражаются в повышении в потомстве облученных родителей числа новорожденных с пороками развития, в увеличении детской смертности и числа выкидышей и мертворожденных, изменении соотношения количества рождаемых мальчиков и девочек. Степень генетических и соматических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения. Выраженность симптомов в том или ином периоде и продолжительность отдельных периодов определяются степенью тяжести лучевой болезни.

№13. Острая лучевая болезнь. Кишечная, токсемическая и мозговая формы острой лучевой болезни.

При внешнем равномерном облучении организма в зависимости от дозы ИР возникают поражения от едва уловимых реакций со стороны отдельных систем до острых форм лучевой болезни. При облучении в дозах 1-10 Гр развивается типичная форма острой лучевой болезни (костномозговая), при которой наиболее четко проявляются основные патогенетические закономерности клинического формирования ее отдельных периодов, имеет место преимущественное поражение костного мозга. В диапазоне доз 10-20 Гр возникает кишечная; при 20—80 Гр - токсемическая; выше 80Гр – церебральная форма ЛБ.

1)Кишечная форма острой лучевой болезни возникает при дозе облучения 10-20 Гр. В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (кишечная форма); характерна тяжелая, длительная (до 4-5 суток) первичная реакция в виде неукротимой рвоты, головной боли, тахикардии, гипотонии, наблюдаются эритема кожи, иктеричностъ склер, субфебрильное повышение температуры тела. Состояние пострадавшего резко ухудшается со второй недели заболевания: появляются симптомы острейшего энтероколита, высокая лихорадка, признаки обезвоживания организма, изменения слизистых рта и глотки, инфекционные осложнения. Развиваются геморрагия и глубокая лейкопения с полным отсутствием лимфоцитов в периферической крови, а также картина сепсиса. Смерть, причиной которой являются дегидратация организма, сопровождающаяся потерей электролитов и белка, развитие необратимого шока, связанного с действием токсических веществ микробного и тканевого происхождения, наступает на второй-третьей неделе от момента поражения.

2)Токсемическая форма острой лучевой болезни наступает при дозах облучения в пределах 20-80 Гр. В клинической картине ведущими являются прогрессирующие нарушения функционального состояния нервной системы, на фоне которых развиваются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Сразу после облучения появляются неукротимая рвота, понос, нарастают симптомы общей интоксикации, возникают гипертермия, тахикардия, возможен коллапс. Сознание обычно сохранено, наблюдаются адинамия, сильнейшие головные боли, головокружение; на фоне сосудистой недостаточности развивается олиго-, анурия, азотемия. В основе таких нарушений лежит интоксикация продуктами тканевого распада – токсемическая форма лучевой болезни. Смерть наступает на 4-8-е сутки.

3)Церебральная форма острой лучевой болезни возникает при облучении в дозах выше 80 Гр. Смерть наступает через 1-3 дня после облучения, а при действии очень больших доз (150-200 Гр) смертельный исход может иметь место даже в ходе самого облучения («смерть под лучом») или через несколько минут-часов после воздействия, а также при локальном облучении головы дозами 100-300 Гр.

Эта форма лучевого поражения характеризуется развитием судорожно-паралитического синдрома, дезориентацией, атаксией, психомоторным возбуждением, затемнением и потерей сознания, расстройством дыхания и кардиоваскулярными нарушениями, изнуряющей рвотой и поносами с примесью крови в рвотных массах и кале, коллапсом, олиго-, анурией, клоническими и тоническими судорогами. Смертельный исход наступает на протяжении первых трех суток в связи с нарушениями крово- и лимфообращения в ЦНС, сосудистого тонуса и падением кровяного давления и расстройством терморегуляции.

Причиной смерти при церебральной форме острой лучевой болезни являются тяжелые и необратимые нарушения ЦНС, характеризующиеся значительными структурными изменениями, гибелью клеток коры головного мозга и нейронов ядер гипоталамуса. В поражении нервной системы главную роль играют непосредственное повреждающее действие радиации на ткань, а также первичные радиотоксины в виде Н2О2 и других веществ, образующихся за счет окисления ненасыщенных жирных кислот и фенолов.

Отдаленные последствия действия радиации: 1)неопухолевые формы: сокращение продолжительности жизни, гипопластические состояния в кроветворной ткани,слиз обол органов ЖКТ, дыхательных путей, в коже; склеротические процессы, дисгормональные состояния; 2)опухолевые формы: развитие опухолей в критическких органах, радиационные лейкозы.

№14. Хроническая лучевая болезнь. Этиология, патогенез, проявления, исходы. Картина крови.

ХЛБ возникает при длительном облучении организма в малых дозах, но превышающих допустимые дозах. Выделяют два основных варианта болезни: 1)обусловленной внешним общим или местным облучением, 2)в результате поступления в организм равномерно и неравномерно распределяющихся радиоактивных нуклидов.

Заболевание отличается постепенным развитием и длительным волнообразным течением, сроки возникновения и характер изменений при этом определяются интенсивностью и суммарной дозой облучения. Начальный период заболевания характеризуется развитием нестойкой лейкопении, признаками астенизации, вегетативно-сосудистой неустойчивостью. Развёрнутому периоду заболевания свойственная недостаточность физиологической регенерации наиболее радиочувствительных тканей в сочетании с функциональными изменениями в деятельности нервной и ссс. Период восстановления характеризуется сглаживанием деструктивных и отчетливым преобладанием репаративных процессов в наиболее радиопоражаемых тканях. По тяжести ХЛБ, обусловленную общим облучением, делят на: легкой (I), средней (II) и тяжелой (III) степени.

1. ХЛБ I степени(легкая) характеризуется нерезко выраженными нервно-регуляторными нарушениями в деятельности различных органов и систем, умеренной нестойкой лейкопенией и тромбоцитопенией.

2. При ХЛБ II степени (средней) присоединяются функциональные нарушения нервной, с-с и пищеварительной систем. Прогрессирует лейкопения и лимфопения, количество тромбоцитов уменьшено; в костном мозге – явление гипоплазии кроветворения.

3. При ХЛБ III степени (тяжелой) развиваются анемия, явления выраженной гипоплазии кроветворения, атрофические процессы в слизистой ЖКТ, присоединяются инфекционно-септические осложнения, геморрагический синдром и нарушения кровообращения. Крайне тяжелые формы встречаются редко, при этом у больных развиваются поносы и кахексия.

Клиническую картину ХЛБ, обусловленной внутренним облучением, формирует поражение одного или нескольких критических органов, в которых депонируются поступившие в организм радиоактивные нуклиды.

Отдаленные последствия действия радиации: 1)неопухолевые формы: сокращение продолжительности жизни, гипопластические состояния в кроветворной ткани,слиз обол органов ЖКТ, дыхательных путей, в коже; склеротические процессы, дисгормональные состояния; 2)опухолевые формы: развитие опухолей в критическких органах, радиационные лейкозы.

№15. Гипертермические состояния. Причины, стадии и общие механизмы развития. Отличие лихорадки от экзогенной гипертермии.

ГИПЕРТЕРМИЯ — типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процессов теплоотдачи организма; характеризуется нарушением (срывом) механизмов теплорегуляции, проявляется повышением температуры тела выше нормы.

Причинами гипертермии являются: 1) высокая температура окружающей среды, 2) агенты, препятствующие реализации механизмов теплоотдачи организма, 3) разобщители процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях.

Стадии гипертермии. Гипертермия, как правило, процесс стадийный. При действии гипертермического фактора в организме включается триада экстренных адаптивных реакций: 1) поведенческая («уход» от действия теплового фактора), 2) интенсификация процессов теплоотдачи и снижение активности теп-лопродукции, 3) стресс-реакция.

В ходе развития гипертермии условно выделяют две основные стадии: 1)компенсации (адаптации); 2)декомпенсации (деадаптации) механизмов терморегуляции организма. Иногда выделяют финальную стадию гипертермии — гипертермическую кому.

Механизм развития гипертермии включает комплекс адаптивных и патогенных реакций организма. На начальной стадии доминируют первые, на последующих (если компенсаторные и защитные реакции оказались недостаточными) — преобладают процессы повреждения. На каждой из стадий гипертермии в организме развиваются характерные метаболические, физико-химические, структурные и функциональные изменения.

Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных механизмов адаптации организма к перегреванию. Эти механизмы направлены на увеличение теплоотдачи и снижение теплопродукции. В результате температура тела хотя и повышается, но остаётся в пределах верхней границы нормального диапазона. Проявления гипертермии в значительной мере определяются температурой окружающей среды.

Стадия декомпенсации характеризуется срывом и неэффективностью как центральных, так и местных механизмов терморегуляции, что и приводит к нарушению температурного гомеостаза организма.

ТЕПЛОВОЙ УДАР. Тепловой удар —своеобразная форма гипертермии. Это своеобразие заключается в остроте развития гипертермии с быстрым достижением опасных для жизни значений температуры тела (ректальной) 42-43 °С. Тепловой удар — следствие быстрого истощения и срыва приспособительных процессов, характерных для стадии компенсации гипертермии.

Причины: Действие теплового фактора высокой интенсивности; низкая эффективность механизмов адаптации организма к повышенной температуре внешней среды.

Патогенез: Перегревание организма после кратковременной (иногда клинически не определяемой) стадии компенсации быстро приводит к срыву механизмов терморегуляции и интенсивному нарастанию температуры тела. Последняя имеет тенденцию приближаться к температуре внешней среды. Следовательно, тепловой удар — гипертермия с непродолжительной стадией компенсации, быстро переходящая в стадию декомпенсации.

Последствия: Смерть пациентов при тепловом ударе является результатом острой прогрессирующей интоксикации, сердечной недостаточности, остановки дыхания.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР. Солнечный удар, являясь одной из форм гипертермических состояний, имеет ряд отличий от гипертермии как по причине, так и по механизмам развития.

Причина. Причиной солнечного удара является прямое воздействие энергии солнечного излучения на организм. Наибольшее патогенное действие, наряду с другими, оказывает инфракрасная часть солнечной радиации, т.е. радиационное тепло. Последнее, в отличие от конвекционного и кондукционного тепла, одновременно прогревает и поверхностные, и глубокие ткани организма. Кроме того, инфракрасная радиация, действуя на весь организм, интенсивно прогревает и ткань головного мозга, в котором располагаются нейроны центра терморегуляции. В связи с этим солнечный удар развивается быстротечно и чреват смертельным исходом.

Патогенез. Патогенез солнечного удара — комбинация механизмов гипертермии и собственно солнечного удара. Ведущими являются различные поражения ЦНС.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ.

Причиной гипертермических реакции являются непирогенные агенты. В основе развития гипертермических реакций обычно лежит временное преобладание теплопродукции над теплоотдачей. Механизмы терморегуляции организма при этом сохраняются.

ЛИХОРАДКА

Лихорадочная реакция — динамичный и стадийный процесс. По критерию изменения температуры тела выделяют три стадии лихорадки: I. подъёма температуры, II. стояния температуры на повышенном уровне и III. снижения температуры до значений нормального диапазона.

I. Стадия подъёма температуры тела характеризуется накоплением в организме дополнительного количества тепла за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей.

II. Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне характеризуется относительной сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи. Однако баланс этих двух процессов достигается уже на уровне, существенно превышающем долихорадочный. Именно это и поддерживает температуру тела на повышенном (по сравнению с долихорадочным периодом) уровне: интенсивная теплопродукция уравновешивается эквивалентной ей теплоотдачей.

III. Стадия снижения температуры тела до нормальной характеризуется постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных цитокинов.

ОТЛИЧИЯ ЭКЗОГЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ ОТ ЛИХОРАДКИ

Лихорадку следует отличать от других гипертермических состояний и от гипертермических реакций.

Лихорадка: 1) Причиной лихорадки являются пирогены, 2) В основе развития лихорадки лежит переход системы терморегуляции на новый — более высокий функциональный уровень, 3) При лихорадке сохраняются механизмы терморегуляции организма. Указанные признаки используют для дифференцировки лихорадки от качественно иного состояния — перегревания организма (гипертермии).

Гипертермия: 1) Причиной гипертермии (перегревания организма) чаще является высокая температура внешней среды, 2) Ключевым звеном патогенеза перегревания организма является срыв механизмов терморегуляции.От лихорадки и гипертермии необходимо отличать гипертермические реакции организма.

№17. Гипотермические состояния. Причины, стадии и общие механизмы развития. Понятие об искусственном охлаждении в медицине.

К гипотермическим относятся состояния, характеризующиеся понижением температуры тела ниже нормы. В основе их развития лежит расстройство механизмов терморегуляции, обеспечивающих оптимальный тепловой режим организма. Различают охлаждение организма (собственно гипотермию) и управляемую (искусственную) гипотермию, или медицинскую гибернацию.

Гипотермия — типовая форма расстройства теплового обмена — возникает в результате действия на организм низкой температуры внешней среды и/или значительного снижения теплопродукции в нём. Гипотермия характеризуется нарушением (срывом) механизмов теплорегуляции и проявляется снижением температуры тела ниже нормы.

Причины развития охлаждения организма многообразны:

1) Низкая температура внешней среды (воды, воздуха, окружающих предметов и др.) — наиболее частая причина гипотермии. Важно, что развитие гипотермии возможно не только при отрицательной (ниже О °С), но и при положительной внешней температуре.

2) Обширные параличи мышц и/или уменьшение их массы (например, при их гипотрофии или дистрофии). Это может быть вызвано травмой либо деструкцией (например, постишемической, в результате сирингомие-лии или других патологических процессов) спинного мозга, повреждением нервных стволов, иннервирующих поперечнополосатую мускулатуру, а также некоторыми другими факторами (например, дефицитом Са2+ в мышцах, миорелаксантами).

3) Нарушение обмена веществ и/или снижение эффективности экзотермических процессов метаболизма. Такие состояния наиболее часто развиваются при надпочечниковой недостаточности, ведущей (помимо прочих изменений) к дефициту в организме катехоламинов, при выраженных гипотиреоидных состояниях, при травмах и дистрофических процессах в области центров симпатической нервной системы гипоталамуса.

4) Крайняя степень истощения организма.

Патогенез гипотермии:

Развитие гипотермии — процесс стадийный. В основе её формирования лежит более или менее длительное перенапряжение и в итоге срыв механизмов терморегуляции организма. В связи с этим при гипотермии различают две стадии её развития: 1) компенсации (адаптации) и 2) декомпенсации (деадаптации). Некоторые авторы выделяют финальную стадию гипотермии — замерзание.

Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных адаптивных реакций, направленных на уменьшение теплоотдачи и увеличение теплопродукции.

Стадия декомпенсации (деадаптация) процессов терморегуляции является результатом срыва центральных механизмов регуляции теплового обмена. На стадии декомпенсации температура тела падает ниже нормального уровня (в прямой кишке она снижается до 35 °С и ниже) и продолжает снижаться далее. Температурный гомеостаз организма нарушается — организм становится пойкилотермным.

УПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОТЕРМИЯ (МЕДИЦИНСКАЯ ГИБЕРНАЦИЯ) — метод управляемого снижения температуры тела или его части с целью уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функции тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии. При глубоком охлаждении организма тормозятся метаболические процессы, и потребность тканей в кислороде падает. Эту особенность кислородного метаболизма, в частности мозга, учитывают хирурги в ходе проведения операций на разных органах под искусственной гипотермией в условиях значительного снижения или даже временного прекращения кровообращения, что получило наименование операций на сухих органах (сердце, сосудах, мозге, других органах). Преимущества медицинской гибернации: 1)не наблюдаются жизненно опасные нарушения функций коры больших полушарий и рефлекторной деятельности нервной системы, 2)снижается возбудимость, проводимость и ограничивается автоматия клеток-водителей ритма проводящей системы сердца, 3)формируется синусовая брадикардия, 4)падают минутный и ударный объемы сердца, 5)снижается артериальное кровяное давление, 6)тормозится функциональная активность и уровень метаболизма в органах и тканях организма. Локально управляемая гипотермия отдельных органов и тканей (головного мозга, почек, желудка, печени, предстательной железы и других) применяется при необходимости проведения оперативных вмешательств или других лечебных манипуляций на них: коррекции кровотока, пластических процессов, обмена веществ и других целей.

№16. Болезнетворное действие тепловой энергии. Ожоги, классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей. Ожоговая болезнь. Периоды ожоговой болезни.

Действие высокой температуры может вызвать ожоги, ожоговую болезнь и перегревание организма.

Ожог (термический) – повреждение тканей при увеличении их температуры до 45 – 50^оС и выше в результате действия пламени, горячих жидкостей, пара, разогретых твердых тел. В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожогов (классификация ожогов): 1)покраснение кожи (эритема), 2)образование пузырей, 3А)частичный или полный некроз мальпигиева слоя кож (росткового), 3Б)полный некроз кожи во всю ее толщину, 4)некроз кожи и глубжележащих тканей:

1)Первая степень. Поражается верхний слой ороговевающего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.

2)Вторая степень. Повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели.

3)Третья степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма:

- Третья А степень: Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.

- Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

4)Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

Механизм возникновения ожогов связан с воспалительной реакцией в месте действия термического агента и коагуляцией белков, приводящей к гибели клеток и некрозу тканей.

Ожоговая болезнь – разносторонние функциональные нарушения внутренних органов и систем целостного организма, обусловленные обширными (более 10 -15% поверхности тела) и глубокими ожогами. В развитии ожоговой болезни выделяют четыре периода: 1)ожоговый шок: уже в первые 12 – 36 ч резко увеличивается проницаемость капилляров, особенно в зоне ожога, что ведет к значительному выходу жидкости из сосудов в ткани. Большое количество отечной жидкости, главным образом в месте повреждения, испаряется. При ожоге 30% поверхности тела у взрослого больного теряется с испарением до 5 - 6 л в сутки, а объем циркулирующей крови падает на 20 – 30%. Ведущими патогенетическими факторами становятся гиповолемия, болевое раздражение, выраженное повышение проницаемости сосудов; длится 12—48 часов, при тяжёлой степени — до 72 часов ; 2)общую токсемию – результат аутоинтоксикации продуктами распада тканей, образующимися на месте ожога (денатурированный белок, биологически активные амины, полипептиды), и выработки специфических ожоговых аутоантител. Кроме того, в коже животных и человека обнаружен ожоговый аутоантиген, отсутствующий у здоровых и в тканях с другим характером повреждения; длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней; 3)септикотоксемию (присоединение инфекции) - этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Является реакцией организма на жизнедеятельность микрофлоры, развивающейся в ране; 4)реконвалесценция (восстановление) - начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения.

Перегревание (гипертермия) – временное повышение температуры при превосходящих физиологические возможности теплорегуляции интенсивностях влияний, затрудняющих теплоотдачу и способствующих накоплению в теле избыточного тепла.

Повышение температуры тела сопровождается резким учащением дыхательных движений, вызванных раздражением дыхательного центра нагретой кровью, развивается тепловая одышка. Далее отмечается учащение сердечных сокращений и повышение кровяного давления. За счет потери воды через усиление потоотделения происходит сгущение крови, нарушается электролитный обмен, повышается гемолиз эритроцитов, что сопровождается явлениями интоксикации организма продуктами распада гемоглобина. Нарушается свертываемость крови. Перенапряжение механизмов теплорегуляции приводит к их истощению, сопровождающемуся торможением функций ЦНС, угнетением дыхания, функции сердца, снижением АД ≥ глубокая гипоксия.

№5. Проблема адаптации в патологии. Роль защитно – компенсаторных механизмов в патогенезе. Роль местных и общих факторов в возникновении заболеваний.

Действие на клетку патогенных факторов сопровождается активацией (или включением) различных реакций и процессов, направленных на устранение либо уменьшение степени повреждения и его последствий, а также обеспечивающих устойчивость клеток к повреждению.

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ КЛЕТОК: любое повреждение клетки вызывает в ней разной степени выраженности специфические и неспецифические изменения: I)Специфические изменения клеток при повреждении характерны для данного патогенного фактора при действии его на различные клетки:

1)Осмотическое давление. Повышение осмотического давления в клетке сопровождается её гипергидратацией, растяжением мембран и нарушением их целостности.

2)Разобщители. Под влиянием разобщителей окисления и фосфорилирования снижается или блокируется сопряжение этих процессов и уменьшается эффективность биологического окисления.

3)Гиперальдостеронемия. Повышенное содержание в крови гормона коры надпочечников — альдостерона ведёт к накоплению в клетке Na+.

Действие различных повреждающих агентов на определённые виды клеток вызывает специфические для этих клеток изменения.

II)Неспецифические (стереотипные, стандартные) изменения в клетках находят при альтерации различных видов клеток и действии на них широкого спектра патогенных агентов: гипоксии; ацидоза; чрезмерной активации свободнорадикальных и перекисных реакций; денатурации молекул белка; повышения проницаемости клеточных мембран; дисбаланса ионов и воды.

Выявление конкретного спектра выраженных в разной мере специфических и неспецифических изменений в клетках органов и тканей даёт возможность судить о характере и силе действия патогенного фактора, о степени и масштабе повреждения, а также об эффективности (или неэффективности) применяемых для лечения медикаментозных и немедикаментозных средств.

Механизмы адаптации клеток к повреждению:

Комплекс адаптивных реакций клеток условно подразделяют на внутриклеточные и межклеточные, или системные.

К внутриклеточным адаптивным механизмам относятся следующие реакционные процессы: компенсация нарушений энергетического обеспечения клетки; защита мембран и ферментов клетки; уменьшение выраженности или устранение дисбаланса ионов и воды в клетке; устранение дефектов генетической программы клетки и механизмов её реализации; компенсация расстройств механизмов регуляции внутриклеточных процессов; снижение функциональной активности клеток; регенерация; гипертрофия; гиперплазия.

Для межклеточных (системных) механизмов адаптации к повреждению характерно взаимодействие клеток друг с другом. Такое взаимодействие осуществляется несколькими путями: Обмен метаболитами, местными БАВ — цитокинами, ионами; Реализация реакций системы ИБН; Изменения лимфо- и кровообращения; Эндокринные влияния; Нервные воздействия.

Повышение устойчивости к повреждению.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Агенты, имеющие целью защиту интактных клеток от повреждения (профилактические) или стимуляцию адаптивных механизмов при их альтерации (лечебные), подразделяют на немедикаментозные, медикаментозные и комбинированные.

1)Немедикаментозные агенты. Немедикаментозные средства применяют главным образом с целью профилактики повреждения клетки. Немедикаментозные средства повышают устойчивость клеток органов и тканей, а также организма в целом к ряду патогенных агентов.

2)Медикаментозные средства. Лекарственные средства (ЛС) применяют в основном для активации адаптивных механизмов после воздействия патогенного агента. Большинство ЛС применяется с целью этиотропной или патогенетической терапии.

3)Комбинированные воздействия. Комбинированные воздействия дают наибольший эффект, как лечебный, так и профилактический.

ЭТИОТРОПНЫЕ, САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Этиотропные воздействия направлены на устранение, прекращение, уменьшение силы и/или длительности действия патогенных факторов на клетки, а также на устранение условий, способствующих реализации этого действия.

Саногенетические мероприятия имеют целью активацию адаптивных механизмов (компенсации, защиты, восстановления и приспособления клеток) к изменившимся условиям.

Патогенетические воздействия направлены на разрыв звеньев механизма развития (патогенеза) патологического процесса.

№7. Понятие о реактивности организма, основные факторы, определяющие реактивность. Роль реактивности в патологии, пути и методы направленного изменения реактивности.

РЕАКТИВНОСТЬ — свойство целостного организма, обладающего нервной системой, дифференцированно (т.е. качественно и количественно определённым образом) реагировать изменением жизнедеятельности на воздействие факторов внешней и внутренней среды.

Генез реактивности. Формирование реактивности произошло по мере сочетанного усложнения следующих кардинальных характеристик живых существ: реакция — ответ организма или его части на внешнее или внутреннее воздействие; чувствительность — способность воспринимать и определять характер (качество), силу, локализацию и периодичность воздействующего на организм агента; раздражимость — свойство организма воспринимать воздействие факторов внешней и внутренней среды и отвечать на них, как правило, генерализованной, малодифференцированной реакцией, например изменением обмена веществ, формы, размеров и др.; резистентность — сопротивление, противодействие: устойчивость организма или его части к воздействию определённых факторов внешней и внутренней среды.

Категории реактивности. Реактивность определяется многими факторами и проявляется разнообразными формами изменений жизнедеятельности индивида. В связи с этим различают несколько категорий реактивности. Критериями выделения разновидностей реактивности являются основные биологические свойства организма, степень специфичности ответа организма, выраженность реакции организма на воздействие, природа агента, вызывающего ответ организма, биологическая значимость ответа организма.

Биологические свойства организма. В зависимости от основных биологических свойств организма выделены категории (виды) реактивности 1)видовая (Р, которая определяется наследственными анатомо-физиологическими особенностями представителей данного вида), 2)групповая ( Р отдельных групп особей в пределах одного вида, объединенных к-л признаком, определяющим особенности реагирования всех представителей данной группы на воздействия факторов внешней среды), 3)индивидуальная.

Степень специфичности, дифференцированности ответа организма позволяет выделить реактивность специфическую и неспецифическую.

Выраженность реакции организма на воздействие определяет реактивность нормергическую, гиперергическую (преобладают процессы возбуждения), гипергическую (пониженная реактивность) и анергию.

Природа агента. В зависимости от природы агента, вызывающего ответ организма, выделяют иммуногенную и неиммуногенную реактивность.

Биологическая значимость ответа организма определяет физиологическую и патологическую реактивность.

Таким образом, реактивность— динамичное, постоянно меняющееся свойство организма. С позиции врача важно, что это свойство можно изменять целенаправленно с целью повышения устойчивости организма к действию различных патогенных факторов.