Диагностика тромбоза вен нижних конечностей

На первом этапе применяют неинвазивные методы выявления тромбоза вен бедра без попыток документировать тромб в ветвях лёгочной артерии. Такой подход связан с тем, что причиной ТЛА служит ТГВ нижних конечностей. ТЛА преимущественно связана с ТГВ бедра, который хорошо выявляется с помощью неинвазивных методов исследования у большинства больных с острой ТЛА [13].

Стандартная терапия неосложнённой ТЛА такая же, как и ТГВ (антикоагулянты); при обнаружении тромба можно прекратить диагностический поиск.

Инструментальные методы исследования довольно широко применяются в диагностике тромбозов системы нижней полой вены. Исследование нижних конечностей обычно начи­нают с двух неинвазивных методов, которые можно провести у постели больного. По воз-

Таблица 7-3

Клинические проявления тла

Признак	Чувствительность	Специфичность
Одышка	0,74	0,38
“Плевритные” боли	0,48	0,64
Кровохарканье	0,22	0,76
Тахипноэ	0,48	0.80
Тахикардия	0,81	0.55
pC>2 ниже 80 мм рт.ст.	0,74	0,29
Инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки	0,48	0,57

(Из: Hoellerich V.L, Wigton R.S. Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings. Arch Intern Med 1986;

146;169M704.)

Рис. 7-2. Алгоритм диагностического поиска при подозрении на острую ТЛА. Объяснение в тексте.

можности избегают контрастной венографии, так как эта дорогостоящая методика сопряже­на с высоким риском.

Импедансная плетизмография (ИПГ) основана на том. что электрический импеданс участка ткани обратно пропорционален его объёму (из-за присутствия там токопроводяще-го электролита). На рис. 7-3 представлено применение данного метода для выявления ТГВ бедра. Электроды накладывают на верхнюю треть голени, затем подают на них слабый электрический ток. На бедро накладывают манжету от тонометра, с помощью которой (из-за повышения в ней давления) несколько ограничивают отток крови от конечности, вызывая Достеленное увеличение объёма голени (определяют как увеличение на плетизмограмме). При выпускании воздуха из манжеты скорость венозного оттока из нижней конечности Пропорциональна скорости уменьшения объёма голени (определяют как наклон конечной части плетизмограммы).

Подозрение на эмболию

При тромбах глубоких вен проксимальной части бедра на плетизмограмме определяют изменения двух типов (см. рис. 7-3). Первый — объём крови в голени увеличен и надувание манжеты вызовет лишь незначительное возрастание объёма. В результате этого пик пле­тизмограммы будет снижен. Второй — тромбоз вен проксимальных отделов нижней'конеч­ности замедлит венозный отток, поэтому наклон конечной части плетизмограммы будет бо­лее пологим.

ИПГ— надёжный метод выявления ТГВ бедра, но тромбы, локализованные ниже, опре­деляют не всегда [ 15].

Как чувствительность, так и специфичность ИПГ в качестве методики обнаружения ТГВ бедра составляют около 90% [15]. При этом хорошо выявляют только полностью закрывающие

Рис. 7-3. Диагностика тромбоза глубоких вен проксимальных отделов нижней конечности с помощью ИПГ.

просвет вены тромбы, а частичную обструкцию вен можно и не обнаружить. Чувствитель­ность способа для диагностики тромбоза вен голени составляет менее 70% [15].

Одна из проблем при использовании ИПГ — ложноположительные результаты, связан­ные с повышенным венозным давлением в нижних конечностях (например, при сердечной недостаточности или проведении искусственной вентиляции лёгких с положительным давле­нием). Эти состояния часто встречаются у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, что снижает достоверность результатов ИПГ. Двусторонние изменения на плетиз-мограмме не имеют клинического значения, поскольку диагностическую ценность представ­ляют только сдвиги на одной стороне.

Допплеровское ультразвуковое исследование считают перспективным методом, при котором для оценки кровотока используют отражение ультразвукового сигнала. Если сигнал направлен на бедренную вену, то движущиеся форменные элементы крови отражают волну и изменяют частоту сигнала (допплеровский сдвиг), тогда как неподвижные клетки (в тромбе) не обладают такой способностью. Широкое применение этого метода только начи­нается, но уже доказана его высокая информативность (при условии соблюдения всех пра­вил) [16]. Более того, достоверность результатов во многом зависит от врача, проводящего исследование.

Контрастная венография. Метод используют тогда, когда ИПГ и допплеровское уль­тразвуковое исследование не позволяют установить точный диагноз, а на рентгенограмме грудной клетки определяют инфильтраты. При отсутствии рентгенологических изменений предпочтение отдают сканированию лёгких, а не контрастной венографии (см. ниже).