Лечение тромбоэмболии

Некоторые пациенты предрасположены к образованию тромбов в глубоких венах ниж­них конечностей. Тромбы, расположенные в крупных проксимальных венах бедра, склонны к отрыву и зачастую вызывают эмболию сосудов лёгких. Тромбоэмболия лёгочной артерии — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей возникает у 5% больных из группы риска [ 1 -4]. Для снижения опасности развития тромбоэмболии у пред­расположенных к ней людей проводят определённые профилактические мероприятия, кото­рые способны спасти до 8000 человеческих жизней в год [4].

• Профилактические мероприятия разделяют на 3 этапа. На 1-м этапе выявляют больных £ высоким риском возникновения тромбоза, на 2-м выбирают наиболее подходящие профи­лактические меры, а на 3-м — способы лечения возможной тромбоэмболии сосудов лёгких.

Пациенты группы риска

В табл. 7-1 представлена частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и летальных исходов при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЛА) у больных, которым не проводили профилактических мероприятий [1-5]. Большинство больных с высоким риском перенесли операции на нижних конечностях. В раннем послеоперационном периоде тромбозу способствуют венозный стаз, повреждение эндотелия сосудов (посттравматическое или послеоперационное) и гиперкоагу-ляция (вследствие высвобождения тромбопластина в процессе операции и сниженного уров­ня антитромбина III).

Таблица 7-1 Факторы риска тромбоэмболии [1-5]

Хирургические вмешательства	Тромбоз глубоких вен, %	Летальность при тромбоэмболии легочной артерии*, %
Операции на тазобедренном и коленном	40-70	1-3
суставах
Общая хирургия:
высокий риск	30-60	1-2
умеренный риск	10-40	< 1
низкий риск	<3	<0,01
Нейрохирургические операции	25-50	1-3
Операции на предстательной железе и др.	10-40
Терапевтические заболевания:
острый инфаркт миокарда	20-40	< 1
инсульт	60
другие	10

Без проведения профилактических мероприятий.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Реконструктивные операции на тазобедренном и коленной суставах сопровождаются самой высокой опасностью развития тромбоэмболии. ТГВ возникает более чем у 50% таких боль­ных, а 3% пациентов умирают от ТЛА. Эти больные также наиболее резистентны к профи­лактическим мероприятиям.

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

Факторы риска ТГВ, связанные с проведением отдельных операций на органах грудной и брюшной полости, классифицируют следующим образом [2].

Высокий риск: в анамнезе ТГВ или ТЛА; обширные операции в брюшной полости или в полости таза по поводу злокачественных новообразований.

Умеренный риск: возраст старше 40 лет и длительность операции более 30 мин. Низкий риск: возраст моложе 40 лет при отсутствии других факторов риска. Без профилактических мероприятий послеоперационный ТГВ возникает более чем у половины больных с высоким риском (см. табл. 7-1). Без факторов риска вероятность развития тромбоза минимальна, поэтому нет нужды в рутинных профилактических мерах, кроме тех случаев, когда невозможен ранний перевод больного на амбулаторный режим.

ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Нейрохирургические операции сопровождаются тем же риском возникновения после­операционного ТГВ, что и общехирургические, проведенные у больных с высокой вероятнос­тью развития ТГВ. При урологических вмешательствах риск составляет от 10% (трансурет­ральная простатэктомия) до 40% (традиционная простатэктомия). Профилактические ме­роприятия во многом определяются возможностью кровотечения.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Только инсульт и острый инфаркт миокарда сопровождаются отчетливым риском воз­никновения ТГВ и ТЛА. Ожирение не является доказанным фактором риска тром­боэмболии вопреки распространенному мнению [5].

КОАГУАОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Коагулопатии не исключают опасности возникновения ТГВ и ТЛА [б], хотя она невелика.

ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Профилактические мероприятия включают применение антикоагулянтов, компрессию нижних конечностей, введение фильтра в просвет нижней полой вены. Ниже приведена краткая информация по каждому методу. В табл. 7-2 даны индивидуальные рекомендации для каждой группы больных.

НИЗКИЕ ДОЗЫ ГЕПАРИНА

Гепарин в дозе 5000 ME подкожно каждые 8-12 ч. Начинают вводить за 2 ч до планиру­емой операции и продолжают до выписки.

Показания: все пациенты с факторами риска, кроме тех, кому предстоит операция на тазобедренном или коленном суставе.

Таблица. 7-2 Основные направления профилактики тромбоэмболии [1,2]

Хирургические вмешательства

Рекомендации

Общая хирургия: высокий риск умеренный риск низкий риск Ортопедия: операции на тазобедренном суставе перелом бедра операции на коленном суставе 'Нейрохирургия и урология Инсульт и острый инфаркт миокарда

Низкие дозы гепарина (через 8 ч) и пневматические устройства или подобранные (адекватные) дозы гепарина Низкие дозы гепарина (через 12 ч) или препараты на основе декстрана Эластичные чулки Подобранные дозы гепарина или варфарина (маревана) либо . декстран и пневматические устройства Подобранные дозы варфарина или препараты на основе декстрана Сжатие голени пневматическим устройством Сжатие голени пневматическим устройством Низкие дозы гепарина (через 12 ч)

В основе метода лежит способность гепарина в малых дозах ингибировать процесс свер­тывания крови на стадии образования фактора Ха с минимальным риском кровотечения. При этом требуется значительно меньшее количество гепарина, чем на стадии образования тромбина. Прямое антикоагулянтное действие гепарина реализуется частично путём акти­вации в плазме крови антитромбина III (сериновая протеаза, гепарин — ее кофактор), кото­рый нарушает переход протромбина в тромбин. Обычно препарат назначают через 12ч, но больным с высоким риском можно его вводить и через 8 ч (см. табл. 7-2). При назначении малых доз гепарина нет необходимости в мониторинге состояния системы свертывания крови.

Клинические исследования подтверждают эффективность использования малых доз ге­парина для предупреждения возникновения ТГВ и ТЛА после различных хирургических вмешательств [1-4], за исключением операций на тазобедренном и коленном суставах.

СВЕРХНИЗКИЕ ДОЗЫ ГЕПАРИНА

Доза: 1 МЕ/(кгч) в виде длительной непрерывной внутривенной инфузии. Внутривенное введение гепарина рекомендуют для уменьшения дискомфорта и гематом, возникающих при подкожном введении. Эта методика достаточно безопасна и эффективна [7]. Однако клинических наблюдений в этом отношении ещё недостаточно.

ПОДОБРАННЫЕ (АДЕКВАТНЫЕ) ДОЗЫ ГЕПАРИНА

Обычно начинают с подкожного введения 3500 ME гепарина каждые 8 ч, а затем индиви­дуально подбирают дозы, ориентируясь на данные некоторых тестов [8].

Эта методика эффективнее применения низких доз гепарина для снижения частоты ;ТГВ после операций на тазобедренном суставе [8]. Тем не менее в последних случаях постопе­рационные ТГВ и ТЛА остаются серьёзной клинической проблемой.

ПОДОБРАННЫЕ (АДЕКВАТНЫЕ) ДОЗЫ ВАРФАРИНА

Обычно начинают с дозы 10 мг (внутрь) ежедневно с дальнейшей индивидуальной кор­рекцией дозы, ориентируясь на протромбиновое время и поддерживая его на уровне в 1,5 раза выше нормы.

По эффективности метод не уступает таковому с использованием гепарина в подобран­ных дозах [2, 9], но его применение сопровождается большой опасностью кровотечения. Несмотря на это, антикоагулянтам непрямого действия (назначаются внутрь), в частности варфарину, многие отдают предпочтение после операций на тазобедренном и коленном сус­тавах [2].

ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ДЕКСТРАНА

Доза: 500 мл декстрана-40 ежедневно в течение 4-6 ч.

Декстраны представляют собой полимеры глюкозы (очевидно, что они могут иметь раз­личную степень полимеризации и соответственно разную молекулярную массу), их применя­ют, в частности, для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) (см. главу 17). Ра­створы, содержащие декстран с молекулярной массой 30 000-40 000, способствуют восста­новлению кровотока в мелких капиллярах и уменьшают агрегацию форменных элементов крови, что весьма ценно при рассматриваемой патологии. Применение декстрана-40 в ука­занной выше дозе в течение 3-5 дней после оперативного вмешательства значительно снижает частоту послеоперационного ТГВ при абдоминальных операциях у пациентов с умеренным риском, а также при некоторых оперативных вмешательствах на бедре [2]. Ос­новной недостаток метода — повышение ОЦК у больных с сопутствующей левожелудочко-вой недостаточностью.

ЧУЛКИ С ДОЗИРОВАННОЙ КОМПРЕССИЕЙ (ПРОТИВОТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ)

Чулки предназначены для сжатия нижней конечности в дистальных отделах (лодыжка) с целью усиления продвижения крови к сердцу. Чулки эффективны при традиционной профи­лактике ТГВ у пациентов с минимальным риском, но их не рекомендуют использовать в послеоперационном периоде у больных с высокой опасностью развития ТГВ [2, 10].

ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА, СОЗДАЮЩИЕ КОМПРЕССИЮ

Перемежающееся накачивание воздуха в пневматические устройства, охватывающие нижние конечности, используют для имитации нормальной насосной функции икроножных мышц, которая может быть нарушена при длительном постельном режиме. Эти устройства эффективны у большинства больных с высоким риском [2, З], но они не препятствуют разви­тию тромбоза бедренных вен после операций на бедре [2]. Метод лишён побочных эффек­тов и успешно применяется у нейрохирургических и урологических больных с высокой опасностью кровотечения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Хирургическая профилактика направлена на предотвращение возникновения ТЛА, но сама по себе не препятствует развитию ТГВ нижних конечностей. В настоящее время пользуется популярностью введение в просвет нижней полой вены специального фильтра.

Отечественным аналогом декстрана-40 является реополиглюкин (препарат низкомолекулярного декстрана), который,в частности,применяют для лечения и профилактики тромбозов и тромбофлебитов. — Прим. ред.

Поперечное сечение нижней полой вены по месту нахождения “зонтичного” фильтра

Рис. 7-1. Фильтр Гринфилда. Обратите внимание, что задержанный фильтром тромб не препятствует кровотоку в нижней полой вене.

Показания для установки фильтра: документированный ТГВ выше колена или ортопедичес­кие операции с высоким риском в сочетании с одним из перечисленных ниже факторов [II].

1. Противопоказания к антикоагулянтной профилактике и терапии.

2. Развитие ТЛА при введении антикоагулянтов.

3. Тяжёлые заболевания лёгких.

4. Лёгочная гипертензия.

Наиболее распространённое устройство — фильтр Гринфилда представлено на рис. 7-1. Конусообразный фильтр (“зонтик”) на подпружиненном устройстве вводят чрескожно через внутреннюю ярёмную или бедренную вену. Как только фильтр оказывается ниже места отхождения почечных вен, его распускают, и он прикрепляется к полой вене своеобразными крючками. Ось фильтра расположена по току крови, а “зонтик” способен задержать тромб.

Преимущество фильтра Гринфилда перед другими подобными приспособлениями — ма­лая вероятность обструкции нижней полой вены и развития венозной недостаточности ниж­них конечностей. При использовании фильтра частота возникновения ТЛА ниже 3% [II].

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТЛА

Указанные в табл. 7-2 профилактические меры не снижают вероятность возникновения ТГВ и ТЛА у больных группы высокого риска, особенно при проведении ортопедических операций. К сожалению, клиническая картина тромбоза вен бедра часто довольно бедна, и лишь при ТЛА симптоматика становится выраженной. Перечисленные ниже диагностичес­кие подходы рекомендуют в отношении пациентов с подозрением на ТЛА.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления ТЛА непатогномоничны, нечувствительны и неспецифичны, т.е. нет клинических признаков, указывающих всегда только на ТЛА (патогномоничность и чув­ствительность) и не наблюдающихся при других сердечно-сосудистых и легочных заболева­ниях (специфичность). Чувствительность и специфичность клинических признаков острой ТЛА даны в табл. 7-3 [12]. Обратите внимание, что боли в грудной клетке, как при плеврите, наблюдались лишь у половины больных с ТЛА (чувствительность), а гипоксемия отсутство­вала у 25% пациентов. Клинические проявления не позволяют достоверно судить о нали­чии ТЛА, поэтому необходимы лабораторные и инструментальные исследования. На рис. 7-2 показаны диагностические подходы, которые можно применить к любому пациенту с подо­зрением на ТЛА.