4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

Термін

Визначення

Гостра ішемія кінцівки

Стан, що виникає в результаті раптового припинення артеріального кровопостачання кінцівки внаслідок тромбозу, емболії, травми атрерії.

Ганрена кінцівки

Незворотні некротичні зміни тканин, що є результатом порушення кровопостачання кінцівки.

тромбектомія

Видалення тромбу з просвіту судини з використанням різних пристроїв

Класифікація

Класифікація ішемії, запропонована В.С. Савельєвим: ішемія напруги (ІН) - болі і інші симптоми у спокої відсутні і з'являються тільки при навантаженні;

ішемія 1а ступеня - оніміння, похолодання, парестезії кінцівки;

ішемія 1б ступеня - ті ж симптомі в сполученні з больовим синдромом; ішемія 2а ступеня - явіща парезу (порушення чутлівості й обмеження актівніх рухів у суглобах);

ішемія 2б ступеня - повна плегия кінцівки;

ішемія За ступеня - розвиток субфасциального набряку;

ішемія 3б ступені - контрактура кінцівки;

ішемія Зв ступеня - необоротні гангренозні зміні з тотальною контрактурою.

Клініка

Основним симптомом гострої ішемії є біль в ураженій кінцівці. Вона виникає раптово і носить сильний характер. Разом з болем, хворі часто відзначають відчуття оніміння кінцівки. При огляді впадає в очі зміна кольору шкірних покривів кінцівки: від вираженої блідості до "мармурового" забарвлення. У пізній стадії ішемії, коли відбувається тромбоз венозного русла, забарвлення шкіри стає цианотичним. При порівняльній пальпації помітна різниця в шкірній температурі, особливо в дистальних відділах кінцівки. Є також розлад всіх видів чутливості (больової, тактільної, глибокої). Межа розладу чутливості не співпадає з рівнем оклюзії артерії, а знаходиться нижчим, що не повинне вводити діагноста в оману. Не менш характерним симптомом є порушення активних рухів в суглобах кінцівки, які розрізняються по ступеню від обмеження до повної плегиі. У пізній стадії важкої ішемії можуть бути відсутніми і пасивні рухи, обумовлені регидностю м'язів і суглобів. Контрактура суглобів є несприятливою ознакою, що вказує на нежиттєздатність кінцівки. Відсутність пульсу на артеріях, розташованих дистальніше від рівня закупорки також один з важливих симптомів. Сповільнене заповнення підшкірних вен або симптом "канавки", також указують на порушення кровообігу. Іноді наголошується посилена пульсація на артеріях розташованих проксимальніше від оклюзії, визначувана при порівняльній пальпації. У запущених випадках спостерігається різка болючість м'язів при пальпації, ригідність і субфасциальний набряк

Діагностика

-Скарги хворого, анамнез захворювання.

-Загальний огляд хворого.

Неінвазивні методи:

функціональні проби;

вимір сегментарного тиску;

електротермометрія;

теплобачення;

осцилографія;

капіляроскопія;

капілярографія;

об'ємна сфігмографія;

вимір рО2 у тканинах;

ультразвукові методи дослідження (сонографія, допплерографія).

Інвазивні методи:

визначення тканинного кровотоку за кліренсом ксенону (133Хе);

Ro-контрастна аорто-артеріографія.

Диференційна

діагностика

При неповному ішемічному синдромі (1ст. ішемії) емболію потрібно диференціювати від захворювань хребта грижа міжхребцевого диска, гострого ішиорадікуліта (люмбаго), захворювань м'яких тканин (міозит, тендініт). При всіх перерахованих захворюваннях на артеріях стопи зберігається і це є основною відмітною ознакою. Диференціально діагностичні труднощі можуть виникнути між емболією з важким ступенем ішемії і синею флегмозією(хвороба Грегуара). Синю флегмозію відрізняють наступні ознаки: тромбофлебіт в анамнезі (часто не буває), різкий, швидко наростаючий набряк всієї кінцівки, що іноді розповсюджується на нижню частину живота, іноді геморагічні епідермальні міхури, виражений ендотоксикоз.

Лікувальна

тактика

Основним методом лікування гострої ішемії кінцівок повинен бути хірургічний, направлений на відновлення кровотоку у всіх хворих, у яких немає абсолютних протипоказань до операції. До останніх відносяться: 1. агональний стан хворого, 2. гангрена кінцівки. Відносними протипоказаннями є: 1. ішемія напруги або 1 стеступеню у хворих літнього віку (70-80 років) з важкими супутніми захворюваннями, 2. при емболії кінцевих відділів верхньої або нижньої кінцівки, 3. при емболії верхньої кінцівки з відносною компенсацією кровообігу і важким загальним станом.

Операцією вибору є емболектомія. Якнайкращі результати виходять в ранні терміни (68 годин) після розвитку емболії. Це пояснюється термінами толерантності тканин до ішемії, яка для кінцівок знаходиться в цих межах. При пізніших термінах можливий розвиток незворотних тканинних змін. Проте самі по собі терміни не визначають показання до операції. Надійним орієнтиром служить тяжкість ішемії кінцівки, яка залежить від декількох чинників: 1. рівня оклюзії, 2. розмірів продовженого тромбу, 3. станів передсформованих колатералей, 4. центральної гемодинаміки. Таким чином, емболектомія може бути успішно виконана навіть через декілька декілька діб, якщо кінцівка залишається ще життєздатною. У тактичному відношенні потрібна невідкладна операція (протягом 12 годин з моменту надходження хворого) при ішемії 2 3 ступені. При емболії що протікає з ішемією 1 ступеня операція може бути відстрочена на 1 або декілька діб. Консервативне лікування: 1) гепарінотерапія з перших годин з розрахунку 30000-40000 од. у добу через кожних 4 години під контролем коагулограмми, 2) Реополіглюкин 400800 мл. в/в краплинно, 3) трентал по 5.0 мл. х 2 рази в/в, 4) аспірин по 100 міліграм. у добу через 2 дні, 5) препарати нікотинової кислоти в/в і в пігулках (никошпан, ксантінол никотіонат, галідор і ін.). В деяких випадках удаються до фібрінолітічнкої терапії. При цьому в ранні терміни можливий лізис тромбу шляхом ендоваскулярного підведення тромболітичних препаратів до тромбованому сегменту або в/в введення тромболітиків. З тромболітичних препаратів призначають стрепто або урокіназу, фібрінолізін і ін. Всі вони відрізняються серйозними побічними діями, тому програма такого лікування повинна бути чітко визначена, а хворі повинні спостерігатися в реанімаційному відділенні. Перед початком лікування визначають основні параметри згортаючої системи крові.