Роль фокальной инфекции полости рта в возникновении глазных заболеваний

Еще в 1830 г. Galezowski (no M. Дворжецу) отметил связь заболеваний глаз и зубов, а также полезность са­нации последних в быстрой ликвидации глазного процес­са. А. Я. Канторович, приводя работы различных зару­бежных авторов, сторонников такой фокальной инфекции, пишет, что очень часто и не всегда оправданно произво­дилось удаление зубов или тонзиллэктомия у глазных больных.

Хотя описан ряд заболеваний глаз, локализующихся на стороне больного зуба с хроническим периодонтитом, кариесом или гранулемами и быстрым лечебным эффек­том после их экстракции, тем не менее диагноз фокаль­ного сепсиса труден, так как часто отсутствуют убеди­тельные специфические изменения, позволяющие с уве­ренностью связать возникновение глазных болезней именно с этими очагами инфекции, чем, очевидно, и объ­ясняются противоречивые литературные данные.

Так, Cameron придерживается мнения о редкости одонтогенной очаговой инфекции. Напротив, Korytowski и Krzyzagorska, выявляя этиологическое значение мест­ных очагов инфекции у 360'больных с различными забо­леваниями глаз (увеиты, невриты зрительного нерва, ке­ратиты, тромбоз центральной вены), обнаружили у 151 (41,9%) тонзиллит, а у 132 (36,7%) —зубные очаги.

Velhagen пишет, что одонтогенной очаговой инфекции посвящена обширная литература, которая пока никакой ясности не внесла. Он считает, как это было принципиаль­но доказано Pfluger, общепризнанным патогенетическое значение воспалительных изменений в верхушке зуба (апикальная инфекция) и частично оспаривает влияние кариеса. Очаги на верхушке зуба возникают спонтанно или как осложнение консервативного лечения корня зуба, вследствие альвеолярной пиорреи, парадентита или пара­донтоза, когда септический материал задерживается в карманах десны. Ликвидация очага возможна лишь с экстракцией больного зуба.

Прямым доказательством воздействия инфекционного зубного очага Velhagen считает септическое состояние у больного, бактериологическое подтверждение однород­ности инфекции глаза и зуба (что справедливо, но не всегда выполнимо), развитие субпериостального процесса контактным или гематогенным путем в соседних полостях, а иначе наличие лишь инфицированного зубного очага оставляет сомнение в этиологическом его значении. Тем не менее нельзя исключить отдаленного бактериального и токсического влияния, аллергии, нейрорефлекторных воздействий.

Критерием активности очага могут быть картина крови, РОЭ, температурная кривая, исключение другого очага и различные тесты. Velhagen рекомендует диагно­стический тест Remky, заключающийся в том, что после инстилляции раствора гистамина в конъюнктивальный мешок обоих глаз на стороне активного очага развивается конъюнктивит. Kollsch обнаружил этот тест положитель­ным у 92% больных (из 874), Thieleman, Rausch и Lubory—у 80,6% (из 583, по Schroder), после санации очага тест становится отрицательным. Меуег считает этот тест небезопасным.

М. Н. Жаков придает значение в этиологии заболе­ваний глаз не только явно активным зубным очагам, но и депульпированным зубам после применения различных паст, мышьяка, а также покрытых коронками. По его мнению, в них могут возникать безболезненные хрониче­ские процессы, оказывающие раздражающее действие на симпатические и чувствительные веточки тройничного, а отсюда проявляются и рефлекторные воздействия на глаз: мелькание перед глазами мушек, темных пятен, светлых точек, полосок, звездочек, ухудшение ясности зрения или непостоянное снижение остроты зрения, как симптомы сосудистой реакции, исчезающие после лечения зубов. Кроме того, в ряде случаев у больных кератитами, рецидивирующими увеитами, кровоизлияниями в сетчат­ку лечение было безуспешным, пока не была произведена экстракция больных зубов.

М. Ф. Гуляков наблюдал больных, страдающих нев­ралгическими болями зубного происхождения, иррадиирующих в глаз соответственной стороны. Он указывает на возможность расстройств, вызывающих расширение сосудов сетчатки, изменение секреции конъюнктивы, а также на нейротрофические поражения роговицы и скле­ры, увеит, воспаление сетчатки и зрительного нерва, на­рушение двигательного аппарата глаз. Он также описы­вает 3 больных с послеоперационным иридоциклитом, бы­стро регрессирующим после удаления гангренозных зу­бов.

Авторы возникновение увеитов разной частоты: от 0,4% (Т. Н. Бурлакова)—4,8% (А. Я. Канторович—одонтогенные и синусогенные) до 27,1% (Guyton, Woods) — 38% (Streiff) связывают с влиянием на них зубных оча­гов, в то время как Francois вообще отрицает такую воз­можность, a Cameron отмечает отсутствие специфических признаков в пользу связи увеита с влиянием септиче­ских очагов в зубах.

Клинически увеиты одонтогенной этиологии относят к токсикоаллергическим. Развивается пластический с во­влечением роговицы или серозный процесс, но с появле­нием жирных преципитатов и помутнения стекловидного тела. Д. И. Березинская указывает на значение местных гнойных очагов, в том числе и болезней полости рта в этиологии метастатической офтальмии, a Levatin — в возникновении глаукомоциклитических кризов. Течение процесса нередко бывает рецидивирующим. Стойкое из­лечение наступает после удаления больных зубов (А. Я. Канторович).

Бесспорным доказательством этиологического влия­ния зубного очага может быть наблюдение А. П. Кацнельсона (1936), когда у больного с хориоидальным абсцес­сом был выделен в чистой культуре золотистый стафило­кокк в посевах из зуба, стекловидного тела, влаги перед­ней камеры и теноновой капсулы пораженного глаза.

Одонтогенная инфекция как причина кератита описа­на Streiff у 35% больных и А. Я. Канторович — лишь у 5.

А. Я. Канторович наблюдала больного с односторон­ним прогрессирующим экзофтальмом на протяжении 4 лет. Заболевание придаточных пазух и орбиты было исключено. У больного в дальнейшем наступило ограни­чение подвижности глаза, атрофия зрительного нерва и слепота. И лишь после удаления 4 зубов с гранулемами экзофтальм регрессировал. С. Я. Рудзит описал больную с односторонним застойным соском и экзофтальмом, ко­торый увеличивался во время жевания. Рентгенологиче­ски была выявлена в верхней челюсти аномалия 5-го зу­ба, и на 2-й день после его удаления экзофтальм стал уменьшаться, через месяц регрессировал застойный со­сок, почти полностью восстановилось положение глаза.

Описано развитие флегмоны орбиты одонтогенного происхождения (Gotz, no Schroder, М. А. Дворжец, С. X. Мац, Н. Г. Волох и В. П. Биран). М. А. Дворжец сообщил, что гнойные процессы в области зубов верхней челюсти, так же как хронический периодонтит или ган­гренозный, могут вызвать воспаление глазничной клет­чатки, особенно если вовлекается до того в процесс гай­морова пазуха. Он наблюдал такого больного, у которого в исходе процесса развилась атрофия зрительного нерва.

С. X. Мац, Н. Г. Волох и В. П. Биран описали свое наблюдение, когда у больного после ликвидации острых явлений кариеса в левой половине верхней челюсти 2-го коренного зуба и его удаления, через несколько часов появился озноб, высокая температура тела и признаки флегмоны левой глазницы. На протяжении 7 дней все общие симптомы нарастали, глаз ослеп. Произведена орбитотомия, при этом выделилось большое количество гноя. Наступило после этого быстрое регрессирование всех общих и местных симптомов и выздоровление боль­ного, но глаз ослеп из-за атрофии зрительного нерва.

Е. Живков, В. Денев, Р. Големинова сообщают о воз­можности развития тромбофлебита вен глазницы, тром­боза кавернозного синуса, папиллита, периневрита зри­тельного нерва с концентрическими сужениями поля зре­ния, стойкого блефароспазма, поражения III нерва, а также болей в глазах, без их анатомических изменений, вследствие наличия воспалительного зубного очага у больных. Авторы отмечают возможность развития птоза у больных с кариесом зубов. Лечение их приводило к устранению птоза.

По данным всех авторов, почти постоянно поражения глаз были на стороне больного зуба, редко двусторонни­ми и еще реже развивались на противоположной стороне.

Практически важен для офтальмологов вопрос, нужна ли перед внутриглазными операциями радикальная сана­ция зубов? Velhagen считает, что не только теперь, а даже до использования антибиотиков нужно было ликвидиро­вать лишь явный септический очаг со скоплением гноя. Клинический опыт показывает большую редкость гибели глаза вследствие метастатической инфекции, тем более трудно предположить роль в этом спокойных зубных оча­гов. Тем не менее в случаях вялого послеоперационного иридоциклита иногда удается добиться излечения только экстракцией больных зубов. В ряде случаев одновремен­но или последовательно возникают невралгические симп­томы вследствие вовлечения I и II ветвей V нерва, кото­рые сопровождаются болью в глазу и зубах — синдром Слюдера, Градениго (стр. 97, 101).

Авитаминоз в случаях недостаточности витаминов В, С приводит к изменениям глаз, слизистой рта, зубов.

Известна связь между рахитом, тетанией с процесса­ми, вызывающими повреждение зубной эмали, и разви­тием слоистой катаракты и др.