Общая гнойная инфекция (сепсис). Причины. Клиника, принципы лечения, профилактика.

Сепсис — тяжелое патологическое состояние, которое вызывается разнообразными микроорганизмами, их токсинами (до сих пор нередко сепсис называют устаревшим термином «заражение крови»).

Классификация сепсиса. Наиболее целесообразна следующая классификация сепсиса: по виду возбудителя — стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, неклостридиальный, клостридиальный, смешанный; по расположению входных ворот инфекции — хирургический, урологический, гинекологический, отогеиный, тонзиллогенный и др.;

по наличию или отсутствию видимого очага инфекции— первичный (криптогенный), вторичный;

по наличию или отсутствию гнойных метастазов — септицемия, септикопиемия;

по клинической картине — молниеносный, острый, подострый, хронический.

Клиническая картина. Для септицемии характерно внезапное, часто без предвестников, начало, резко ухудшающее состояние больного. Возникают потрясающий озноб и критическое повышение температуры тела до 40—41° С. Сразу развиваются гемодинамические расстройства: тахикардия, учащение пульса. Нередко при этом падает артериальное давление. Тоны сердца становятся глухими. Пульс мягкий, часто не сосчитывается. Учащается дыхание до 25—30 в минуту, появляются цианоз и акроцианоз. Сознание у больных затемнено. Нередко возбуждение сменяется заторможенностью, больные крайне беспокойны. Часто возникают галлюцинации. Кожные покровы и склеры нередко желтушны (за счет гемолиза эритроцитов), кожа горячая на ощупь. В ряде случаев на коже появляются различные высыпания (за счет васкулита, а также токсического повышения проницаемости сосудов). Увеличивается селезенка, ее пальпация сопровождается болезненностью.

При септицемии посевы крови на микробную флору могут оказаться стерильными. Однако наличие входных ворот для инфекции и общее резкое ухудшение состояния больных позволяют заподозрить септицемию. Обычно такой молниеносный сепсис развертывается в течение нескольких часов и длится 1—2 сут, сопровождаясь очень высокой летальностью.

Подострый сепсис развивается и длится в течение 2—3 нед, хронический — месяцами. При этом хронический сепсис склонен к ремиссиям и рецидивам.

Особое внимание привлекает при этом процесс тромбообразования. Микробные токсины стимулируют внутрисосудистое свертывание, т. е. происходит процесс распространенной внутрисосудистой коагуляции. Тромбы внутри сосудов постепенно увеличиваются и закупоривают сосуды все большего диаметра, что резко затрудняет кровоснабжение тканей. Таким образом, повышение факторов свертывания при шоке имеет решающее значение, особенно для развития печеночной и почечной недостаточности.

При этом один из факторов свертывания крови — фибриноген — уходит на образование тромбов и вследствие этого его начинает не хватать в организме. Так развивается на фоне повышения свертываемости крови (гиперкоагуляция) и образования тромбов параллельно идущий процесс понижения свертывающей способности крови (гипокоагуляция), что приводит к одновременно развивающимся кровотечениям.

Лечение Больные с сепсисом должны находиться на лечении в специализированных палатах отделения реанимации и интенсивной терапии.

Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран. Ранняя полноценная санация очагов гнойной инфекции под адекватным обезболиванием — важнейшее условие успешного лечения сепсиса, поскольку при этом резко уменьшается число бактерий в ране и резорбция в кровь микроорганизмов, токсинов и продуктов распада тканей. Интенсивная терапия без адекватного хирургического лечения малоэффективна.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности микробов к антибиотикам. Пока характер и чувствительность микробной флоры не определены, следует применять антибиотики широкого спектра действия, обычно комбинируя 2—3 препарата, например канамицин и мономицин, сочетая с олететрином (тетраолеан, сигмамицин). После определения чувствительности . микробов к антибиотикам применять нужно антибиотики направленного действия: ристомицин, линкомицин, цепорин, кефзол, комбинируя их введение с другими антисептическими препаратами: диоксидином, фурагином, этазолом и т. д. Вводятся препараты разными путями: внутривенно, внутриартериально, интратрахеально, эндоплеврально. Длительность такой антибактериальной терапии до 8—10 нед при сепсисе и до 3 нед при гнойно-резорбтивной лихорадке.

Восполнение энергетических потерь включает парентеральное питание, поскольку у больных сепсисом во многих случаях нарушено всасывание пищи в кишечнике. Однако у ряда больных можно применить и энтеральное питание (обычно с помощью тонкого зонда, введенного через нос в желудок или в кишечник). Оно включает полноценные белки — протеин, альбумин, аминопептид, гидролизин Л-103, белковый пре- парат БК-8 и др.; жиры — жировую эмульсию ЛИПК. (липомайз), липофундин и. др.; концентрированные растворы глюкозы (10—20%) в сочетании с инсулином. При этом количество инсулина вводится из расчета 1 ЕД инсулина на 3 г сухого остатка глюкозы. Необходимо введение витаминов, особенно группы В и С. Общее количество введенного инфузата должно составлять 4—5 л в сутки, однако при этом необходимо строго следить за диурезом, поскольку снижение функции почек без соответствующей их коррекции может привести к застою жидкости в организме и развитию осложнений (отеки тканей вплоть до раз- вития отека легких и усугубление гиподинамических и дыхательных расстройств).

Коррекция нарушений свертывания крови проводится под контролем времени свертывания крови, времени кровотечения. При повышении факторов свертывания крови и опасности развития тромбов целесообразно сочетать введение гепарина с дезагрегантами (курантил, ацетилсалициловая кислота), а при угрозе распространения тромбоза (дисеминированное внутрисосудисгое свертывание крови — ДВС-синдром) показано введение ингибиторов протеиназ (контрикал, гордокс и др.).