2. Коррекция водно-электролитных нарушений.

3. Антибиотики широкого спектра действия в/в.

4. Кортикостероиды в/в, например гидрокортизон, 100 мг в/в каждые 6 ч.

5. Тотальная колэктомия показана, если через 48 ч не наступило улучшения (больной с самого начала должен находиться под наблюдением хирурга).

6. M-холиноблокаторы и наркотические анальгетики противопоказаны: они ухудшают течение токсического мегаколона.

Г. Рак толстой кишки. При тотальном поражении толстой кишки через 10—20 лет болезни рак толстой кишки развивается в 10% случаев, в дальнейшем риск возрастает еще более. Если поражена только левая половина толстой кишки, риск ниже. После 8—10 лет болезни всем больным регулярно проводят колоноскопию с множественной биопсией слизистой.

XXI. Болезнь Крона по течению сходна с неспецифическим язвенным колитом, но отличается от него локализацией и характером поражения. Болезнь Крона может поражать любые отделы ЖКТ (наиболее типично воспаление дистальной части подвздошной кишки — терминальный илеит), причем не обязательно единым участком. В процесс вовлечены все слои кишечной стенки, отсюда склонность к образованию кишечных стриктур и свищей. Типичные симптомы — понос (обычно без крови), боли в животе и похудание. Хирургическое лечение не приводит к полному излечению.

А. Лечение неосложненной болезни Крона

1. Антидиарейные средства в качестве основной терапии применяют при легких обострениях и после хирургического лечения.

2. Сульфасалазинприменяют при обострениях средней тяжести, если поражение ограничено толстой кишкой; при поражении тонкой кишки он неэффективен. Способность препарата предотвращать обострения не доказана.

3. Месалазин эффективен при поражении как толстой, так и тонкой кишки; он дает меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, и на сегодня считается лучшим препаратом для лечения болезни Крона.

4. Кортикостероиды (преднизон, 20—40 мг внутрь 1 раз в сутки) применяют при выраженном обострении. В наиболее тяжелых случаях их вводят в/в (метилпреднизолон, 20—40 мг в/в каждые 6 ч, или другой препарат в эквивалентной дозе. Для профилактики рецидивов кортикостероиды не используют. Внекишечные проявления болезни Крона, которые, как и при неспецифическом язвенном колите, часто сопровождают обострения, также поддаются кортикостероидной терапии.

5. Цитостатики. Меркаптопурин и азатиоприн применяют при неэффективности кортикостероидов, при необходимости снизить дозу кортикостероидов и для профилактики рецидивов. Основное побочное действие — угнетение кроветворения и панкреатит. Для снижения дозы кортикостероидов применяют также метотрексат, 25 мг в/м 1 раз в неделю (N Engl J Med 332:292, 1995). Препарат гепатотоксичен и угнетает кроветворение. Применение иммунодепрессантов требует большого опыта и тщательного наблюдения для своевременного выявления осложнений.

6. Метронидазол (250 мг внутрь 3 раза в сутки) по эффективности не уступает сульфасалазину и может быть использован при непереносимости или безуспешности другого лечения. Оказывает тератогенное и — при длительном применении — нейротоксическое действие.

7. Диета. Внутрь назначают препараты кальция, магния, железа, фолиевой кислоты, витамина D. При поражении тонкой кишки необходимо парентеральное введение витамина B₁₂. При обширном поражении тонкой кишки и после резекции подвздошной кишки развивается оксалурия, в таких случаях для предупреждения образования камней в почках назначают диету с низким содержанием жира и оксалатов и повышенным содержанием кальция.

8. Парентеральное питание используют, чтобы дать отдых кишечнику, его применяют как самостоятельный метод лечения и при подготовке к операции.

Б. Лечение осложнений болезни Крона (свищи, кишечная непроходимость, абсцессы, перфорация, кровотечение) главным образом хирургическое. По возможности применяют щадящие методы, такие, как чрескожное дренирование абсцессов и эндоскопическая дилатация кишки. Повторные резекции приводят к синдрому короткой кишки, их желательно избегать.

1. Парапроктит. Абсцесс вскрывают, назначают метронидазол или ципрофлоксацин.

2. Свищи (наружные, кишечно-пузырные, кишечно-влагалищные). Лечение хирургическое; назначают парентеральное питание и иногда — меркаптопурин или метронидазол.

3. Кишечная непроходимость возникает при рубцовом сужении кишки. Существенную роль могут играть также спазм и отек кишки — в этих случаях ее декомпрессия отсасыванием через кишечный зонд, введение жидкости и кортикостероиды иногда позволяют избежать операции. Больному следует отказаться от трудноперевариваемых продуктов (орехи, кукуруза, фрукты с жесткой кожурой).

Дивертикулез кишечника

XXII. Дивертикулез — очень распространенное заболевание; как правило, оно течет бессимптомно и не требует лечения.

XXIII. Кровотечение из дивертикула чаще всего прекращается самостоятельно. Вмешательство требуется при длительном или повторном кровотечении.

XXIV. Дивертикулит — воспаление дивертикула, часто с микроперфорацией, проявляется болью слева внизу живота, лихорадкой и запором; характерен лейкоцитоз. Пальпация живота болезненна, иногда определяется инфильтрат, возможны симптомы раздражения брюшины. Для выявления кишечной непроходимости и перфорации делают обзорную рентгенограмму брюшной полости; абсцесс можно выявить при КТ. Изредка формируются наружные, кишечно-пузырные или кишечно-влагалищные свищи. При амбулаторном лечении назначают жидкую диету и антибиотики внутрь (метронидазол с ТМП/СМК или ципрофлоксацином либо комбинацию ампициллина, цефалоспорина и тетрациклина). В тяжелых случаях показана госпитализация. Запрещают прием жидкости и пищи, начинают в/в введение жидкости, при кишечной непроходимости — отсасывание желудочного содержимого. Антибиотики вводят в/в, их комбинация должна обеспечивать подавление кишечной микрофлоры. Хотя обычно удается ограничиться консервативным лечением, ряд осложнений, таких, как перитонит и свищ, требуют операции, поэтому необходимо наблюдение хирурга. На будущее больному рекомендуют есть больше клетчатки — это способствует предупреждению рецидивов.

Болезни аноректальной области