Корсаковский синдром
Корсаковский синдром (С.С. Корсаков, отечественный психиатр, 1854—1900; синоним амнестический синдром) — сочетание расстройства памяти на текущие события (так называемая фиксационная амнезия), ориентировки во времени, месте, окружении и ложных воспоминаний. Может возникнуть при тяжелых интоксикациях, прежде всего хронической алкогольной, дефиците витамина В., инфекционных болезнях, опухолях головного мозга, гипоксии разного происхождения, нарушении мозгового кровообращения, после черепно-мозговой травмы и др.
Патопсихологической основой расстройств памяти на текущие события при К. с. считают нарушения их удержания (ретенции) и особенно воспроизведения (репродукции), тогда как непосредственное запоминание нарушено мало. Значительная роль в патогенезе отводится двустороннему поражению некоторых структур лимбической системы головного мозга (сосочковых тел, свода, отчасти гиппокампа). Патогенетические механизмы К. с. определяются патогенезом основного заболевания. Так, одним из ведущих звеньев патогенеза К. с. алкогольной этиологии (корсаковского психоза), а также К. с. при некоторых видах алиментарной недостаточности (бери-бери, вторичная витаминная недостаточность при сахарном диабете, неукротимая рвота беременных) является дефицит в организме витамина В., который за счет вторичных, недостаточно выясненных нарушений метаболизма приводит к различным морфологическим изменениям (некрозам, демиелинизации, глиозу, пролиферации капилляров, микрогеморрагиям и др.) глубинных структур головного мозга, особенно сосочковых тел и сводов.
Из проявлений К. с. особенно выражены расстройства памяти на текущие события. Больные почти мгновенно забывают содержание только что сказанного ими, спустя несколько минут не помнят, кто к ним подходил, из-за чего могут по многу раз здороваться с одними и теми же людьми, задавать одни и те же вопросы, не могут сказать, чем они только что занимались, что ели, неделями читают одну и ту же страницу в книге, тут же забывая прочитанное. Наиболее резко нарушается словесная память, в меньшей степени — образная, еще меньше нарушена так называемая эмоциональная память, в связи с чем, совершенно не помня содержания неприятного события, больной может приходить в плохое настроение в обстановке, где оно произошло, или при виде лица, имевшего к нему отношение.
Несмотря на выраженное расстройство памяти на текущие события, память на события прошлой жизни, нередко отдаленные, остается относительно сохранной, а некоторые воспоминания о давних событиях отличаются особенной яркостью. Однако события, непосредственно предшествующие заболеванию, нередко охватывающие недели, месяцы и даже годы, могут полностью выпадать из памяти больного, что позволяет говорить о наличии ретроградной амнезии разной продолжительности.
Характерные для К. с. расстройства ориентировки во времени, месте и окружении бывают выражены в разной степени. Наиболее резко нарушена ориентировка во времени, причем больные часто не могут назвать не только числа, дня недели, месяца и года, но и времени года. Ориентировка в месте также в большинстве случаев носит неточный характер. Больные с более тяжелыми расстройствами не могут ориентироваться даже в окружающей обстановке, например не находят своей койки, не могут найти путь в столовую, туалет.
Ложные воспоминания при К. с. бывают двух видов.
Более типичными являются замещения пробелов памяти на текущие события воспоминаниями о реальных событиях, происходивших в прошлом. Так, больные, давно находящиеся в больнице, говорят о том, что недавно «пришли с работы», «были в гостях у родственников» и т.п. Этот вид ложных воспоминаний обозначают термином псевдореминисценции. Реже больные при расспросе о текущей жизни сообщают вымышленные истории, нередко фантастического содержания («путешествовал по странам Африки и Азии, встречался с абиссинским негусом», «летал на космическом корабле» и др.). Подобные обманы памяти называют конфабуляциями. Больные с К. с. внушаемы. Задавая вопросы, можно вызвать у них тот или иной вид ложных воспоминаний.
Наплыв обильных конфабуляций с глубокой дезориентировкой и бессвязностью мышления при отсутствии помрачения сознания называют конфабуляторной спутанностью. Она в основном наблюдается при К. с. у больных с вариантом сенильной деменции, обозначаемым как хроническая пресбиофрения Вернике
У некоторых больных с К. с. отмечаются явления ложного узнавания, когда окружающих они принимают за лиц, с которыми встречались раньше.
В большинстве случаев больным с К. с. свойственна та или иная степень интеллектуальной недостаточности, которая выражается в ослаблении продуктивности, стереотипности и монотонности суждений, выраженной зависимости их от внешних впечатлений, неспособности замечать противоречия в собственных высказываниях, обнаруживать несовместимость ложных воспоминаний с реальностью. В то же время некоторые больные отличаются известной сообразительностью и в пределах конкретной ситуации умело маскируют дефекты памяти.
У большинства больных К. с. отмечается более или менее выраженное снижение уровня побуждений, волевой активности, в связи с чем предоставленные сами себе они могут часами оставаться бездеятельными. Чаще это лица пожилого возраста. У них преобладает апатический или апатико-эйфорический фон настроения. Лица молодого возраста обычно более активны.
Сознание у больных, как правило, не помрачено. Вместе с тем возможно сочетание К. с. с состояниями помраченного сознания, чаще с явлениями делирия, сопровождающегося двигательным беспокойством и возникающего в основном в ночные часы.
Корсаковский синдром может иметь ряд возрастных особенностей. Так, у детей ложные воспоминания, как правило, отсутствуют или выражены слабо. В старческом возрасте расстройства ориентировки особенно интенсивны (амнестическая дезориентировка), причем часто нарушается ориентировка в непосредственном окружении, ложные воспоминания проявляются в виде замещений пробелов памяти событиями далекого прошлого (экмнестические конфабуляции), часты ложные узнавания.
Обычно К. с. является относительно стойким хроническим состоянием. Однако возможны случаи транзиторного К. с., например при алкогольном делирии, отравлении окисью углерода, после черепно-мозговых травм. Течение зависит преимущественно от характера основного заболевания. Так, алкогольный К. с. возникает остро, сразу после выхода больного из состояния помраченного сознания, затем возможно длительное (от 2 до 15 лет) течение с последующим медленным обратным развитием,
которое приводит к интеллектуальной недостаточности (слабости памяти, снижению активности и апатическому или апатико-эйфорическому настроению). К. с. при тяжелой гипоксии головного мозга развивается остро, вслед за состоянием помраченного сознания; период обратного развития К. с. относительно более кратковременный (от нескольких недель до 2—3 лет). Чаще отмечается интеллектуально-мнестическое снижение; иногда болезнь заканчивается полным выздоровлением. К. с. при черепно-мозговых травмах начинается также остро, после состояния помраченного сознания. Исход в полное выздоровление наблюдается редко; чаще развивается стойкий психоорганический синдром.
Лечение зависит от основного заболевания и чаще носит симптоматический характер. Рекомендуются препараты, стимулирующие обменные процессы в головном мозге (ноотропы, витамины). При К. с., развившемся в результате авитаминоза В1 применяют внутримышечные инъекции витамина В1; назначают диету, богатую белками и бедную углеводами (в целях уменьшения потребности в витамине В1).
Прогноз в большинстве случаев серьезный; возникает стойкое нарушение психической деятельности, включающее интеллектуально-мнестические расстройства, что резко снижает возможность социальной реадаптации. В отдельных случаях, особенно при посттравматическом, реже постгипоксическом К. с., возможно выздоровление без выраженных интеллектуально-мнестических расстройств.
Модально-неспецифические нарушения внимания при поражениях разных уровней неспецифической системы: уровня ствола, диэнцефальных, лимбических структур медиобазальных отделов лобных долей головного мозга. Модально- специфические нарушения внимания при поражении различных анализаторных систем.
Внимание – сосредоточенность деятельности субъекта в данный момент времени на каком-либо реальном или идеальном объекте. Внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного психического процесса. Оно характеризует динамику любого психического процесса, обеспечивает селективность, избирательность протекания любой психической деятельности.
Проблема внимания – одна из самых сложных проблем психологии. В истории изучения этой проблемы были разные периоды: полного игнорирования внимания многими психологическими школами; чисто практического изучения внимания; острая необходимость в изучении проблематики внимания (свойств, объёма, уровней внимания и т. д.).
В теоретическом осмыслении проблемы внимания нет единства. Внимание рядом авторов трактуется как сенсорный феномен (зрительное, слуховое, тактильное внимание), то есть как фактор, способствующий только избирательному протеканию приёма и переработки различной информации.
Другая трактовка внимания представлена в работах школы С.Л. Рубинштейна (А. В. Брушлинский, К. А. Абульханова-Славская). Этими авторами внимание рассматривается как фактор, обеспечивающий селективность протекания всех познавательных процессов. Таким образом, сфера внимания расширяется до познавательных процессов в целом.
Современная трактовка определения внимания более широкая; она рассматривает внимание, как фактор, способствующий селективности протекания любых психических процессов (познавательных, эмоциональных, волевых). Из неё следует, что существует несколько форм внимания соответственно тем процессам, в которых реализуется этот фактор.
К этим формам внимания относятся:
а) сенсорное внимание – зрительное, слуховое, тактильное и др.;
б) двигательное внимание, то есть внимание, проявляющееся в моторных процессах, их осознании, регуляции;
в) эмоциональное внимание – привлекаемое эмоционально значимыми стимулами (тесная связь с памятью, с процессом запечатления информации – процессами импритинга);
г) интеллектуальное внимание – внимание, которое проявляется в интеллектуальной деятельности – к предмету обдумывания, интеллектуальным операциям.
Хорошо изучены сенсорное и двигательное внимание (получены основные закономерности). Слабо изучены эмоциональная и интеллектуальная формы.
Существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольное и произвольное, первичное и вторичное внимания. Первичное, непроизвольное внимание – это то внимание, с которым ребенок рождается. Вторичное, произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций, это социально опосредованный тип внимания.
Произвольное внимание у взрослого человека направляется речевыми стимулами, то есть тесно связано с речевой системой.
Изучение нарушений внимания (форм, уровней) у больных с локальными поражениями мозга – не только составляет самостоятельный раздел нейропсихологии, но и открывает широкие возможности для общепсихологических разработок внимания.
Нейропсихология внимания – молодая отрасль. Совсем недавно считалось, что нарушения внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть применён в нейропсихологической диагностике. Такая позиция связывала нарушения внимания с общемозговыми механизмами, работой мозга. Нейропсихологические исследования последних лет (80-90-е) показали, что эта точка зрения неверна, были выделены два типа нарушений внимания.
Первый тип – нарушения внимания, которые можно обозначить как модально-неспецифические. Модально-неспецифические нарушения внимания – тип нарушений внимания, которые распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности. Нарушения внимания подобного рода характерны для больных с поражением неспецифических срединных структур мозга разных уровней.
Модально-неспецифические нарушения внимания обнаруживают определенные различия при поражении разных уровней неспецифической системы мозга. При поражении нижних отделов неспецифических структур (уровня продолговатого и среднего мозга) у больных наблюдаются следующие симптомы: быстрая истощаемость внимания, резкое сужение объёма внимания, нарушение концентрации внимания в любом виде деятельности из-за слабости тех механизмов, которые поддерживают внимание. При таких нарушениях внимания выполнение серийных счетных операций вначале проводится правильно, затем латентные периоды ответов резко увеличиваются, вслед за этим следует отказ от выполнения серийных счётных операций (пример: серийное вычитание или серийное складывание). Иногда возможен “всплеск” активности при совершении больными счётных действий. Таким больным счетная деятельность доступна, однако ее длительное выполнение имеет большие трудности.
У больных с поражениями нижних отделов неспецифических структур мозга в большей степени страдают непроизвольные формы внимания.
Важнейшей характеристикой поражения этого уровня внимания является возможность компенсации нарушений внимания через обращение к высшим смысловым категориям, через организацию действия, через сопровождение громкой речью.
Этим больным легче сосредоточиться на количественном задании при их личной заинтересованности.
К этой категории больных относятся: многочисленные больные с травмами мозга (сотрясение вызывает кровоизлияние в нижних отделах ствола мозга), с опухолями в области задней черепной ямки, с поражением мозжечка.
Следующий уровень поражения неспецифических структур мозга - уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. При этом нарушения внимания проявляются в более грубой форме. Больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. У них возникают трудности при выполнении двигательных актов, решении задач, выполнении вербальных заданий. Компенсация длится очень недолго (снижены её возможности).
К этой группе относятся больные с опухолями в области таламуса, гипоталамических структур, с поражениями в области третьего желудочка, в области лимбической коры, гиппокампа.
Эти нарушения сочетаются с нарушениями сознания, памяти.
Третий уровень поражения неспецифических срединных структур мозга – уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Больные с подобными нарушениями довольно многочисленны и хорошо изучены. Нарушения внимания у данной группы больных противоположны тем, которые бывают при поражении нижних отделов ствола мозга. Страдают в большей степени произвольные формы внимания в различных видах психической деятельности. Одновременно у больных патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это так называемые “лобные” больные (“лобно-височные”); они характеризуются “полевым поведением”, то есть большой реактивностью на все стимулы (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут соседи между собой и т. д.). У таких больных можно вызвать с помощью обращения к непроизвольному вниманию действия, которые нельзя получить при произвольном уровне внимания. Они не могут по словесной инструкции переводить взор (“психический паралич взора”). Этот симптом отражает крайнюю степень нарушения произвольных форм контроля за собственными действиями, а также патологическое усиление пассивных непосредственных форм регуляции.
Подобная “подчинённость” имеет патологический характер. Для больных характерна диссоциация между резко ослабленным произвольным вниманием и патологически усиленным непроизвольным вниманием.
Второй тип патологии внимания –модально-специфические нарушения внимания. Модально-специфические нарушения внимания – тип нарушений внимания, которые проявляются по отношению к стимулам одной модальности. Эти нарушения проявляются в одной какой-либо сфере, например, только в зрительной, слуховой и т.д. В клинике локальных поражений мозга они описываются как явления игнорирования тех или иных стимулов.
Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов выявляется преимущественно при оценке функций методом предъявления двойных стимулов, то есть при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов.
Зрительное невнимание. Этот симптом был впервые обнаружен при изучении полей зрения, когда больному при концентрации внимания на центральной точке одновременно предъявлялись два стимула. При этом обнаруживалось, что помимо нарушений полей зрения, у больных проявляются нарушения в виде “необращения внимания” на зрительные стимулы в одном поле зрения (чаще в левом). При одновременном предъявлении раздражителей и справа, и слева больной отчётливо отдаёт предпочтение одной стороне (преимущественно правой).
Симптом игнорирования зрительных стимулов часто отражает лёгкую стадию поражения зрительных анализаторных структур и может перейти в гностическое расстройство или одностороннее нарушение полей зрения. Этот симптом связан со спецификой работы правого полушария вообще, с его отношением к такому явлению, как неосознание стимулов.
Слуховое невнимание. При предъявлении одновременно на два уха – два разных звука или два слова – больной слышит только те звуки (слова), которые подаются в одно ухо и игнорирует информацию, поступающую во второе ухо (методика дихотомического прослушивания Д. Кимуры).
Здоровые люди-правши имеют определенную асимметрию слухового внимания к вербальным стимулам. “Эффект правого уха” – человек правша (N+) слышит на 10–14 % лучше правым ухом, чем левым.
У больных с локальными поражениями мозга процент асимметрии возрастает до 50 –60 % и больше, иногда звуки, подающиеся с одной стороны не воспринимаются, хотя те же звуки, предъявленные раздельно на одно правое и одно левое ухо, воспринимаются относительно равномерно. Этот симптом получил название – симптом игнорирования звуков, поступающих с одной стороны. Слуховое невнимание связано, прежде всего, с поражением слуховой анализаторной системы. Однако оно может наблюдаться и при более широкой локализации очагов поражения внутри полушария.
Тактильное невнимание. В тактильной сфере нарушения внимания описаны одним из крупнейших неврологов современности Г. Л. Тойбером. Он описал эту форму, а также методику двойной тактильной стимуляции – на оценку тактильного внимания. Опыт заключается в следующем. Наносят прикосновения локально двумя острыми предметами (одновременно на одни и те же участки кистей рук) с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений – одно или два. Прикосновения к кистям двух рук одновременно перемежаются двумя прикосновениями к одной и той же руке и одним прикосновением к одной руке для контроля. Больной как бы “не замечает” прикосновения к одной руке, когда даются два одновременных прикосновения. Чаще больной “не замечает” прикосновения к левой руке или ошибается при втором прикосновении к левой руке, что является симптомом поражения правого полушария головного мозга. Если прикасаться раздельно только к левой или только к правой руке, то явление игнорирования стимула не обнаруживается.
Двигательное невнимание. Нарушение внимания к двигательным актам хорошо известно в клинике локальных поражений головного мозга. Оно проявляется в том случае, когда больному необходимо выполнить движение двумя руками.
При выполнении двуручных двигательных заданий больные начинают выполнять движения правильно, затем первая рука замедляет движения, потом отключается и больной продолжает совершать движения только одной рукой. Сам больной игнорирует собственные ошибки. Симптом игнорирования исчезает, если попросить больного делать те же движения отдельно левой и правой рукой. Итак, симптом игнорирования носит односторонний характер. Отключение внимания, неосознание собственного дефекта возникает лишь при нагрузке на двигательный анализатор, при увеличении объёма движений (как при других поражениях мозга). Это поражение характерно для больных с поражением передних отделов больших полушарий (чаще правого) и вовлечением базальных ядер.
Психофизиологические исследования модально-неспецифических нарушений произвольного и непроизвольного внимания у больных с поражением различных уровней неспецифических структур показали, что непроизвольное внимание связано в большей степени с нижними отделами ствола и со средним мозгом, в то время как произвольные формы внимания, – бесспорно корковые функции.
Психофизиологическое исследование модально-специфических нарушений внимания (зрительного) методом вызванных потенциалов в клинике локальных поражений мозга показало, что в его основе лежат изменения локально неспецифических активационных процессов, которые развиваются в корковых зонах соответствующего анализатора.
Модально-специфические нарушения возникают при поражении различных анализаторных систем, т.е. второго (прием, переработка, хранение информации) и третьего (программирование, регуляция и контроль за протеканием психической деятельности) функциональных блоков.
E. Brownvald и соавт. (1993 г.) предлагают следующую клиническую классификацию амнестических синдромов.
1. Амнестический синдром с внезапным началом, обычно с постепенным неполным восстановлением:
а) двусторонние или односторонние (в доминантном полушарии) инфаркты в области гиппокампа, возникающие в результате атеротромботической или эмболической окклюзии задних мозговых артерий или их нижних височных ветвей;
б) травмы промежуточного мозга или нижнемедиальных отделов височных долей;
в) спонтанное субарахноидальное кровоизлияние;
г) отравление окисью углерода и другие гипоксические состояния.
2. Амнезии с внезапным началом, кратковременной длительностью с полным восстановлением:
а) височная эпилепсия;
б) посткомоционные состояния;
в) транзиторная глобальная амнезия.
3. Амнестический синдром с подострым началом и различной степенью восстановления, обычно с необратимыми остаточными явлениями:
а) болезнь Вернике - Корсакова;
б) герпетический энцефалит;
в) туберкулезный и другие менингиты, характеризующиеся гранулематозными экссудатами в области основания черепа.
4. Медленно прогрессирующие амнезии:
а) опухоли стенок III желудочка и височных долей; б) болезнь Альцгеймера и другие дегенеративные заболевания (только на ранних стадиях).
Вопрос 3. Модально – специфические нарушения памяти при поражении различных анализаторных систем. Нарушения памяти как мнестической деятельности при поражении лобных долей мозга. Нарушение семантической памяти.
Модально-специфические нарушения памяти.
Ко второму типу мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга, относятся модально-специфические нарушения памяти. Эти нарушения связаны с определенной модальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся какому-то одному анализатору. К модально-специфическим нарушениям относятся нарушения зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной памяти и др. В отличие от модально-неспецифических расстройств памяти, которые наблюдаются при поражении I функционального блока мозга, модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении разных анализаторных систем, то есть II и III функциональных блоков мозга. При поражении разных анализаторных систем соответствующие модальные нарушения памяти могут проявиться вместе с гностическими дефектами. Однако нередко нарушения в работе анализаторной системы распространяются только на мнестические процессы, в то время как гностические функции остаются сохранными.
Нарушения слухоречевой памяти. Наиболее изученной формой модально-специфических нарушений памяти являются нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии. В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти, как у описанной выше группы больных (как и нарушений сознания). Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. В то же время у таких больных отсутствуют и четкие расстройства фонематического слуха, что указывает на возможность поражения только одного мнестического уровня слухоречевой системы.
Нарушения зрительно-речевой памяти. При оптико-мнестической форме афазии определенным образом нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и т. п.). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких собственно гностических зрительных расстройств, полностью ориентируясь в окружающем зрительном мире (и его изображениях). В этих случаях также страдает лишь мнестический уровень работы зрительной (или зрительно-речевой) системы.
Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны лишь для поражений левого полушария мозга (у правшей). Для поражения правого полушария мозга присущи другие формы модально-специфических расстройств памяти. В этих случаях нарушения слуховой памяти распространяются преимущественно на неречевой (музыкальный) слух - возникают явления амузии, в которых объединяются и гностические, и мнестические дефекты. Нарушения зрительной памяти наблюдаются по отношению к конкретным невербализуемым объектам (например, лицам) - возникают явления агнозии на лица, в которых также объединены и гностические, и мнестические дефекты. Как специальные формы модально-специфических нарушений памяти, связанные преимущественно с поражением теменно-затылочных отделов правого полушария, возможны нарушения пространственной и цветовой памяти, протекающие на фоне сохранного пространственного и цветового гнозиса.