Периодические ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку;
Тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты;
Ощущение горечи, сухости во рту;
2)Данные анамнеза: начало заболевания около 2 лет назад. Злоупотребление жирной и острой пищей
Физикальных методов исследования: болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации.
Данных лабораторных и инструментальных исследований
УЗИ брюшной полости (Желчный пузырь: стенка утолщена до 5 мм, контур размытый. Содержимое: практически заполнен мелкими конкрементами. УЗИ-симптом Мерфи слабо положительный. Желчный проток 3 мм, стенка утолщена.)
Б/Х анализ крови (Билирубин (пр)- 10,4ммоль/л АЛаТ 43 Ед/л)
ОАК (Лейкоциты 9,1 *10*9 ммоль/л, СОЭ 30 мм/ч)
Можно сделать заключение о том, что у больной желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит. Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ИБС АКС Н1
Дневники ведения больного
4.05.12
Предоперационный эпикриз:
1)На основании жалоб больной, анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных исследований выставлены: диагноз: ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит
2) Во избежание риска осложнений заболевания показано оперативное лечение
3)Больная на операцию согласна. О возможных осложнениях осведомлена
4)Премедикация :
Sol. Atropini 0,1%-0,5 ml
Sol. Dimidroli 0,1%-1ml
Вводить внутримышечно за 30 минут до операции.
Fragmini 250 ED. Подкожно
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений
Операция откладывается в связи с неконтролируемой гипертензией
5.04.12
Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические, интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, чувство горечи во рту. АД стабилизировалось (120/80).Температура тела в норме (36,6 градусов).
06.05.12.
Осмотр терапевта:
Состояние удовлетворительно. Жалобы на головную боль, головокружение. Кожные покровы бледно розовые. В легких нормально везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/90.Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье.
07.05.12
Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические, различной интенсивности боли в правом подреберье, общую слабость, головную боль. Живот вздут, болезненный в правом подреберье. АД 130/80.Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Диагноз: острый панкреатит
Назначена:
-дополнительная консервативная терапия
-УЗИ брюшной полости (наличие осумкованной и свободной жидкости в брюшной полости. Состояние желчного пузыря- острый холецистит?)
08.05.12
Предоперационный эпикриз:
1)На основании жалоб больной, анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных исследований выставлены: диагноз: ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит
2) Во избежание риска осложнений заболевания показано оперативное лечение
3)Больная на операцию согласна. О возможных осложнениях осведомлена
4)Премедикация :
Sol. Atropini 0,1%-0,5 ml
Sol. Dimidroli 0,1%-1ml
Вводить внутримышечно за 30 минут до операции.
Fragmini 250 ED. Подкожно
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений
Протокол операции:
08.05.12 выполнена лапароскопическая холецистэктомия под ЭНТ.
Под ЭНТ, в положении больного лежа на спине через микролапаротомный разрез в параумбиликальной области, в брюшную полость введен троакар и наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт. ст. В брюшную полость введен троакар и лапароскоп. При ревизии желчный пузырь 7 x 4 см, спаян плоскостными спайками с сальником. Электрокаутером желчный пузырь выделен из спаек. Холедох до 0,6 см. Пузырный проток до 0,3 см. Пузырный проток и одноименная артерия раздельно выделены, клипированы и пересечены. Холецистэктомия. Гемостаз. Брюшная полость промыта раствором фурациллина. Осушена. Подпеченочное пространство дренировано ПВХ трубкой. Операционные раны послойно ушиты. Асептические повязки. Макропрепарат: желчный пузырь7 x 4 см, стенки до 0,3 см, в просвете конкремент 1,5 см в диаметре. Выраженный спаечный процесс в области желчного пузыря.
09.05.12
Послеоперационный период протекает без осложнений. Наблюдается улучшение состояния больной. Прогноз благоприятный. Жалобы на боль в правом подреберье отсутствуют. Аппетит хороший. Сон в норме.АД 120/80 мм.рт.ст.
Эпикриз.
Больная Дашкевич Евгения Николаевна,01.01.40 года рождения поступила в ГОКБ с жалобами на периодические ноющие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту, слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза заболевания: подобные боли появились около 2 лет назад, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, заболевания носило рецидивирующий характер с обострениями 1-2 раза в год, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; 19 апреля случилось очередное обострение заболевания: режущие, интенсивные боли в правом подреберье, иррадиирущие в эпигастральную область, сопровождающиеся повышением температуры до 39 градусов, рвотой. Боли не купировались спазмолитиками и теплом. Больная была доставлена в Петриковскую ЦРБ.2 мая консультативной поликлиникой ГОБК больная была направлена в ГОКБ для оперативного удаления желчного пузыря.
Объективно: болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭФГДС: Признаки хронического гастрита; УЗИ брюшной полости: признаки хронического калькулёзного холецистита, диффузные уплотнения печени и поджелудочной железы; биохимический анализ крови: повышение уровня АЛаТ, билирубина (пр); общий анализ крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз
Был поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия под ЭНТ. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент окончания курации наблюдалось улучшение состояния больного. Прогноз благоприятный. Рекомендовано: диета (регулярное питание, снижение калорийности пищи, ограничение употребления богатых холестерином продуктов).
Список использованной литературы
1)Лекционный материал
2)Методические разработки кафедры
3)Схема учебной истории болезни