Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой: профессор, доктор медицинских наук Дундаров Залимхан Анварбегович

Преподаватель: ассистент кафедры Лин Виталий Валерьевич

Куратор: Шевченко Екатерина Евгеньевна, л-308

Время курации: с 03. 05. 2012 по 17.05.2012

Учебная история болезни

Больная: Дашкевич Евгения Николаевна

Клинический диагноз:

а) Желчекаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит

б) Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС Н1, хронический гастрит

Гомель 2012

1.Распросс больного

Паспортные данные

1. Ф. И. О. больного: Дашкевич Евгения Николаевна

2. Пол: женский

3. Возраст: 72 года

4. Домашний адрес: Петриковский район, д. Теребово, переулок Пролетарский, дом 23

5. Место работы: пенсионерка

6. Дата поступления: 03.05.2012

7. Кем направлена: консультативная поликлиника ГОКБ

8. Диагноз направившего учреждения: Желчекаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит

9. Клинический диагноз:

а) Желчекаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит

б) Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС Н1, хронический гастрит

Жалобы больного

На время осмотра больная жалуется на:

1. Периодические ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку;

2. Тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты;

3. Ощущение горечи, сухости во рту;

4. Слабость, быструю утомляемость.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2010 года, когда впервые появились периодические ноющие боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с периодическими обострениями (1-2 раза в год), сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. 19 апреля случилось очередное обострение заболевания: режущие, интенсивные боли в правом подреберье, иррадиирущие в эпигастральную область, сопровождающиеся повышением температуры до 39 градусов, рвотой. Боли не купировались спазмолитиками и теплом. Больная была доставлена в Петриковскую ЦРБ.2 мая консультативной поликлиникой ГОБК больная была направлена в ГОКБ для оперативного удаления желчного пузыря.

Анамнез жизни

Детские и юношеские года:

Родилась в д. Теребово 1.01.1940. в срок единственным ребенком в семье. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет. Окончила 7 классов, после чего начала трудовую деятельность в качестве доярки

Трудовой и бытовой анамнез:

Трудовую деятельность начала в 14 лет дояркой кем и работала до выхода на пенсию. Работа с химическими веществами, пылью, вибрацией и повышенной физической нагрузкой не связана.

Жилищные условия удовлетворительные. Живет в своем доме с мужем.

Питание нерегулярное и несбалансированное – преобладает жирная, жареная и острая пища.

Семейный и половой анамнез:

Замужем с 23 лет. Имеет двух сыновей. Состояние здоровья членов семья удовлетворительное.

Наследственный анамнез:

Отец и мать больной умерли в 71 и 78 лет соответственно. Отец-от инфаркта миокарда. Мать - от онкологии. Наследственными заболеваниями не болели.

Перенесенные заболевания:

В детстве перенесла ветряную оспу. Болела ОРВИ и ОРЗ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические и онкозаболевания у себя отрицает.

Вредные привычки:

Больная не курит, алкоголь не употребляет. Злоупотребляет крепким чаем и кофе

Аллергологический анамнез не отягощен

Данные объективного исследования

Состояние удовлетворительное,

Положение активное

Сознание ясное.

Телосложение гиперстеническое, рост 156 см, вес 87 кг.

Состояние кожных покровов и видимых слизистых: без изменений

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет

Лимфатические узлы: не увеличены

Мышцы хорошо развиты, тонус понижен

Кости и суставы не деформированы.

Дыхательная система.

Дыхание нормальное, одышки не наблюдается, ЧДД 18 в минуту, тип дыхания преимущественно брюшной. Грудная клетка гиперстеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, эластичная, болезненности при пальпации не наблюдается. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках. Перкуторно ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Окологрудинная	-	5 межреберье
Среднеключичная	-	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Th XI	Th XI

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Среднеключичная	-	4 см
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца и сосудов патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет, ЧСС=PS=72 уд/мин. Перкуссия границ относительной тупости сердца: правая граница в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, не обложен.. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет.

Перкуссия печени:

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер печеночной тупости
Окологрудинная	5 межреберье	2 см ниже реберной дуги	9 см
Среднеключичная	6 ребро	по краю реберной дуги	10 см
Передняя подмышечная	7 ребро	10 ребро	11 см

Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см

Перкуссия селезенки:

Верхняя граница 9 ребро

Нижняя 11 ребро

Размеры селезенки: верхненижний 6 см

переднезадний 8 см

При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;

нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;

восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются;

поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см;

нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность;

селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются.

Перитонеальные симптомы отсутствуют. При аускультации – перистальтические шумы.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснений, выпячиваний не выявлено. При перкуссии почки и мочевой пузырь не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, больная легко вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, лабильности эмоций не наблюдается. Дермографизм розовый, ограниченный, быстро появляется, быстро исчезает. Рефлекс зрачков на свет D=S. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива.