Тверская государственная медицинская академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой: профессор Аникин Виктор Васильевич.

Преподаватель: доцент Алексенко Александр Степанович.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Оборова Дмитрия Николаевича

Основной клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2-го функционального класса. Гипертоническая болезнь 2-й стадии. Гипертонический криз

Куратор: студент 301 группы

Лечебного факультета

Северов Алексей Олегович

Дата курации: 5 мая 2004 года

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество: Оборов Дмитрий Николаевич.

Возраст: 52 года.

Образование: высшее.

Профессия: бухгалтер, преподаватель.

Место работы, должность: ООО агентство недвижимости «Парамонов» (главный бухгалтер); ТГУ (преподаватель).

Домашний адрес: проспект Чайковского дом 37, квартира 38.

Дата поступления в клинику: 22 апреля 2004 года.

Диагноз при поступлении: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертонический криз, синусовая тахикардия.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 2-го функционального класса. Гипертоническая болезнь 2-й стадии. Гипертонический криз.

Осложнения: Недостаточность кровообращения 2-й (А) степени.

Сопутствующие заболевания: Ожирение 3-4-й степени. Распространённый остеохондроз. Деформирующий остеохондроз коленных суставов. Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный.

II. Главные жалобы больного

При поступлении больной жаловался на боль в области сердца, слабость и головокружение, периодически возникающую одышку.

1. Боль локализовалась в области сердца за грудиной, иррадиировала в область затылка, колющая, интенсивная, продолжительная (около часа), возникала при физической нагрузке средней тяжести или сильном психоэмоциональном напряжении, усиливалась при появлении болей в левом коленном суставе, появлялась чаще всего утром, купировалась нитроглицерином, сопровождалась мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

2. Одышка инспираторного типа, интенсивная, приступообразная, возникала при физической нагрузке (подъём по лестнице на 3-4-й этаж), исчезала самопроизвольно через несколько минут после прекращения физической нагрузки, сопровождалась повышением артериального давления.

3. Больной жаловался на головокружение, вызванное подъемом артериального давления (220/140 мм рт. ст.), сопровождавшееся слабостью, потливостью.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больным с 1994 года, когда впервые появились боли в области сердца за грудиной слабой интенсивности, возникающие при эмоциональном напряжении, тяжёлой физической нагрузке, не иррадиирующие. По этому поводу пациент обратился к врачу, и был поставлен на амбулаторный учёт в отделении профилактики. Результаты электрокардиографии подтвердили предварительный диагноз - ИБС. Пациент по рекомендации лечащего врача для купирования боли начал принимать нитроглицерин.

В последующие несколько лет приступы боли участились (возникали 1-2 раза в неделю), интенсивность их постепенно нарастала. Боли сопровождались головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах, появилась небольшая одышка. Стал отмечать появление отёков в области голеней и стоп в вечернее время. В этот же период больной самостоятельно выявил, что у него часто повышается артериальное давление (до 170/100 мм рт. ст.). Однако к врачу по поводу гипертонии не обращался, никаких мер для снижения давления не предпринимал вплоть до 1999 года, когда после визита к терапевту ему был поставлен диагноз гипертоническая болезнь. Врач назначил эналаприл, анаприлин, гипотиазид. Госпитализация не проводилась. Лекарства принимал не регулярно.

22 апреля 2004 года после психоэмоционального перенапряжения (проведение экзаменов в ВУЗе) больной почувствовал боль в области сердца за грудиной чрезвычайной интенсивности, которая сопровождалась повышением артериального давления свыше 220/120 мм рт. ст., головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах. После принятия нитроглицерина и валидола боль уменьшилась. Обратился в поликлинику Городской больницы №1, откуда на СМП был доставлен в терапевтическое отделение Городской больницы №1.

Состояние больного было оценено как средней тяжести. За время нахождения в стационаре были проведены анализы крови, мочи, сделаны реовазография, реоэнцефалография, эхокардиография, электрокардиография. Пациенту назначены инъекции дибазола, папаверина. После проведенного лечения стал чувствовать себя лучше.

На момент курации больной жаловался на периодически возникающие слабость, головокружение. Боли в области сердца, одышки не было.

Сердцебиение, приступы удушья, ощущение тяжести в правом подреберье, перебои в работе сердца не беспокоят.