Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра эндокринологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Н. А. Белякова

Преподаватель: асс. А. Н. Каукова

История болезни

Лебедев Иван Александрович, 51 год

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет II типа, панкреатогенный, тяжелое течение, декомпенсированный.

Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропапатия, сенсомоторная форма, критическая стадия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии.

Куратор:

студентка 504 группы

лечебного факультета

Бурина Мария Игоревна

Дата курации: 20.09 – 27.09.2011 г.

1. Общие сведения

ФИО: Лебедев Иван Александрович

Возраст: 51 год

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Домашний адрес: г. Кашин, ул. Железнодорожная, д. 8/37, кв. 27

Место работы, должность: не работает

Профессия: слесарь

Дата поступления в клинику: 16.09.2011

Дата выписки из стационара: 30.09.2011

Направлен эндокринологом поликлиники ОКБ г. Твери

Госпитализация плановая

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет II типа, панкреатогенный, инсулинозависимый, субкомпенсированный.

Диагноз при поступлении в стационар: Сахарный диабет II типа, панкреатогенный, декомпенсация.

Диагноз клинический.

Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, панкреатогенный, тяжелое течение, декомпенсированный.

Осложнения основного диагноза: Диабетическая дистальная полинейропапатия, сенсомоторная форма, критическая стадия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии.

2. Жалобы

На момент поступления и на момент курации больной жаловался на сухость во рту, полиурию и никтурию (1-2 раза за ночь), боли, жжение, онемение и похолодание в нижних конечностях, снижение остроты зрения на оба глаза. Беспокоят приступы головокружения при вставании с постели. Отмечает пониженные цифры артериального давления. Похудел на 5-6 кг за 6 месяцев.

Также больного в течение 2-х месяцев беспокоят боли в верхних отделах живота до еды и по ночам, изредка изжога.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Сахарный диабет у больного был выявлен в мае 2011 года, когда уровень гликемии натощак составил 16,0 ммоль/л. Обратился в поликлинику к эндокринологу по месту жительства, где была назначена инсулинотерапия (Хумалог Микс 14-14-14 ед.). Ухудшение состояния отмечается в течение последних 2-х месяцев, когда появились жалобы на сухость во рту, полиурию, боли, жжение, онемение и похолодание в нижних конечностях, снижение остроты зрения на оба глаза, а также боли в животе. Диету соблюдал. Обратился к эндокринологу и гастроэнтерологу поликлиники ОКБ г. Твери. Госпитализирован в эндокринологическое отделение ОКБ для дальнейшего лечения и обучения в «Школе диабета» с диагнозом: Сахарный диабет II типа, панкреатогенный, декомпенсация. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения.

В настоящее время инсулин принимает по схеме:

8.00 Хумалог Микс 14 ед.

13.00 Хумалог Микс 14 ед.

20.00 Хумалог Микс 14 ед.

Уровень сахара крови снижен до 12 ммоль/л.