29.Диагностика и оказание неотложной помощи при уремической коме.

В ОСНОВЕ:

1. Гиперазотемия

2. Артериальная гипертония

3. Нарушения кислотно-основного равновесия

4. Сдвиги водно-минерального и других видов обмена

Клиника

• развивается постепенно (предшествует прекоматозный период)

• вялость, раздражительность, головные боли,

• кожный зуд, сухость во рту, жажда

• тошнота и рвота (рвотные массы цвета «кофейной гущи», с запахом мочевины)

• носовые кровотечения, частый жидкий стул с примесью крови

• аппетит резко снижается, стоматит

• кожные покровы сухие, бледно-серые, со следами расчесов и мелкой геморрагической сыпью

• выдыхаемый воздух пахнет мочой

• быстро прогрессирует анемия

• ухудшается зрение

• понижается температура

• развивается олигурия, а затем анурия

• с усилением интоксикации нарастает угнетение сознания, слуховые и зрительные галлюцинации

• наступает состояние прострации, сменяющееся приступами психомоторного возбуждения

• зрачки сужены

• сухожильные рефлексы повышены, фибриллярные мышечные подергивания

• постепенно сознание полностью утрачивается

• наблюдаются эпилептиформные приступы, клонические судороги

• усиливается запах мочевины

в выдыхаемом воздухе

• дыхание патологическое, типа Куссмауля,

а в дальнейшем — Чейна — Стокса

• на коже — отложение кристаллов мочевины в виде пудры

• геморрагический синдром усиливается

• на слизистой оболочке полости рта язвенно-некротическне изменения

• границы сердца расширены

• аускультативно нередко определяется шум трения плевры и (или) перикарда

• тоны глухие, систолический шум на верхушке

• артериальное давление повышено

• отек соска зрительного нерва

• менингеальные и локальные неврологические симптомы

Лечение уремической комы

ддезинтоксикационная терапия, борьба с гипергидратацией, коррекция электролитных нарушений, устранение патологических сдвигов ккислотно-основного состояния

С целью дезинтоксикации

ввнутривенно капельно низкомолекулярные плазмозаменители, промывают желудок теплым (36...37 "С) 2 % раствором натрия гидрокарбоната, очищают кишечник с помощью сифонных клизм и солевых слабительных

• ссуточный объем вводимой жидкости складывается из объема жидкости, равного суточному диурезу, количества жидкости, теряемой путем перспирации (25 мл/кг массы), жидкости, теряемой с калом, рвотными массами. При отсутствии рвоты внутривенно переливается 30...40 % необходимого количества жидкости

При выраженной потере жидкости и солей определение состава переливаемой жидкости целесообразно проводить по показателю осмолярности плазмы

В случае высокой осмолярности плазмы, характерной для интрацеллюлярной дегидратации, показано переливание 5% раствора глюкозы, изотонического раствора поваренной соли, раствора Рингера

При низкой осмолярности плазмы, отражающей экстрацеллюлярную гипергидратацию, нужно вводить 20% - 40 % раствор глюкозы

Низкий диурез, сохраняющийся, несмотря на коррекцию внеклеточного объема жидкости, наличие гемо- или миоглобинурии служат показанием для назначения маннитола (15-20 % раствора в дозе от 0,5 до 1 г/кг массы), фуросемида (2-4 мг/кг массы), эуфиллина 2,4% раствора (3...5 мг/кг массы).

Если через 3-4 ч после начала лечения маннитолом

и другими мочегонными препаратами диурез не увеличивается, показано проведение диализа

Уремические судороги

0,5 % раствор диазепама внутривенно в дозах о 0,3 до 0,5 мг/кг массы, барбитураты, натрия оксибутират. Назначение фенотиазиновых препаратов (аминазина) и магния сульфата противопоказано.

Коррекция метаболического ацидоза

4 % раствор натрия лактата, трисамина (300 мг/кг массы), 10% раствор натрия лактата (2 г/кг массы), содовые клизмы, глутаминовая кислота, витамины, оксигенотерапия.

Гипокальциемия и гипермагниемия

внутривенное введение 10 % раствора кальция глюконата или хлорида.

Предупреждение инфекции

полусинтетические пенициллины в половинной дозе.