4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

• тимчасова зупинка кровотечі;

• виконання футлярних, провідникових новокаїнових блокад, внутрішньо-суглобових ін’єкцій при ушкодженні кінцівок;

• накладання асептичної пов’язки;

• накладання транспортних шин з підручних матеріалів, табельних шин;

• інтерпретування рентгенограм;

• закрите вправлення вивиху по рентгенограмі;

• підбір інструментів для скелетного витягання кінцівок;

• вправлення вивихів різними методами.

5. Зміст теми.

Вивихи, поняття.

Поняття вивиху (luxatio) – повне зміщення суглобових кінців кісток з ушкодженням капсули і зв’язок суглоба, при якому втрачається стик суглобових поверхонь в ділянці суглобового з’єднання.

Підвивих (subluxatio) – це часткове зміщення суглобових кінців кісток.

Завжди вивихується дистальний сегмент кінцівки по відношенню до проксимального. Так, якщо стався вивих в плечовому суглобі, то слід його називати вивихом плеча, вивих в ліктьовому суглобі – вивих передпліччя, вивих в кульшовому суглобі – вивих стегна, вивих в колінному суглобі – вивих гомілки та інші. Хребці вивихуються верхні по відношенню до нижніх.

Класифікація.

Розрізняють: а) вроджені вивихи, які виникають внаслідок порушення розвитку суглоба (найчастіше зустрічається вроджений вивих кульшового, ліктьового суглобів); б) травматичний вивих виникає внаслідок травми при ушкодженні елементів суглоба: капсули, зв’язок, суглобових поверхонь; в) патологічні – внаслідок руйнування елементів чи складових суглоба запальним процесом: туберкульозом, остеомієлітом, артритом, пухлинами; г) звичні вивихи, які часто повторюються при звичайних рухах без травми.

Розрізняють вивихи свіжі – до 3-х діб після травми, несвіжі – від 3-х діб до 3-х тижнів, застарілі – більше 3-х тижнів. Підставою для розподілення на різні види вивихів є вираженність рубцевих процесів в суглобі, зморщення капсули, скорочення м’язів.

Розрізняють звичні та невправні вивихи. Звичний вивих – це багаторазові вивихи без надмірних фізичних зусиль. Невправний вивих – це, як правило, свіжий вивих, який із-за різних причин не вдається усунути. Причиною може бути інтерпозиція капсули, зв’язок, сухожилків.

Механізм виникнення.

Травматичний вивих виникає внаслідок травми при ушкодженні елементів суглоба: капсули, зв’язок, суглобових поверхонь. Вид вивиху кожного суглоба залежить від механізму вивиху, тобто впливу травмуючи зусиль.

Виникнення вивиху може бути під дією непрямої сили і дуже рідко – від безпосередньо діючої сили (прямої). Вивихи також можуть виникати при раптовому некоординованому різкому скороченні м’язів (ураження електричним струмом).

При вивиху завжди розривається капсула та зв’язки суглоба, відбувається крововилив в порожнину суглоба і навколишні тканини. Виключенням є вивих нижньої щелепи, який не супроводжується розривом капсули, а також вроджені вивихи. При вивиху травмуються навколишні тканини, нерви, кровоносні і лімфатичні судини, м’язи.

Клінічні прояви, диференційна діагностика між переломом та вивихом.

Анамнестичні данні – інформація про травму, чи виникнення його з раннього віку, з народження, чи після перенесених інфекційних уражень суглобів, пухлин. Основні скарги на біль, деформацію, порушення активних, пасивних рухів, вимушене положення сегменту кінцівки, її вкорочення.

При огляді пацієнта спостерігається незвичайне вимушене положення кінцівки, або її сегмента, симптом “пружинячої” рухомості, деконфігурація і деформація суглоба (диференційні з переломом критерії). Інколи можна намацати вивихнутий кінець кістки. При вивиху акроміального кінця ключиці виникає позитивний симптом клавіші (при натискуванні на дистальний кінець ключиці зникає деформація в ділянці ключично-акроміального зчленування, а при відпусканні – з’являється).

При обстеженні хворого з вивихом необхідно визначити пульсацію периферійних судин, яка може зникати внаслідок притиснення або розриву судин, перевірити порушення чутливості і рухів сегментів кінцівки.

Рентгенологічне обстеження дозволяє встановити положення суглобових поверхонь та вид вивиху, наявність можливих переломів кісток.

Надання першої допомоги при вивихах, її задачі.

1. При наявності кровотечі із судин – зупинка кровотечі джгутом чи імпровізованими джгутами (закрутка, перетягання ременем, шнурком і т.п.), накладання тиснучої пов’язки.

2. Знеболююча терапія (введення морфінних препаратів, 50% розчину анальгіна, при можливості введення 2% розчину новокаїну, лідокаїну в ділянку суглобу (10–20 мл).

3. При відкритому вивиху накладання первинної пов’язки з метою профілактики вторинного мікробного забруднення.

4. Транспортна іммобілізація: аутоіммобілізація, підручними засобами, табельними транспортними шинами (драбинчастою шиною Крамера, диктовою, шиною Дітеріхса).

5. При необхідності введення серцевих препаратів: кофеїну, кордіаміну.

6. При шоці, колапсі трансфузії реополіглюкіну, лактасолю, фізрозчину, 5% розчину глюкози.

Задачі транспортної іммобілізації:

1. Забезпечення спокою та надійної іммобілізації ушкодженій кінцівці, тулубу або іншої ділянці тіла.

2. Протишокова дія, купування болю.

3. Профілактика вторинної кровотечі.

4. Профілактика розповсюдження інфекції.

Основні принципи транспортної іммобілізації:

• для знерухомлення ушкодженої кінцівки необхідно іммобілізувати два суміжних суглоби, а при вивиху плечової або стегнової кістки три суглоби (рис. 17,18);

• моделювання шини необхідно проводить по здоровій кінцівці, або на тому, хто її буде накладати, тобто на медпрацівнику;

• при іммобілізації кінцівки необхідно надати їй фізіологічне положення, а якщо це неможливо, то таке положення, при якому кінцівка менш за все травмується;

• при відкритих вивихах вправлення не виконують, накладають стерильну пов’язку і кінцівку фіксують в том положенні, в якому вона знаходиться в момент ушкодження;

• іммобілізація накладається поверх одягу і взуття потерпілого, між шиною і кінцівкою потерпілого кладеться м’яка ватно-марлева підкладка;

• при відкритих вивихах на рану необхідно накласти стерильну пов’язку;

• при фіксації шини не повинно закриватися місце накладання джгута, щоб була можливість корегувати стан джгута;

• іммобілізована кінцівка перед транспортуванням в холодну пору року повинна бути обов’язково утеплена з метою профілактики відмороження;

• під час перекладання потерпілого з нош, ушкоджену кінцівку повинен тримати помічник.

Треба пам’ятати, що невірно виконана іммобілізація може принести шкоду в результаті додаткової травматизації.

При ушкоджені хребта, потерпілого кладуть на тверду поверхню (рис. 19). Додаткові призначення виконуються потерпілому з урахуванням його загального стану.

Засоби транспортної іммобілізації при вивихах.

До засобів транспортної іммобілізації відносяться: пов’язки, косинки (рис. 13, рис. 14), імпровізовані шини (палиця, дошки та ін.) (рис. 14, 15) та стандартні табельні шини: драбинчасті шини Крамера, фанерні, металеві сітчасті шини, щити та ін. (рис. 16, 19).

Надання першої долікарської допомоги потерпілому з переломом в домашніх умовах.

Перша долікарська допомога – це сукупність простих, доцільних дій, спрямованих на збереження здоров’я і життя потерпілого. При вивихах необхідно іммобілізувати уражену кінцівку або ділянку тіла і запобігти травматичному шокові.

При поранені необхідно розірвати одежу, щоб виявити рану, витерти кров навколо рани і краї її змастити йодом, а після – накласти ватний тампон і забинтувати. Сильну кровотечу слід зупинити за допомогою накладання ремінця, краватки, хустки, косинки, шарфа, шнурків, мотузки та ін. Не слід накладати підручні засоби зупинки кровотечі на голу шкіру. Якщо в рані немає кісткових уламків можливо накласти тиснучу пов’язку.

Основне завдання першої долікарської допомоги при вивихах – створити спокій потерпілому, для чого необхідно накласти шину з дощок, прутів, картону і т.п. При відкритому вивиху спочатку накладають стерильну пов’язку на рану, а після бинтують імпровізовану шину. Шину слід покрити товстим шаром вати чи матерії, а після перебинтувати.

При вивиху руки в ліктьовому суглобі необхідно прибинтувати руку до тулуба, не міняючи того кута, який виник в суглобі в результаті вивиху. Вправляти вивих без лікаря не можна (рис. 13,14).

При відсутності підручних засобів при вивиху кісток нижньої кінцівки використовують іммобілізацію за типом “нога до ноги” (аутоіммобілізація) (рис. 15).

Стопу фіксують тугою пов’язкою від кінчиків пальців до середини голені.

Лікування вивихів.

В лікуванні травматичних вивихів розрізняють 4 етапи: допомога на місці пригоди, вправлення, іммобілізація і відновлення функції.

При наданні першої медичної допомоги необхідно знеболити (ввести розчин промедолу або 50% розчину анальгіну – 2 мл), накласти транспортну іммобілізацію. Важливою умовою малотравматичного вправлення вивиху є повне знеболення і розслаблення м’язів. В більшості випадків для знеболення вводять в суглоб 15 – 20мл 1–2% розчину новокаїну або лідокаїну, які використовують при вивихах плеча, передпліччя, кисті, стопи, пальців. Вивих стегна, гомілки вправляють під наркозом, навіть з використанням м’язевих релаксантів.

Вивих плеча.

Розрізняють: а) передні (піддзьобоподібні, рідше підключичні), рис. 1; б) нижні (аксілярні), рис. 2; в) задні, рис. 3; г) верхні – у випадках перелому акроміального кінця ключиці.

При порівняльному огляді плечового поясу спостерігається зглаження контурів дельтовидного м’язу, виступ акроміального паростка, під ним западіння м’яких тканин, через відсутність головки плеча в суглобі, плече відведене до 30–40^о, пасивні рухи пружинисті (рис. 4).

Для вправлення вивихнутого плеча використовують способи: Кохера, Мота-Мухіна, Джанелідзе, Гіпократа.

а) Спосіб Кохера складається з 4-х етапів (рис. 5).

• Згинання передпліччя під прямим кутом, витягування плеча донизу, приведення до грудної клітки;

• не послабляючи витягування і приведення, проводиться зовнішня ротація плеча до рівня фронтальної площини передпліччя;

• максимально переміщаємо лікоть до верху по передній поверхні грудної клітки;

• швидка внутрішня ротація плеча з переведенням кисті на здорове надпліччя.

В цей момент, як правило, вивих вправляється. Перші три етапи проводяться повільно, з інтервалом 1–2 хвилини. Помічник перед вправленням утримує хворого за надпліччя.

б) Спосіб Мота-Мухіна атравматичний. Помічник перекинутим рушником по задній поверхні надпліччя фіксує лопатку і робить протитягу. Лікар за зігнуте передпліччя робить витягування і відведення плеча, при необхідності ротацію і натискування кулаком на головку знизу (рис. 6).

в) Спосіб Джанелідзе ґрунтується на послабленні тонусу дельтовидного, підлопаточного, над і підостного м’язів, які фіксують головку плеча. Для цього пацієнт лежить на боці, фіксуючи лопатку, рука звисає між столиками 15 хвилин, після чого витягуванням за плече і ротаційними рухами вправляється вивих (рис. 7).

г) Спосіб Гіпократа. Потерпілий лежить на спині, лікар сідає поряд на стороні вивиху і тягне кінцівку донизу, одночасно, натискуючи середнім відділом своєї ступні в пахві на головку, витискуючи її догори і назовні.

Після вправлення вивиху кінцівка фіксується гіпсовою пов'язкою типу "Дезо" терміном на 4–6 тижні. Реабілітаційне лікування включає масаж, лікувально-фізичну культуру (ЛФК), озокерит, електрофорез.

Вивих передпліччя.

Частіше бувають задні (рис. 8а), задні-бокові, рідко передні (рис. 8б), розхідні, ізольовані вивихи головки променевої кістки. Характерною ознакою задніх вивихів є виступання ліктьового паростка, при передніх вивихах – блоку плечової кістки, порушення рівноподібності трикутника Гютера (під прямим кутом передпліччя з’єднуємо вершину ліктьового відростка і два надвиростки плечової кістки).

При вправлененні заднього вивиху асистент тягне за кисть по вісі передпліччя, лікар великими пальцями натискує на вершину ліктьового паростка з протитягою на дистальний кінець плеча. При передніх вивихах необхідно стягнути рушником передпліччя на дистальний кінець плечової кістки.

Після вправлення вивиху передпліччя рекомендується іммобілізація гіпсовою лонгетою на 10–14 днів.

Вивих стегна.

Буває рідше – 4–5% у зв’язку з глибоким розташуванням головки у вертлюговій западині, розвиненими навколишніми м'язами і міцними зв’язками.

За зміщенням головки стегна вивихи поділяються на: а) задні: верхній (клубовий) (рис. 9а), нижній (сідничний) (рис. 9б), б) передні: верхній (лобковий) (рис. 9в), нижній (затульний) (рис. 9г), в) центральні вивихи стегна з переломом дна вертлюгової западини. Клініка вивиху стегна залежить від того, куди зміщується головка. Так при задніх вивихах відмічається згинання кінцівки в колінному і кульшовому суглобах, приведення і внутрішня ротація стегна. При передніх вивихах – відведення кінцівки, згинання в кульшовому і колінному суглобах, зовнішня ротація стегна. При центральних вивихах головка стегна заглиблюється в порожнину малого тазу через перелом дна вертлюгової западини. При огляді відмічається зглаженість ділянки великого вертела.

Вправлення вивиху стегна проводиться під загальним знеболенням, при необхідності з міорелаксацією. Є два способи вправлення вивиху стегна: Джанелідзе і Кохера. При вправленні за методом Джанелідзе (рис. 10), пацієнт лежить на столі животом донизу з опущеною ногою. Зігнувши гомілку під прямим кутом лікар натискує її донизу в зовнішній ротації, асистент при цьому фіксує таз. По методу Кохера пацієнта укладають на спину, асистент фіксує за таз. Лікар згинає кінцівку в колінному і кульшовому суглобах під прямим кутом, в приведенні і внутрішній ротації тягне по осі стегна.

При вивиху стегна ушкоджуються навколишні судини, центральна артерія головки, в зв’язку з чим, порушується кровообіг в головці, на період його відновлення рекомендується повне розвантаження головки до 3-х місяців. Для профілактики асептичного некрозу головки стегна рекомендується скелетний витяг 4–5 тижнів, ходіння при допомозі милиць до 3-х місяців, фізіотерапевтичне лікування (озокерит, масаж, ЛФК).

Вивих гомілки.

Вивих гомілки буває: задній, передній, боковий. Він, як правило супроводжується значними пошкодженнями капсуло-зв’язочного апарату, нерідко суглобовими переломами, а також порушеннями судинно-нервового пучка і загрозою розвитку некрозу кінцівки.

Вправляти вивих гомілки необхідно терміново, під наркозом, без грубого насильства. Перевіряється наявність відновлення кровообігу гомілки. Після вправлення гомілки накладається глибока задня гіпсова лонгета до верхньої третини стегна терміном на 4 тижні.

Вивихи надколінника частіше бувають на фоні дисплазії латерального виростка стегнової кістки. При вправленні вивиху надколінника необхідно повністю розслабити чотирьохголовий м’яз, розігнувши гомілку в колінному суглобі і зігнувши в – кульшовому, іммобілізація гіпсовою пов'язкою до 6 тижнів.

Вивихи і підвивихи в гомілово-ступневому суглобі, як правило поєднуються з переломами кісточок, великогомілкової кістки. Рідше зустрічаються вивихи ступні в підтаранному, Шопаровому, Лісфранковому, плюсне-фаланговому суглобах.

Вивих пальців.

Частіше зустрічається вивиих першого пальця. Розрізняють: тильний (задній), долонний, рідше зовнішній вивих (рис. 11). При огляді пальця відмічається деформація його у вигляді курка. Вправлення: тягнемо по направленню осі основної фаланги, яку зміщуємо на кінець головки п’ясткової кістки (рис. 12). При одномоментному натискуванні на п’ясткову кістку зі сторони долоні, згинаємо палець в долонну сторону. Після вправлення міжфалангових вивихів рекомендується іммобілізація до 10 днів.

Хірургічне лікування вивихів.

Хірургічному лікуванню підлягають звичні вивихи (плеча, надколінника), застарілі вивихи, ускладнені вивихи, деякі свіжі вивихи (вивих акроміального і стернального кінця ключиці) та інші.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю

(таблиці, схеми, малюнки, графіки) додаються

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Після падіння на руку у пацієнта діагностовано вивих правого плеча, пульсація на променевій артерії відсутня, суглоб різко збільшений в об’ємі. Який об’єм першої допомоги потрібно надати пацієнту?

A. Холод на ділянку суглоба, введення обезболюючих.

B. Негайне вправлення вивиху на місці.

C. Проведення транспортної іммобілізації.

D. Транспортування попутнім транспортом у найближчий лікувальний заклад.

E. Введення знеболюючих засобів, проведення транспортної іммобілізації, транспортування у найближчий лікувальний заклад.

2. Після падіння на витягнуту руку у пацієнта виявлено відносне вкорочення передпліччя, деформацію ліктьового суглоба, обмеження рухів у ньому. Ліктьовий паросток виступає до заду. Який найбільш вірогідний попередній діагноз?

A. Перелом ліктьового відростка.

B. Задній вивих передпліччя.

C. Передній вивих передпліччя.

D. Перелом надвиростків плечової кістки.

E. Перелом кісток передпліччя.

3. У пацієнтки свіжий вивих надколінника. Скарги на біль в колінному суглобі. При огляді визначається деконфігурація колінного суглоба, при пальпації – надколінник знаходиться на зовнішній поверхні суглоба, активні рухи в суглобі відсутні, пасивні – обмежені. Вкажіть вид знеболення та послідовність дій для усунення даного ушкодження.

А. Загальний наркоз, відкрите вправлення надколінника.

В. Епідуральна анестезія, відкрите вправлення.

С. Місцеве знеболення, вправлення надколінника в положенні розгинання гомілки і згинання в кульшовому суглобі.

D. Місцеве знеболення, вправлення надколінника в положенні згинання гомілки і розгинання в кульшовому суглобі.

Е. Місцеве знеболення з наступним скелетним витяганням.

4. В клініку звернувся власник автофургона зі скаргою на біль в основі першого пальця правої кисті. Годину тому деталь авто вдарила його по долонній поверхні кисті. При огляді: проксимальна фаланга першого пальця знаходиться в тильній флексії під кутом 80^о, головка п’ясткової кістки виступає на долонній поверхні, дистальна фаланга зігнута під прямим кутом. При пасивних рухах відмічається значна пружність. Поставте попередній діагноз ушкодження.

А. Ушкодження сухожилків розгиначів першого пальця.

В. Перелом основи проксимальної фаланги першого пальця.

С. Гнійне запалення першого п’ястко-фалангового суглобу.

D. Долонний вивих першого пальця.

Е. Тильний вивих першого пальця.

5. Пацієнт скаржиться на різкий біль в колінному суглобі, оніміння ступні, які з’явились в результаті ДТП. Ступня бліда, холодна. Пульс на a. dorsalis pedis відсутній. Колінний суглоб потовщений, деформований, нога укорочена на 5 см. Пасивні рухи в колінному суглобі обмежені, відмічається симптом “пружинячої” рухомості. Поставте попередній діагноз та визначитесь з тактикою лікування.

А. Вивих гомілки з ушкодженням (компресією) підколінної артерії. Закрите вправлення вивиху.

В. Вивих гомілки з ушкодженням (компресією) підколінної артерії. Закрите вправлення вивиху. При відсутності пульсу на a. dorsalis pedis – ревізія підколінної артерії.

С. Вивих гомілки з ушкодженням (компресією) підколінної артерії. Відкрите вправлення вивиху з одночасною ревізією підколінної артерії.

D. Тяжкий забій колінного суглобу з прогресуючим набряком нижньої кінцівки. Гіпсова іммобілізація, протинабрякова терапія, фізіотерапевтичні процедури.

Е. Перелом великогомілкової кістки з ушкодженням судин гомілки. Позавогнещевий компресійно-дистракційний металоостеосинтез.

6. До клініки поступив пацієнт зі скаргою на біль в ліктьовому суглобі, який з’явився після падіння на кисть в положенні перерозгинання передпліччя. При огляді: сухожилок триголового м’яза напружений, виступає ліктьовий паросток. Рівнобічність трикутника Гютера порушена. Пасивні рухи пружинисті. Поставте попередній діагноз.

А. Задній вивих правого передпліччя.

В. Перелом виростків плечової кістки.

С. Скалковий перелом дистального кінця плечової кістки.

D. Передній вивих правого передпліччя.

Е. Перелом ліктьового відростка.

7. Пацієнт, 34 років, доставлений в травмпункт через 1 годину після травми – при фіксованій стопі відбулося надмірне згинання підошви. При огляді: опорна функція кінцівки порушена, гомілково-ступневий суглоб набряклий, деформований. Передній відділ стопи укорочений, п’ята подовжена. Спереду пальпується суглобовий кінець великогомілкової кістки. Ваш попередній діагноз.

А. Передній вивих стопи.

В. Задній вивих стопи.

С. Перелом медіальної кісточки в ділянці гомілково-ступневого суглобу.

D. Перелом латеральної кісточки в ділянці гомілково-ступневого суглобу.

Е. Двохкісточковий перелом в ділянці гомілково-ступневого суглобу.

8. Пацієнтка, 58 років, поступила в травмпункт через 2 години після травми зі скаргами на сильний біль у лівому кульшовому суглобі і неможливість стати на ліву ногу. При огляді – ліве стегно зігнуте досередини в кульшовому суглобі і приведене. Активні рухи утруднені, пасивні викликають різко виражену болючість. Ваш попередній діагноз.

А. Задній вивих стегна.

В. Передній вивих стегна.

С. Центральний вивих стегна.

D. Перелом шийки стегна.

Е. Перелом стегнової кістки у верхній третині.

9. Пацієнт С., 35 років, доставлений у травмпункт зі скаргами на різкий біль у лівому ліктьовому суглобі. При огляді ліктьовий суглоб набряклий, активні рухи відсутні. Ліктьовий відросток надмірно виступає назад. Передпліччя зігнуте в ліктьовому суглобі під кутом 120-140 градусів. Ваш попередній діагноз.

А. Задній вивих передпліччя.

В. Передній вивих передпліччя.

С. Перелом ліктьового відростка.

D. Перелом плечової кістки в нижній третині.

Е. Розрив зв’язок ліктьового суглоба.

10. У пацієнта, 18 років, при падінні на відведену руку з’явилася локальна болючість у лівому плечовому суглобі. При огляді – активні рухи в лівій верхній кінцівці відсутні. Плечовий суглоб деформований. Рука приведена до грудної клітки. Пасивні рухи утрудненні, пружні. Ваш попередній діагноз.

А. Вивих лівого плеча.

В. Перелом лівої плечової кістки.

С. Перелом ключиці.

D. Забій м’яких тканин лівого плечового суглоба.

Е. Гематома м’яких тканин лівого плечового суглоба.

11. Пацієнт К., 54 роки, звернувся у приймальне відділення зі скаргами на різкий біль в ділянці правого плечового суглоба, який виник після падіння на вулиці на витягнуту руку. При огляді – різка деформація контурів правого плечового суглоба, неможливість активних рухів правою рукою. При рентгенографії – суглобові поверхні плечового суглоба не співпадають. Ваш діагноз.

А. Вивих плеча.

В. Вивих ключиці.

С. Перелом плечової кістки.

D. Розрив ключично – акроміального з’єднання.

Е. Вивих грудинного кінця ключиці.

12. Пацієнт К., 52 роки, скаржиться на біль і неможливість рухів у правому плечовому суглобі. 2 години тому впав на випрямлену праву руку. Об’єктивно: в ділянці плечового суглобу впадина, голівка плечової кістки зміщена вперед і пальпується під ключицею. Різко обмежені активні і пасивні рухи, наявна «пружна фіксація» кінцівки. Яка патологія зумовлює таку клінічну картину?

А. Підключичний вивих правого плеча.

В. Нижній вивих правого плечового суглоба.

С. Забій(контузія) правого плечового суглоба.

D. Розтягнення зв’язок правого плеча.

Е. Перелом правої плечової кістки.

13. Пацієнт Г., віком 23 років, поступив у травматологічне відділення зі скаргами на біль у правому плечі і ділянці плечового суглоба. Потерпілий підтримує хвору руку здоровою. Пальпаторно визначається деформація ділянки плечового суглобу. Пацієнт не може привести плече до тулуба. При спробі привести плече до тулуба виявляється симптом «пружної фіксації». Ваш діагноз.

А. Вивих правої плечової кістки.

В. Перелом плечової кістки у верхній третині.

С. Забій м’яких тканин правого плеча.

D. Вивих грудинного кінця ключиці.

Е. Розрив зв’язок правого плечового суглоба.

14. Пацієнт, С., 33 роки, при катанні на лижах упав і відчув різкий біль у ділянці правого колінного суглоба, неможливість ступити на хвору ногу. При рентгенологічному дослідженні виявлена бічна девіація гомілки. Діагностовано повний розрив бокових зв’язок правого колінного суглобу. Пацієнту необхідно виконати:

А. Остеосинтез.

В. Іммобілізацію кінцівки гіпсовою лонгетою.

С. Зшивання ушкоджених зв’язок з наступною гіпсовою іммобілізацією.

D. Скелетний витяг.

Е. Новокаїнові блокади.

15. Пацієнта, Н., 54 років, доставлено в чергове травматологічне відділення з діагнозом: свіжий вивих гомілки. Який вид знеболення треба застосувати у даному випадку?

А. Місцеве знеболення.

В. Провідникове знеболення.

С. Інфільтраційна анестезія.

D. Загальний наркоз.

Е. Спинномозкова анестезія.

16. Пацієнтка, К., віком 35 років, впала на пряму та відведену руку. Скаржиться на різкий біль в лівому плечі. Об’єктивно: відсутність активних рухів в плечовому суглобі, відведення його від тулуба, пацієнтка знаходиться у вимушеному положенні з нахилом тулуба до ураженого боку, а здоровою рукою притримує ушкоджену руку за лікоть, гарно проявляються контури акроміального відростку із западанням під ним. Ваш діагноз?

А. Перелом хірургічної шийки плечової кістки.

В. Задній вивих плеча.

С. Передній вивих плеча.

D. Діафізарний перелом плечової кістки.

Е. Розрив плечового сплетення.

17. Пацієнт Р., 18 років, поступив у травматологічне відділення через 8 години після отримання травми з діагнозом ”закритий через виростковий перелом плечової кістки зі значним зміщенням уламків, вивих голівки променевої кістки”. Кінцівка іммобілізована циркулярною гіпсовою пов’язкою. Об’єктивно: пальці кисті набряклі, синюшні, холодні на дотик. Пацієнт відмічає розпирання під гіпсовою пов’язкою. Ваша першочергові дії при даному стані?

А. Призначити антикоагулянти.

В. Зняти гіпсову пов’язку.

С. Призначити сечогінні засоби.

D. Оперативне лікування.

Е. Динамічне спостереження за пацієнтом.

18. Пацієнт, С., віком 41 рік, впав на пряму та відведену руку. Лікар швидкої допомоги діагностував вивих плечової кістки. Загальний стан потерпілого задовільний. Яку невідкладну допомогу найдоцільніше застосувати?

А. Іммобілізація руки фанерною шиною.

В. Анальгетики в таблетках, іммобілізація руки косинкою.

С. Анальгетики в таблетках, іммобілізація руки бинтом.

D. Негайно вправити вивих.

Е. Внутрішньовенне введення 1 мл 1% розчину промедолу, іммобілізація ураженої руки шиною Крамера.

19. У пацієнта Р., 19 років, травматичний вивих в п’ястково-фаланговому суглобі 1-го пальця кисті. Де слід надати медичну допомогу цьому потерпілому?

А. Травматологічний стаціонар.

В. Травмпункт.

С. Спеціалізований центр мікрохірургії кисті.

D. Станція швидкої допомоги.

Е. Медико-санітарна частина.

20. У пацієнта Л., 15 років, відкритий травматичний вивих в проксимальному міжфаланговому суглобі 3-го пальця кисті. Палець блідий, незначний набряк, травма 2 години тому. На травмпункті був вправлений вивих, але палець залишився бліди, холодним на дотик. В чому причина даної клінічної картини і яка подальша тактика?

А. Здавлення набряком пальцьових артерій, гіпсова іммобілізація із застосуванням протинабрякової терапії в амбулаторних умовах.

В. Ушкодження власних пальцьових артерій, лікування в травматологічному стаціонарі.

С. Ушкодження власних пальцьових артерій, ургентне лікування в спеціалізованому центрі хірургії кисті.

D. Венозний стаз пальця, зробити фасціотомію.

Е. Ушкодження сухожилків згиначів пальця, шви ушкодженних сухожилків та капсули суглобу.

21. У пацієнта Л., 4 років, закритий вивих в п’ястково-фаланговому суглобі 1-го пальця кисті. На травмпункті, після декількох спроб не вдалося усунути вивих. Назвіть можливу причину та подальшу тактику лікування.

А. Інтерпозиція сесамоподібних кісточок. Видалення останніх.

В. Інтерпозиція сухожилка довгого згинача. Оперативне лікування.

С. Інтерпозиція м’язів. Закрите вправлення вивиху під загальним наркозом.

D. Підвищенний тонус м’язів. Закрите вправлення вивиху під загальним наркозом.

Е. Можливе все вище перераховане.

22. Пацієнт А., 41 рік, поступив у стаціонар з ознаками вивиху лівої плечової кістки. Яку пов’язку доцільно накласти потерпілому після вправлення вивиху?

А. Вікончасту.

В. Повзучу.

С. Спіралеподібну.

D. Дезо.

Е. Торакобрахіальну.

В. Тести для самоконтролю:

1. Прийнято вважати, що виникає вивих той кістки, суглубова поверхня якої розташовується дистальніше по відношенню до інших кісток суглобу – виключення складає вивих:

А. Плечової кістки.

В. Ліктьової кістки.

С. Фаланги пальця.

D. Стегнової кістки.

Е. Хребта.

2. Які дії відносяться до другого етапу при вправленні вивиху плеча за Кохером?

А. Згинання передпліччя під прямим кутом, витягування плеча донизу, приведення до грудної клітки.

В. Максимальне переміщення ліктя до верху по передній поверхні грудної клітки.

С. Не послабляючи витягування і приведення плеча, проводиться відведення передпліччя до рівня фронтальної площини.

D. Підняття руки до переду та вверх.

Е. Швидка внутрішня ротація плеча з переведенням кисті на здорове надпліччя.

3. Найбільш часто зустрічається вивих:

А. Нижньої щелепи.

В. Ключиці.

С. Плеча.

Д. Стегна.

Е. В гомілковостопному суглобі.

4. За етіологічною ознакою до вивихів відносяться:

А. Прямі.

В. Не прямі.

С. Невправні.

D. Повні.

Е. Патологічні.

5. Частіше за все зустрічається вроджений вивих:

А. Плеча.

В. Передпліччя.

С. В променево-зап’ястковому суглобі.

D. Стегна.

Е. Основної фаланги першого пальця.

6. Причиною патологічного вивиху може бути:

А. Кістково-суглубовий туберкульоз.

В. Недорозвинення суглобових поверхонь.

С. Ушкодження зв’язок суглобу.

D. Ураження електричним струмом.

Е. Травматичний шок.

7. Симптомом вивиху являється:

А. Зміна абсолютної довжини кінцівки.

В. Обмеження рухів, пружність.

С. Патологічна рухливість в ушкодженому суглобі.

D. Кісткова крепітація.

Е. Підшкірна емфізема.

8. Основний симптом при вивиху в суглобі:

А. Відсутність активних рухів.

В. Різке обмеження пасивних рухів.

С. Пружність.

D. Несправжня рухливість.

Е. Сходинкоподібного западіння.

9. Вкажіть симптом, необхідний для диференціальної діагностики між вивихом та переломом:

А. Болючість.

В. Крепітація.

С. Деформація.

D. Зміна довжини кінцівки.

Е. Вимушене положення кінцівки.

10. Вкажіть симптом, який відмічається при травматичному вивиху плеча:

А. Біль в плечовому суглобі.

В. Різке обмеження рухів в суглобі.

С. Деформація та припухлість в суглобі.

D. Крепітація при пальпації голівки плечової кістки.

Е. Пружність в суглобі при спробі рухів.

11. Який з вивихів стегна супроводжується переломом дна вертлюгової западини?

А. Клубовий.

В. Сідничний.

С. Центральний.

D. Лобковий.

Е. Обтураційний

12. Який з вивихів може бути протипоказанням до оперативного втручання?

А. Звичний.

В Патологічний.

С. Свіжий.

D. Застарілий.

Е. Ускладнений.

13. Який самий атравматичний метод вправлення вивиху плеча?

А. Гіппократа.

В. Кохера.

С. Мота-Мухіна.

D. Джанелідзе.

Е. Авіцени.

14. Які вивихи відносяться до свіжих?

А. Перша доба після травми.

В. До 3-х діб.

С. До 1-го тижня.

D. До 3-х тижнів.

Е. До 2-х місяців.

15. Що відноситься до основної причини невправного вивиху?

А. Остеомієліт кісток.

В. Інтерпозиція капсули, зв’язок.

С. Інтерпозиція судин.

D. Деформуючий артроз.

Е. Інтерпозиція сесамоподібних кісточок.

16. Яку кісткову патологію неможливо виявити при рентгенологічному дослідженні?

А. Переломи.

В. Тріщини.;

С. Ушкодження хрящової тканини.

D. Вивихи.

Е. Підвивихи.

17. При якому травматичному вивиху капсула суглоба зберігається цілою?

А. Стегна.

В. Плеча.

С. Пальців кисті.

D. Нижньої щелепи.

Е. Кісток передпліччя.

18. В лікуванні травматичних вивихів розрізняють наступні етапи:

А. Допомога на місці пригоди.

В. Відновлення функції.

С. Вправлення вивиху.

D. Лікувальна іммобілізація.

Е. Все перераховане.

19. Основною умовою малотравматичного вправлення вивиху є:

А. Адекватна транспортна іммобілізація.

В. Адекватне знеболення.

С. Зупинка кровотечі.

D. Профілактика розповсюдження інфекції.

Е. Підвищення артеріального тиску.

20. Який з вивихів відноситься до передньо-верхніх вивихів плеча?

А. Піддзьобопотібний.

В. Аксилярний.

С. Підостний.

D. Підакроміальний.

Е. Підгленоідальний.

21. Який з вивихів відноситься до передньо-нижніх вивихів плеча?

А. Піддзьобопотібний.

В. Аксилярний.

С. Підостний.

D. Підакроміальний.

Е. Підгленоідальний.

22. Який з вивихів відноситься до задньо-верхніх вивихів плеча?

А. Піддзьобопотібний.

В. Аксилярний.

С. Підостний.

D. Підакроміальний.

Е. Підгленоідальний.

23. Який з вивихів відноситься до задньо-нижніх вивихів плеча?

А. Піддзьобопотібний.

В. Аксилярний.

С. Підостний.

D. Підакроміальний.

Е. Підгленоідальний.

24. Вивих якого пальця кисті зустрічається частіше?

А. 1-го.

В. 2-го.

С. 3-го.

D. 4-го.

Е. Всіх однаково.

25. В яких відсотках зустрічаються травматичні вивихи від усіх травматичних ушкоджень?

А. 0,5–1 %.

В. 1,5–3 %.

С. 3,5–5 %.

D. 6–8 %.

Е. 10–12 %.

26. Вроджений вивих якого суглобу зустрічається найчастіше?

А. Кульшового.

В. Колінного.

С. Гомілкоступневого.

D. Променево-зап’ясткового.

Е. Плечового.

27. Який патологічний процес не може спричинити вивих?

А. Туберкульоз.

В. Хронічний остеомієліт.

С. Ревматоїдний артрит.

D. Остеопороз.

Е. Пухлинний процес.

28. Не вправний вивих спричинений:

А. Ушкодженням сухожилків.

В. Ушкодженням судин та нервів.

С. Інтерпозицією зв’язок.

D. Запальним процесом.

Е. Розтягненням м’язів.

29. Який пункт, при збиранні анамнезу у пацієнтів з травматичними вивихами, має найбільше значення?

А. Інформація про механізм травми.

В. Інформація про хронічні захворювання пацієнта.

С. Чи були інфекційні ураження суглобів?

D. Чи спостерігалися раніше вивихи?

Е. Чи були колись у родичів вивихи того ж самого суглобу?

30. Яка частота вивихів плечового суглоба?

А. 10–15 %.

В. 22–25 %.

С. 40–43 %.

D. 55–58 %.

Е. 60–72 %.

31. Яка частота вивихів в ліктьовому суглобі?

А. 8–10 %.

В. 15–18 %.

С. 25–27 %.

D. 30–32 %.

Е. 40–42 %.

32. Яка частота вивихів в п’ястково-фалангових та міжфалангових суглобах?

А. 3–5 %.

В. 7–9 %.

С. 12–14 %.

D. 20–22 %.

Е. 25–30 %.

33. Яка частота вивихів в ключично-акроміальному суглобі?

А. 2–3 %.

В. 5–7 %.

С. 9–10 %.

D. 12–14 %.

Е. 15–17 %.

34. Яка частота вивихів в суглобах нижніх кінцівок?

А. 5–6 %.

В. 8–10 %.

С. 12–15 %.

D. 18–20 %.

Е. 30–40 %.

35. Яка частота вивихів туліба по відношенню до всіх травматичних вивихів?

А. 1–2 %.

В. 3–8 %.

С. 10–12 %.

D. 20–22 %.

Е. 30–32 %.

36. Як буде за латиною слово “вивих”?

А. Suffusus.

В. Fractura.

С. Penetratio.

D. Luxatio.

Е. Intentio.

37. Що входить до классифікації вивихів?

А. Вроджені, травматичні, патологічні, звичні вивихи.

В. Травматичні, механічні, фізіологічні вивихи.

С. Патологічні, вроджені, хронічні вивихи.

D. Звичні, синильні, остеомієлітичні вивихи.

Е. Ювенільні вивихи, вивихи вагітних.

38. Який з патологічних процесів виникає першочергово при вивиху?

А. Розрив м’язів та сухожилків.

В. Розрив капсули суглобу.

С. Бурсит.

D. Жирова емболія.

Е. Парез м’язів біля суглобу.

39. Скільки етапів розрізняють при лікуванні травматичних вивихів?

А. 1.

В. 2.

С. 3.

D. 4.

Е. 5.

40. Що відноситься до першого етапу лікування травматичних вивихів?

А. Вправлення вивиху.

В. Допомога на місці пригоди.

С. Лікувальна іммобілізація.

D. Відновлення функції.

Е. Оперативне лікування.

41. Який термін іммобілізації при вивихах плеча?

А. 1 тиждень.

В. 2–3 тижні.

С. 4–6 тижнів.

D. 8 тижнів.

Е. 10 тижнів.

42. Який термін іммобілізації при вивихах передпліччя?

А. 1 тиждень.

В. 2 тижня.

С. 3 тижня.

D. 4 тижня.

Е. 5 тижнів.

43. Який термін скелетного витягання при вивисі стегна?

А. 1 тиждень.

В. 2–3 тижня.

С. 4–5 тижнів.

D. 6–7 тижнів.

Е. 8 тижнів.

44. На скільки накладається глибока задня гіпсова лонгета після вправлення вивиху гомілки?

А. 1 тиждень.

В. 2 тижня.

С. 3 тижня.

D. 4 тижня.

Е. 5 тижнів.

45. Термінн іммобілізауії після усунення вивихів пальців?

А. 2 дні.

В. 4 дні.

С. 6 днів.

D. 8 днів.

Е. 10 днів.

46. Які звичні вививихи підлягають хірургічному лікуванню?

А. Плеча.

В. Ліктя.

С. Гомілки.

D. Передпліччя.

Е. Пальців кисті.

47. Що може статися, якщо в невідкладному порядку не усунути вивих гомілки?

А. Тромбоз стегнової артерії.

В. Тромбоз підколінної артерії.

С. Синдром Леріша.

D. Гострий тромбофлебіт.

Е. Міоренальний синдром.

48. Яке найбільш типове ускладнення при вивиху гомілки?

А. Ушкодження загального малогомілкового нерву.

В. Ушкодження глибоких вен нижньої кінцівки.

С. Ушкодження стегнової артерії.

D. Артеріальна кровотеча.

Е. Все вище перераховане.

49. Який вид знеболеня застосовують при вивиху стегна?

А. Інфільтраційне.

В. Місцеве.

С. Внутрішньокісткове.

D. Спиномозкове.

Е. Загальний наркоз.

50. Який вид знеболення застосовують при вивиху плеча?

А. Інфільтраційне.

В. Внурішньосуглобове введення анестетиків.

С. Внутрішньокісткове.

D. Спиномозкове.

Е. Загальний наркоз.

51. Термін іммобілізації після усунення вивиху надколінника?

А. 2 тижня.

В. 3 тижня.

С. 4 тижня.

D. 5 тижнів.

Е. 6 тижнів.

52. Який вивих вправляють із застосуванням м’язевих міорелаксантів?

А. Плеча.

В. Передпліччя.

С. Стегна.

D. Пальців кисті.

Е. Все вище перераховане.

53. Який з вивихів стегна може супроводжуватися здавленням стегнової артерії та нерву?

А. Клубовий.

В. Сідничний.

С. Лобковий.

D. Центральний.

Е. Обтураційний.

54. Які є види вивихів передпліччя?

А. Нижні, верхні, передньо-бокові.

В. Задні, задньо-бокові, передні.

С. Задні, передні, центральні.

D. Нисхідні, висхідні, розхідні.

Е. Латеральні, медіальні, центральні.

55.Який з вивихів відноситься до переднього нижнього вивиху стегна?

А. Лобковий.

В. Обтураційний.

С. Клубовий.

D. Стегновий.

Е. Центральний.

56. Який з вививихів супроводжується найбільшим ушкодження капсуло-зв’язочного апарату?

А. Вивих передпліччя.

В. Вивих стегна.

С. Вивих гомілки.

D. Вивих плеча.

Е. Всі вивихи.

57. Де повинен лікуватися пацієнт з вивихом стегна?

А. В стаціонарі.

В. В травмпункті.

С. В поліклініці.

D. В медично-санітарній частині.

Е. В фельдшерьскому пункті.

58. Де повинні діагностувати вроджений вивих стегна у немовлят?

А. Травмпункт.

В. Полікліника.

С. Пологовий будинок.

D. НДІ ортопедії та травматологі.

Е. ДСЛ “Охматдит”.

59. При якому методі вправлення вивиху стегна потерпілий повинен лежати на животі?

А. За Кохером.

В. За Джанелідзе.

С. За Чакліним.

D. За Гіппократом.

Е. За Мотом-Мухіним.

60. Під яким видом знеболення слід проводити вправлення вивиху гомілки?

А. Місцевим.

В. Провідниковим.

С. Загальним.

D. Спиномозковим.

Е. Вид знеболення не має значення.

Література.

Основна:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. – Москва: Медицина, 2001.– 608 с.

2. Петров С.В. Общая хирургия. – С.-Пб: Изд-во "Лань", 2001.– 667 с.

3. Скрипниченко Д.Ф. Хірургія. – Київ: “Вища школа”, 1992.– 581 с.

4. Гостищев А.В. Практическое руководство по общей хирургии. – М., "Медицина", 1989.

5. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. – М., "Медицина", 1983. –575 с.

6. Смирнова Л. А., Шумада І. В. Травматологія і ортопедія (практичні заняття), –К., "Вища школа", 1984. –351 с.

7. Синило М. І. Атлас травматичних вивихів, – К., "Здоров’я", 1979.

8. Прудников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. – К., «Здоров’я», 1984. – 352с.

9. Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы. – К., «Здоров’я», 1968.

10. Маслов В.И., Ермолаев В.Р., Остер В.Р. Транспортная иммобилизация и обезболивание при травмах. – М., 1984.

Додаткова:

1. Волкова А.М. Хирургия кисти. В 3т.–Екатеринбург: Средн.–Урал.кн. издательство, 1996.–Т.3.– 304с.

2. Рейнберг С.А. Рентгенологическая диагностика заболеваний костей и суставов. – М., 1964 – Т.1.

3. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. – М., «Медицина», 1979.

4. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – М., 1972 – Т.1.

5. Юмашев Г.С., Курбанов Н.М., Черкашина З.А., Виноградов Е.В. Справочник по травматологии. – Ташкент, «Медицина», 1989.– 384 с.

6. Шанин Ю.В. Русско-украинско-латинский словарь медицинских терминов (анатомия, биология, радиобиология, генетика, аллергология, иммунология). – К., «Здоров’я», 1993. –110 с.

7. Рощін Г.Г., Гайдаєв Ю.О. та ін. Надання медичної допомоги постраждалим з полі травмою на до госпітальному етапі (методичні рекомендації). – Київ, 2003. –33 с.

8. Малий Ю.В., Малий В.К. Гудима А.А. Ретенційні шини і їх застосування для транспортної іммобілізації в екстремальних ситуаціях воєнного і мирного часу. – Тернопіль, 2004. –36с.

Інтернет ресурси:

1. Травматические переломы. – http://medarticle31.moslek.ru/articles/30742.htm

2. Повреждения верхних конечностей и их діагностика – http://hospital.playland.ru/article31_article_156_1.phtml

3. Переломы костей конечностей у лиц пожилого и старческого возраста – http://hospital.playland.ru/article31_article_150_1.phtml

4. Предупреждение травматизма и первая медицинская помощь. Транспортная иммобилизация – http://vmc.expo.ru/trud/med/immob.html

5. Первая квалифицированная доврачебная помощь при открытых переломах конечностей – http://hospital.playland.ru/article30_article_73_1.phtml

6. Основы оказания доврачебной помощи – http://users.i.com.ua/~togssi/metodich/medicine.html

7. Перша медична допомога при дорожньо-транспортному травматизмі – http://rql.net.ua/kievmed/INFORM/help_trauma.html

8. Загальні питання травматології – http://likar.org.ua/content/category/10/37/320/lang,ru/

9. Біліотека (Ортопедія і травматологія) – http://likar.org.ua/content/section/8/318/lang,ru/

10. Кратний справ очник по травматологи – http://health.sarbc.ru/?section=60&mod=3

Ілюстративний матеріал.

Рис. 1. Передній вивих плеча.

Рис. 2. Нижній вивих плеча.

Рис. 3. Задній вивих плеча.

Рис. 4. Зовнішній вигляд пацієнта з вивихом плеча.

Рис. 5. Спосіб вправлення вивиху плеча за методом Кохером.

Рис. 6. Метод вправлення вивиха плеча за методом Мота-Мухіна.

Рис. 7. Метод вправлення вивиху плеча за методом Джанелідзе.

Рис. 8. Вивих обох кісток передпліччя: а – задній; б – передній.

а а б б а

в г

Рис. 9. Схема вивихів стегна та вимушене положення кінцівки: а – верхній (клубовий); б – нижній (сідничний); в – верхній (лобиковий); г – нижній (затульний).

Рис. 10. Вправлення вивиху стегна за методом Джанелідзе.

Рис. 11. Схематичне зображення заднього вивиху в п’ястково-фаланговому суглобі І пальця кисті (а) і положення при цьому кисті (б).

Рис. 12. Спосіб усунення вивиху в п’ястково-фаланговому суглобі І пальця кисті. Стрілками показані напрямки маніпуляцій.

Рис. 13. Засоби транспортної іммобілізації (косинки, пов’язки, метод аутоіммобілізації).

Рис. 14. Транспортна іммобілізація верхніх кінцівок за допомогою підручних засобів, косинки та аутоіммобілізації

Рис. 15. Метод аутоіммобілізації та іммобілізація підручними засобами ушкодженої нижньої кінцівки.

Рис. 16. Драбинчасті шини Крамера (універсальні).

Рис. 17. Транспортна іммобілізація шиною Крамера при ушкодженні кісток кисті (а), передпліччя (б) та плечової кістки (в) – правило 2-х – 3-х суглобів.

Рис. 18. Транспортна іммобілізація потерпілого шиною Крамера та фанерною шиною при переломі кісток стопи (1) і гомілки (2).

Рис. 19. Транспортна іммобілізація і транспортування потерпілого з ушкодженням хребта на табельному щиті.

3