1
)
2)
Механизм кардиотонич.действия СД связ. С их ингибирующим действием на Na/K-АТФ-азу мембраны кардиомиоцитов. Это приводит к наруш тока Na и K. В итоге содерж. К внутри кардиомиоц. Сниж-ся, а Na повыш-ся. Разница между внутри- и внеклет. Конц. Na уменьш-ся, что понижает трансмембр. Na/Ca-обмен. Это снижает интенсивность выведения Са, что увелич. Его содерж-е в саркоплазме. В кардиомиоциты поступает ещё больше кальция, на этом этапе ПД вызывает повыш-е высвобождения Са из саркоплазм-ко ретикулума. При этом увелич-ся содерж-е свободного кальция в саркоплазме, что и обеспеч-ет кардиотонич. Эффект.
3)СД всас-ся из ЖКТ с разной скоростью. Оч.хорошо всас-ся более липофильные: дигоксин и дигитоксин, хорошо-целанид. Оч.плохо всас-ся и частично разруш-ся строфантин.
4.Сравните дигоксин и дигитоксин по их фармакокинетическим свойствам:
При введении дигоксина внутрь эффект развивается через 30 минут, а при приёме дигитоксина- примерно через 2 ч.
Элиминация дигитоксина 2-3 недели
Элиминация дигоксина 3-6 дней
Оба они кумулируются, т.е. накапливаются, т.к. медленно протекают процессы инактивации и выведения. Дигитоксин- время полувыведения-160 часов. Дигоксин- 34-36 часов.
Процент всасывания дигоксина -50-80 %. Дигитоксина-90-95%.
Дигитоксин выделяется преимущественно в виде метаболитов и конъюгатов. Дигоксин лишь в небольшой части подвергается химическим превращениям т.к. в основном выделяются в неизменном виде.
5.Сравните дигоксин и строфантин по их фармакокинетическим свойствам:
При введении дигоксина внутрь эффект развивается через 30 минут. Строфантин действует через 5-10 минут.
При применении веществ в равноэффективных дозах и одинаковом пути введения (в/в) максимальный эффект особенно быстро наступает у строфантина(30 мин- 1,5 часа), далее следует дигоксин(1-5 часов)
Элиминация дигоксина 3-6 дней. 7/8 страфантина выводится в первые 24 часа.
Кумуляция: строфантин не кумулируется. Время полувыведения дигоксина-34-36 часов.
Всасывание из кишечника:дигоксин-50-80 %. Строфантин-2-5%.
Дигоксин лишь в небольшой части подвергается химическим превращениям. Строфантин выделяется в неизменном виде
6.Как изменится баланс ионов натрия, калия, кальция в миокарде под влиянием сг.
СГ ингибируют Na+-, К+-Атф-азу кардиомиоцитов. Это приводит к нарушению тока натрия и калия. Содержание калия внутри кардиомиоцитов снижается , натрия -повышается .При этом разница между внутри- и внеклеточной концентрацией натрия уменьшается, что понижает трансмембранный Na+\Са+- обмен.Это снижает интенсивность выделения Са+, что способствует увеличению его содержание в саркоплазме и накоплению в СПР.Это стимулирует поступление Са+ дополнительно извне в кардиомиоциты через кальциевые каналы.Увеличивается содержание Са+ , что и обеспечивает кардиотонический эффект. Са+ связывается с тропониновым комплексом и устраняет его тормозное влияние на сократительные белка миокарда.
7.Что такое диастолическое действие сердечных гликозидов? Назвать гликозиды.
Удлинение диастолы. Дигоксин, дигитоксин, строфантин К, коргликон.
8.Перечислите ккардиотонические средства негликозидной природы. Механизм действия. Показания к применению
Агонисты б-адренорецепторов:
Дофамин при кардиогенном шоке. Добутамин применяется для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.
Ингибиторы фосфодиэстеразы:
Амринон Милринон повышают уровень кальция и цАМФ в клетках миокарда.
Применяется при сердечной недостаточности не поддающейся терапии обычными сердечными гликозидами
9.Нежелательные эффекты сердечных гликозидов:
АВ-блокада, желудочковые экстрасистолы, расстройства ЖКТ( анорексия, тошнота , рвота), нарушение цветового восприятия, галлюцинации.
10.Меры помощи и лекарственны. Средства, которые применяют при отравлении сердечными гликозидами.
Промывание желудка. Препараты калия -калия хлорид внутривенно, в более легких случаях таблетки « Панангин», антиаритмические средства-лидокаин,дифенин.
Антидоты : дигиталис-антидот, унитиол, ЭДТА.
15.Нарисуй механизм аритмии re-entry.Как влияют на него противоаритмич.средства 1А и 1В
С
ущность
механизма re-entry (риентри) заключается
в том, что импульс возбуждения повторно
входит в регион миокарда или проводящей
системы. Создается циркуляция волны
возбуждения (теория круговой волны).
Реализация повторного входа импульса
возбуждения возможна лишь при условии
замедленного проведения его или наличия
блокады входа. Наиболее частой формой
повторного входа импульса является
замедленная проводимость или преходящая
блокада на периферии (в конечных
разветвлениях проводящей системы), где
волокна проводящей системы сердца
(Пуркинье) контактируют с волокнами
сократительного миокарда.. Аритмии,
связанные с нарушениями проведения
импульса, обусловлены циркуляцией
возбуждения в замкнутой цепи (re-entry) и
называются реципрокными
Механизм повторного входа возбуждения (re-entry механизм) можно вызвать тремя способами:
1)Замедленной проводимостью и блокадой в одном направлении (чаще всего). 2).Феноменом отражения.
3).Феноменом суммирования.
В зависимости от размеров и места участка, где создается механизм повторного входа, различают:
1)Микроповторный вход возбуждения (чаще всего);2)Механизм повторного входа в атриовентрикулярный узел (re-entry);3)Повторный вход в дополнительный пучок проводящей ткани при синдроме WPW.
Влияние хинидина(1А группа):Вызывает двусторонний блок проведения орто- и антидромных стимулов,хинидин угнетает передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце,а также уменьшает адренергические влияния. Дизопирамид действует аналогично хинидину на все отделы сократительного миокарда и проводящей системы. Новокаинамид по фармакологическим свойствам, влиянию на электрофизиологич.параметры сходен с хинидином. Влияние лидокаина(1Вгруппа):оказывает угнетающее влияние на автоматизм ,это происходит в волокнах Пуркинье и вмышце желудочков.Дифенин уменьшант скорость диастолической деполяризации волокон Пуркинье,подавляет их автоматизм ,прктически не влияет на проводимость,но в случае исходного угнетения может её улучшить.
16. Классификация противоаритмических средств
КЛАСС I: Блокаторы Na+-каналов или мембраностабилизирующие средства:
IA: Средства, удлиняющие потенциал действия: хинидин, прокаинамид, дизопирамид;
IB: Средства, укорачивающие потенциал действия: лидокаин, фенитоин, мексилетин, токаинид;
IC: Средства, не влияющие на потенциал действия: флекаинид, пропафенон
КЛАСС II: Блокаторы -адренорецепторов: пропранолол, эсмолол
КЛАСС III: Блокаторы К+-каналов, удлиняющие потенциал действия: амиодарон, бретилия тозилат, соталол
КЛАСС IV: Блокаторы Ca2+-каналов: верапамил, дилтиазем
Разные средства ,обладающие противоаритмической активностью: Преператы калия и магния, сердечные гликозиды,аденозин
17.В чём отличия в механизме действия лидокаина и хинидина
Механизм действия препаратов группы лидокаина отличается от группы хинидина только тем,что они увеличивают мембранную проницаемость для ионов калия, облегчая выход из клетки,чем ускоряют фазу 2реполяризации мембраны. В результате уменьшается длительность эффективного рефрактерного периода,что способствует ликвидации рециркуляции возбуждения.Препараты этой группы не ослабляют сокращения миокарда и не нарушают проведения возбуждения,в том числе в атриовентрикулярном узле.
18.объяснить мех-м д-я амиодарона. Обладает свойствами антиаритмического средства всех четырёх классов. Наряду с блокадой Na- каналов блокируются К-каналы. Обладает свойствами неконкурентного антагониста альфа и бета- адренорецепторов и антагонистов Са.
19.перечислить нежелательные эффекты хинидина.
Часто вызывает нарушение ЖКТ (тошнота, рвота, понос). В токсических дозах вызывает цинхонизм (головокружение, головная боль, звон в ушах, нарушение зрения). Редко – реакция идиосинкразии - гепатит, тромбоцитопения, ангионеврический отёк, лихорадка.
20.перечислить нежелательные эффекты амиодарона.
Лёгочный интестициальный фиброз, смертность в 10% случаях – при длительном лечении больных (более 400 мг/сут). У 1% пациентов – при обычных дозах. Другие побочные реакции: 1. Увеличение или уменьшение функций щитовидной железы; 2. Глаза – микроотложения в роговице, нарушение зрения, неврит зрительного нерва; 3. Нервная ткань – атаксия, тремор, парестезия, головная боль; 4. Кожа – фиолетовое окрашивание, фотосенсибилизация; 5. ЖКТ – запор; 6. Печень – гепатит; 7. Сердечно-сосудистая система – гипотензия.
. 22.Перечислите факторы,кот.влияют на потребн.миокарда в О2
Диастолическое давление (преднагрузка), Систолическое давление (постнагрузка),
Напряжение стенки миокарда, Объем желудочков сердца, Размер сердца (радиус), Желудочковое давление, ЧСС, Сократимость.
23.Чем отлич.изосорбида динитрат от из.мононитрат
1-способ прим.-пероральн.сублингв.внутривенно,спрей пероральн.2-перорал.продолж.д-я 1-2-8ч.,2-12-24ч.1-более выражен фармакологич.эфект,1-недостаток:толлерантность развив.ч-з 7-8ч.1-прим.для купирования и профилактики стенокардии,2-только для профил.
24.С чем связывают антиангинальное д-е нитроглицерина
антиангинальный эффект нитроглицерина в значительной, степени связан с его экстракардиальным влиянием. Основной причиной устранения приступа стенокардии являются снижение нитроглицерином венозного, а также артериального давления и соответственно венозного возврата, уменьшение сопротивления току крови и в итоге понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется.
25. Нитроглицерин легко всасывается слизистыми оболочками и неповрежденной кожей. В желудке он не разлагается, но менее эффективен при этом способе введения, чем при всасывании через слизистую оболочку полости рта.
26. В-адреноблокаторами работа сердца снижается и при выключении адрренергической иннервации или угнетении транспорта ионов кальция в клетки миокарда. При этом падает потребность сердца в кислороде. Аналогичный эффект наблюдается при угнетении метаболизма миокарда. Кроме того, антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ.
27.Что такое толерантность к действию нитратов?
Под привыканием, или толерантностью, понимают ухудшение эффекта препарата при регулярном его применении. В настоящее время стало очевидным, что при регулярной терапии нитратами в ряде случаев их клиническое действие может ослабевать, а иногда и исчезать.
В среднем выраженность привыкания к нитратам тем более проявляется, чем более длительно и постоянно поддерживается концентрация препарата в крови. Поэтому при назначении трансдермальных лекарственных форм нитратов, поддерживающих равномерные концентрации препарата в течение всех суток, очень быстро может наступить развитие привыкания. Такая же ситуация наблюдается при попытке добиться постоянного эффекта нитрата в течение всех суток при назначении лекарственных форм нитратов короткого действия или умеренно пролонгированного действия несколько раз в день.
Привыкание к нитратам иногда может развиться очень быстро - в течение нескольких дней или даже часов. Такое наблюдается в тех случаях, когда длительно поддерживается равномерная концентрация препарата. Например, нередко при внутривенном назначении нитратов в блоках интенсивной терапии первые признаки ухудшения эффекта появляются уже через 10-12 ч после начала введения.
Привыкание к нитратам - явление более или менее обратимое. Если к нитрату развилось привыкание, то после отмены препарата чувствительность к нему обычно восстанавливается в течение нескольких дней.
Если концентрация нитрата в крови в течение суток колеблется и создается период, в течение которого нитрат не присутствует в организме или присутствует в очень небольшой концентрации (этот период называется периодом, свободным от действия нитрата), то в течение этого периода чувствительность к нитрату успевает восстановиться, и привыкание не развивается или развивается в небольшой степени. На этой закономерности основан принцип предупреждения развития привыкания к нитратам - метод их прерывистого назначения.
28.Перечислите препараты нитроглицерина, которые применяют для профилактики приступов стенокардии.
Для профилактики приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия.Созданы особые микрокапсулированные и другие его ЛФ, обеспечивающие постепенное всасывание. Одним из таких препаратов является сустак – нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, которые применяются внутрь. Тринитролонг. Нитронг. Мазь нитроглицерина. Пластыри с нитроглицерином.Нитросорбид. Эринит. Изосорбида мононитрат.
29. Как изменится пред- и постнагрузка на миокард под влиянием нитратов, В-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов?
Нитраты используют для лечения стенокардии. Основной причиной устранения приступа стенокардии является снижение нитроглицерином венозного, а также артериального давления и соответственно венозного возврата, уменьшение сопративления току крови и в итоге понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребность в кислороде. Блокаторы кальциевых каналов нарушают проникновение ионов кальция из экстацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы. Они уменьшают работу сердца и расширяют коронарные сосуды, т.е. сокращают потребность сердца в кислороде и одновременно повышает его доставку. Меньшее поступление ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца. При этом сила сердечных сокращений и работы сердца снижается. Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Снижение работы сердца связано с расширением периферических артерий и понижением АД (снижается сопротивление току крови и уменьшается постназрузка на сердце).В-адреноблокаторы. Антиангинальный эффект их связан с блоком В-адренорецепторов сердца и устранением адренергических влияний. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарка в кислороде. Гипотензивный эффект В-адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. Коронарное кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшится.