Хронические лейкозы

Хронические лейкозы миелоцит ар но го происхождения

Эти лейкозы разнообразны, однако основное место среди них занимают хро­нический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и истинная полицитемия.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз). Этот лейкоз про­ходит две стадии: моноклоновую доброкачественную и поликлоновую злокачест­венную. Первая стадия, которая занимает несколько лет, характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и про­миелоцитов, увеличением селезенки. Клетки костного мозга в этой стадии лей­коза морфологически и по способности к фагоцитозу не отличаются от нормаль­ных, однако они содержат так называемую РЬ-хромосому (филадельфийскую), возникающую в результате делеции хромосом 22-й пары. Во второй стадии, которая длится от 3 до 6 мес (терминальная стадия), моноклоновость сменяется поликлоновостью. В результате этого появляются бластные формы (миело- бласты, реже эритробласты, монобласты и недифференцированные бластные клетки), число которых нарастает как в костном мозге, так и в крови (власт­ный криз). Отмечаются быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до несколь-

Рис. 133. Хронический миелоидный лейкоз.

а — увеличение селезенки (масса 2800 г); б — лейкозные стазы и тромбы в сосудах сердца.

ких миллионов в 1 мкл), увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозная инфильтрация кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, появля­ется тромбоцитопения, развивается геморрагический синдром.

При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза в терми­нальной стадии особенно выраженные изменения находят в костном мозге, крови, селезенке, печени, лимфатических узлах. Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей сочный, серо-красный или серо­желтый гноевидный (пиоидный костный мозг). При гистологическом исследова­нии костного мозга обнаруживаются промиелоциты и миелоциты, а также власт­ные клетки. Встречаются клетки с изменениями ядер (уродливые ядра) и цито­плазмы, явлениями пикноза или кариолиза. В костной ткани иногда отмечаются признаки реактивного остеосклероза. Кровь серо-красная, органы мало­кровны.

Селезенка резко увеличена (рис. 133), иногда занимает почти всю брюшную полость; масса ее достигает б—8 кг. На разрезе она темно-красного цвета, иногда обнаруживаются ишемические инфаркты. Ткань селезенки вытес­няет лейкозный инфильтрат в основном из клеток миелоидного ряда, среди ко­торых видны бласты; фолликулы атрофичны. Нередко находят склероз и гемо­сидероз пульны. В сосудах встречаются лейкозные тромбы.

Печень значительно увеличена (ее масса достигает 5—6 кг). Поверх­ность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. Лейкозная инфильтрация обычно наблюдается по ходу синусоидов, значительно реже она видна в пор­тальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии; иногда отмечается гемосидероз печени.

Лимфатические узлы увеличены значительно, мягкие, серо-крас­ного цвета. В той или иной степени выражена лейкозная инфильтрация их ткани; она наблюдается также в миндалинах, групповых и соли тарных лимфатических фолликулах кишечника, почках, коже, иног­да головном мозге и его оболочках (нейролейкемия). Большое чис­ло лейкозных клеток появляется в просвете сосудов, они образуют лейкозные стазы и тромбы (см. рис. 133) и инфильтрируют сосудистую стенку. В СВЯЗИ с этими изменениями сосудов нередки как инфаркты, так и геморрагии. До­вольно часто при хроническом миелоидном лейкозе находят проявления аутоинфекции.

Родственную хроническому миелолейкозу группу составляют остеомиело- лейкоз и миелофиброз, при которых наряду с признаками миелоидного лейкоза отмечается замещение костного мозга костной или соединительной тканью. Про­цесс характеризуется длительным доброкачественным течением.

Терапия цитостатическими средствами ведет к изменениям морфологии хронического миелолейкоза. Наряду с подавлением очагов лейкозной инфиль­трации и развитием на их месте фиброза отмечаются омоложение клеточных форм, появление метастатических очагов и опухолевых разрастаний либо апла­зия костного мозга и панцитопения.

Хронический эритромиелоз — редкая форма лейкоза. Это опухоль красного и белого ростков кроветворной ткани, при которой в костном мозге, селезенке и печени разрастаются эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты и бласты. Большое число этих клеток обнаруживается и в крови. Отмечается резко выра­женная спленомегалия. В ряде случаев присоединяется миелофиброз (форма Вагана хронического эритромиелоза).

Эритремия. Встречается обычно у пожилых и характеризуется увеличением массы эритроцитов в кровяном русле, плеторой. Увеличивается также число тромбоцитов и гранулоцитов, появляются артериальная гипертония, склонность к тромбозам, спленомегалия. В костном мозге происходит разрастание всех ростков, но преимущественно эритроцитарного. Процесс долго течет доброка­чественно, но обычно заканчивается трансформацией в хронический миелолей- коз с появлением очагов лейкозной инфильтрации в органах.

Патологоанатомическая картина эритремии достаточно ха­рактерна. Все органы резко полнокровны, часто в артериях и венах образуются тромбы. Жировой костный мозг трубчатых костей становится красным. Резко увеличивается селезенка. Возникает гипертрофия миокарда, особенно левого желудочка. В костном мозге, селезенке и печени в ранней стадии эритремии обнаруживаются очаги экстрамедуллярного кроветворения с большим числом мегакариоцитов, а в поздней стадии, при трансформации процесса в миелоидный лейкоз,— фокусы лейкозной инфильтрации.

Истинная полицитемия (болезнь Вакеза — Ослера) близка эритремии.

Существует также хронический мегакариоцитарный лейкоз, который встречается исключи­тельно редко.

Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения

Эти формы разделяются на две группы: первую составляют хронический лимфолейкоз и примыкающий к нему лимфоматоз кожи (болезнь Сезари), вто­рую — парапротеинемические лейкозы.

Хронический лимфолейкоз. Встречается обычно у лиц среднего и пожилого возраста, в ряде случаев у членов одной семьи, развивается из В-лимфоцитов и отличается длительным доброкачественным течением. Содержание лейкоцитов в крови резко увеличивается (до 100 • 10⁹/л), среди них преобладают лимфо­циты. Лейкозные инфильтраты из опухолевых лимфоцитов найболее выражены

Рис. 134. Хронический лимфолейкоз.

а — костный мозг, опухолевые лимфоциты; б — пакеты увеличенных лимфатических узлов вдоль аорты.

в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени, что ведет к увеличе­нию этих органов. Опухолевые В-лимфоциты вырабатывают крайне мало имму­ноглобулинов. В связи с этим гуморальный иммунитет при хроническом лимфо- лейкозе резко угнетен, у больных часто возникают осложнения инфекционной природы. Для этой формы лейкоза характерно развитие и аутоиммунных реак­ций, особенно аутоиммунных гемолитических и тромбоцитопенических со­стояний.

На фоне доброкачественного течения хронического лимфолейкоза воз­можны бластный криз и генерализация процесса, что приводит в ряде случаев к летальному исходу. Однако чаще больные умирают от инфекции и осложнений аутоиммунного характера.

На вскрытии основные изменения находят в костном мозге, лимфати­ческих узлах, селезенке, печени и почках.

Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в отличие от миелойдного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом исследовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опухолевых клеток (рис. 134). В крайних случаях вся миелоидная ткань костного мозга вытесня­ется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом и остаются сохранными лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.

Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, слива­ются в огромные мягкие или плотноватые пакеты (см. рис. 134). На разрезе они сочные, бело-розовые. Увеличиваются размеры миндалин, групповых и солитар- ных лимфатических фолликулов кишечника, которые также представляют собой сочную бело-розовую ткань. Увеличение лимфатических узлов и лимфа­тических образований связано с лейкозной их инфильтрацией, которая ведет к резкому нарушению структуры- этих органов и тканей; нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани.

Рис. 135. Лейкозная инфильтрация пор­тальных трактов пе­чени при хроническом лимфолейкозе.

Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается (до 1 кг). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе; фолликулы сохранены или теряются в пульпе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и слива­ются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезенки.

Печень увеличена, плотновата, на разрезе светло-коричневая. Нередко с поверхности и на разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит главным образом по ходу портальных трактов (рис. 135). Гепатоциты в состоянии белковой или жировой дистрофии.

Почки увеличены, плотноваты, серо-коричневого цвета. Лейкозная ин­фильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе не выявляется.

Лейкемическая инфильтрация отмечается также во многих органах и тка­нях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые оболочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образованием различных размеров узлов.

Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу, допол­няются инфекционными осложнениями, например пневмонией, и проявлениями гемолитических состояний — гемолитической желтухой, диапедезными кровоиз­лияниями, общим гемосидерозом.

Следует иметь в виду, что, помимо генерализованного поражения лимфати­ческих узлов, умеренного увеличения селезенки и печени при хроническом лимфолейкозе, встречаются случаи резкого увеличения лишь определенных групп лимфатических узлов (например, средостения, брыжеечных, шейных, паховых). В таких случаях возникает опасность сдавления соседних органов (например, сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатических узлов средостения; сдавление воротной вены и ее разветвлений с развитием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов бры­жейки и ворот печени).

Лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари. Это своеобразная форма хрониче­ского лимфолейкоза, которая характеризуется инфильтрацией опухолевыми Т-лимфоцитами прежде всего кожи. Со временем в процесс вовлекается костный мозг, в крови увеличивается содержание лейкоцитов, появляются характерные клетки (клетки Сезари), увеличиваются периферические лимфатические узлы, селезенка.

Рис. 136. Миеломная клетка. Резко расши- И ренные канальцы эн-

доплазматической сети

■И^Э■ (ЭС) заполнены скоп-

ИДшйш^ШИННВД1ИнрИ1!1^ДЯ|ИрВЙЮи1ИМИИ лениями белка — па-

рапротеина.

Я — ядро. Электронограм- ма. X 23 ООО.

Парапротеинемические лейкозы. Эта группа объединяет опухоли, исходя­щие из клеток В-лимфоцитарной системы (предшественники плазматических клеток), с функцией которых, как известно, связаны реакции гуморального им­мунитета. Главной особенностью парапротеинемических лейкозов, которые на­зывают также злокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуно­глобулины или их фрагменты — парапротеины (Plg-патологические, или моно- клоновые, иммуноглобулины). Патология иммуноглобулинов определяет как клиническое, так и морфологическое своеобразие парапротеинемических лейко­зов, к которым относят миеломную болезнь, первичную макроглобулинемию (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей (Франклина).

Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миелом­ная болезнь.

Миеломная болезнь — довольно распространенное заболевание, описанное впервые О. А. Рустицким (1873) и Калером (1887). В основе заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда — миеломных клеток (рис. 136) как в костном мозге, так и вне его. Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению костей.

В зависимости от характера миеломных клеток различают плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы [Стру- ков А. П., 1959]. Полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы относят к низкодифференцированным опухолям. Миеломные клетки секретируют пара­протеины, которые обнаруживаются в крови и моче больных, а также в самих миеломных клетках. В связи с тем что при миеломной болезни в сыворотке крови и в моче биохимически обнаруживают различные виды патологических иммуно­глобулинов, различают несколько биохимических вариантов миеломы (А-, D-, Е-миелома, миелома Бенс-Джонса). Обнаруживаемый в моче белок Бенс-Джонса является одним из видов парапротеина, секретируемого миелом­ной клеткой, он свободно проходит клубочковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной массой.

Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно и наличие в крови миеломных клеток.

Морфологически в зависимости от характера миеломных инфильтра­тов, которые обычно локализуются в костном мозге и костях, различают диффуз­ную, диффузно-узловую и множественно-узловую формы миеломной болезни.

а — позвоночник на распиле — кровоизлияния в межпозвоночные диски; б — рентгенограмма того же поз­воночника: остеопороз; в — гистологическая картина: инфильтрация миеломными клетками; г — кости черепа с множественными, как бы штампованными дефектами костного вещества: л — пазушное рассасы­вание костной балки; е — парапротеинемический нефроз, скопление белковых масс в просвете канальцев почки; ж — миеломатоз ребер.

О диффузной форме говорят тогда, когда диффузная миеломная инфильтрация костного мозга сочетается с остеопорозом. При диффузно-узловой форме на фоне диффузного миеломатоза костного мозга появляются опухолевые узлы; при множественно-узловой форме диффузная миеломная инфильтрация отсут­ствует.

Разрастание миеломных клеток отмечается чаще в плоских костях (ребра, кости черепа) и позвоночнике, реже — в трубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Оно ведет к деструкции костной ткани (рис. 137).

В участках разрастания миеломных клеток в просвете центрального канала остеона или в костной балке под эндостом костное вещество становится мелко­зернистым, затем разжижается, в нем появляются остеокласты и эндост отслаи­вается. Постепенно вся костная балка превращается в так называемую жидкую кость и полностью рассасывается, каналы остеонов становятся широкими. Развивается «пазушное рассасывание» кости, которое объясняет характерный для миеломной болезни остеолизис и остеопороз — образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии или очень слабовыраженном костеобразовании. Кости становятся ломкими, чем объясняются частые пере­ломы при миеломной болезни. В связи с разрушением костей при миеломе разви­вается гиперкальциемия, с которой связано частое развитие известковых мета­стазов.

Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточная инфильтрация почти постоянно отмечается во внутренних органах: селезенке, лимфатических узлах, печени, почках, легких и др.

Ряд изменений при миеломной болезни связан с секрецией опухолевыми клетками парапротеина. К ним относятся: 1) амилоидоз (АЬ-амилоидоз); 2) отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ; 3) раз­витие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов (парапро- теиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз), что сопровождается их функциональной недостаточностью. Наибольшее значение среди парапро- теинемических изменений имеет парапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия, которая является причиной смерти '/з больных миеломой. В основе парапротеинемического нефроза лежит «засорение» почек парапротеином Бенс-Джонса (см. рис. 137), ведущее к склерозу мозгового, а затем коркового вещества и сморщиванию почек (миеломные сморщенные поч­ки). В ряде случаев парапротеинемический нефроз сочетается с амилоидозом почек.

При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови, белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома.

В связи с иммунологической беззащитностью при плазмоцитоме нередки воспалительные изменения (пневмония, пиелонефрит), которые воз­никают на фоне тканевого парапротеиноза и являются выражением аутоин­фекции.

Первичная макроглобулинемия — редкое заболевание, которое впервые описано Вальденстремом в 1944 г. Это одна из разновидностей хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения, при которой опухолевые клетки секретируют патологический макроглобулин — 1ёМ. Для заболевания харак­терно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, что связано с лей- козной инфильтрацией их. Деструкция костей встречается редко. Весьма типичен геморрагический синдром, развивающийся в связи с гиперпротеине- мией, резким повышением вязкости крови, функциональной неполноценностью тромбоцитов, замедлением кровотока и стазами в мелких сосудах. Наиболее частыми осложнениями являются геморрагии, парапротеинемическая ретино­патия, парапротеинемическая кома; возможен амилоидоз.

Болезнь тяжелых цепей описана Франклином в 1963 г. Опухолевые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют при этом заболевании своеобразный парапротеин, соответствующий Рс-фрагменту тяжелой цепи 1§0 (отсюда и на­звание болезни). Как правило, наблюдается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки в результате инфильтрации этих органов опухолевыми клет­ками. Изменения костей отсутствуют, поражение костного мозга не является правилом. Больные умирают от присоединившейся инфекции (сепсис) в связи с гипогаммаглобулинемией (иммунодефицитное состояние).

Хронические лейкозы моноцитарного происхождения

К этим лейкозам относят хронический моноцитарный лейкоз и гистио- цитозы.

Хронический моноцитарный лейкоз возникает обычно у людей пожилого возраста, протекает длительно и доброкачественно, иногда с увеличением селезенки, но без нарушения костномозгового кроветворения. Однако заканчи­вается этот лейкоз обычно бластным кризом с разрастанием бластных клеток в костном мозге, появлением их в крови и внутренних органах.

Гистиоцитозы (гистиоцитоз X) объединяют группу так называемых погра­ничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной ткани. К ней относят эозинофильную гранулему, болезнь Леттерера — Зиве, болезнь Хенда — Шюл- лера — Крисчена.

ЛИМФОМЫ — РЕГИОНАРНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ

В эту группу заболеваний входят лимфосаркома, грибовидный микоз, болезнь Сезари, ретикулосаркома, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лимфомы могут быть В-клеточного и Т-клеточного происхождения. На этом основана классификация лимфом, предложенная Люкез и Коллинз. Со­гласно этой классификации, В-клеточные лимфомы могут быть: мелкоклеточ­ными (В), центроцитарными, иммунобластными (В), плазмолимфоцитарными, а Т-клеточные лимфомы — мелкоклеточными (Т), из лимфоцитов с перекручен­ными ядрами, иммунобластными (Т), а также представлены грибовидным мико­зом и болезнью Сезари. Кроме того, выделяют неклассифицируемые лимфомы. Из этой классификации следует, что мелкоклеточные и иммунобластные лим­фомы могут происходить как из В-, так и из Т-клеток. Только из В-клеток разви­ваются центроцитарная и плазмолимфоцитарная лимфомы и только из Т-кле- ток — лимфома из лимфоцитов с перекрученными ядрами, грибовидный микоз и болезнь Сезари.

Этиология и патогенез. Лимфомы не имеют каких-либо особенностей по сравнению с лейкозами. Следует подчеркнуть, что в условиях современной тера­пии цитостатическими средствами некоторые лимфомы (лимфосаркома) не­редко «завершают» терминальную стадию лейкоза. Вместе с тем сами они спо­собны «трансформироваться» в лейкоз. Из этого следует, что разграничение опухолей системы крови на «диффузные» и «регионарные», необходимое в инте­ресах нозологии, с позиций онкогенеза весьма условно.

Патологическая анатомия. Каждая из лимфом имеет характерную морфо­логическую картину.

Лимфосаркома — злокачественная опухоль, возникающая из клеток лим­фоцитарного ряда. При этой опухоли поражаются лимфатические узлы, причем чаще — медиастинальные и забрюшинные, реже — паховые и подмышечные. Возможно развитие опухоли в лимфатической ткани желудочно-кишечного тракта, селезенке и других органах. Вначале опухоль носит локальный, ограни­ченный характер. Лимфатические узлы резко увеличиваются, спаиваются между собой и образуют пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Узлы плотные, на разрезе серо-розовые, с участками некроза и кровоизлияний. В дальнейшем происходит генерализация процесса, т. е. лимфогенное и гемато­генное метастазирование с образованием множественных отсевов в лимфати­ческих узлах, легких, коже, костях и других органах. В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа В- или Т-лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, иммунобластов.

Н

257

а этом основании различают следующие г исто ( цито) логические

10. Струков А. И., Серов В. В.

Рис. 138. Африканская лимфома (опухоль Беркитта).

а — локализация опухоли в верхней челюсти; б — гистологическая картина опухоли — «звездное небо» (препарат Г. В. Савельева).

варианты лимфом: лимфоцитарную, пролимфоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, лимфоплазмоцитарную, африканскую лимфому (опухоль Бер­китта). Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов — лимфосаркомами [Во­робьев А. И., 1985].

Среди лимфосарком особого внимания заслуживает африканская лимфома, или опухоль Беркитта.

Опухоль Беркитта — эндемическое заболевание, -встречающееся среди на­селения Экваториальной Африки (Уганда, Гвинея-Бисау, Нигерия), спорадиче­ские случаи наблюдаются в разных странах. Болеют обычно дети в возрасте 4—8 лет. Наиболее часто опухоль локализуется в верхней или нижней челюсти (рис. 138), а также яичниках. Реже в процесс вовлекаются почки, надпочечники, лимфатические узлы. Довольно часто наблюдается генерализация опухоли с по­ражением многих органов. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных кле­ток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает своеобразную картину «звездного неба» (starry sky) (см. рис. 138). Развитие африканской лимфомы связывают с герпесоподобным вирусом, кото­рый был выявлен из лимфатических узлов больных с этой опухолью. В лимфо­бластах лимфомы находят вирусоподобные включения.

Грибовидный микоз — относительно доброкачественная Т-клеточная лим­фома кожи, относится к так называемым лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролиферирующих крупных клеток с боль­шим числом митозов. В опухолевом инфильтрате находят также плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминая иногда форму гриба, имеют синюшную окраску, легко изъязвляются. Опухолевые узлы находят не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Ранее разви­тие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и ошибочное назва­ние болезни.

Болезнь Сезари — Т-лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией; относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, наличие опухоле­вых клеток в крови, наблюдающиеся при болезни Сезари, послужили основа­нием для отнесения ее в некоторых случаях к_хроническому лимфолейкозу.

Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухо­левых узлов чаще на лице, спине, голенях. В опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповид­ными ядрами — клетки Сезари. Возможна опухолевая инфильтрация лим­фатических узлов, селезенки, печени, почек, но она никогда не бывает значи­тельной.

Ретикулосаркома — злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Следует отметить, что морфологические критерии принадлеж­ности опухолевых клеток к ретикулярным и гистиоцитам весьма ненадежны. Главным гистологическим отличием ретикулосаркомы от лимфосаркомы счи­тают продукцию опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые опле­тают клетки ретикулосаркомы.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — хроническое рецидиви­рующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опу­холи происходит преимущественно в лимфатических узлах.

Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиастиналь- ные или забрюшинные, реже — подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли не в лимфати­ческих узлах, а в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализован­ном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый», вид («порфировая селезенка») . Раз­витие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.

При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикуляр­ных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазма­тические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся скле­розу и некрозу, нередко казеозному (рис. 139). Наиболее характерным призна­ком для лимфогранулематоза считается пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам);

2. одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; 3) много­ядерные клетки Рид — Березовского — Штернберга, которые обычно прини­мают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитар­ное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты — кислая фосфатаза и не­специфическая эстераза.

Рис. 139. Лимфогранулематоз.

а — гранулематозные образования из полиморфных клеток в лимфатическом узле; б — некроз и разраста­ние грануляционной ткани с атипичными клетками.

Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, от­ражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов, естественно, меняется. Используя биопсию (чаще лимфатического узла), можно сопоста­вить гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Такие сопоставления легли в основу современных клинико-морфологических класси­фикаций лимфогранулематоза.

Клинико-морфологическая классификация. Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания: 1) вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный); 2) нодулярный (узловатый) склероз; 3) сме­шанно-клеточный вариант; 4) вариант с подавлением лимфоидной ткани.

Вариант с преобладанием лимфоидной ткани характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I—II стадии болезни. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, что ведет к стиранию рисунка лимфати­ческого узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный ва­риант переходит в смешанно-клеточный.

Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброка­чественного течения болезни, причем первично процесс чаще локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разраста­ние фиброзной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рид — Березовского — Штернберга, а по периферии — лимфо­циты и другие клетки.

Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответ­ствует II—III ее стадии. При микроскопическом исследовании выявляются характерные признаки: пролиферация лимфоидных элементов различной сте­пени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид — Березовского ²— Штерн­берга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических. клеток, нейтро- фильных лейкоцитов; очаги некроза и фиброза.

Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни. Он отражает генерализацию лимфогрануле­

матоза. При этом в одних случаях отмечается диффузное разрастание соедини­тельной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипич­ные клетки, в других — лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рид — Бе­резовского — Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснейием лимфо­идной ткани крайне атипичными клетками получил название саркомы Ходжкина.

Таким образом, прогрессирование лимфогранулематоза морфологически выражается в последовательной смене трех его вариантов: с преобладанием лимфоидной ткани, смешанно-клеточного и с подавлением лимфоидной ткани. Эти клинико-морфологические варианты могут быть рассмотрены как стадии лимфогранулематоза.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ И ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Тромбоцитопении — группа заболеваний, при которых наблюдается сниже­ние количества тромбоцитов (норма 150 • 10 /л) в связи с повышенным их разрушением или потреблением, а также недостаточным образованием. Повы­шенное разрушение тромбоцитов — наиболее частый механизм развития тромбоцитопений.

Классификация. Различают наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений. При многих наследственных тромбоцитопениях наблюдают изменения различных свойств тромбоцитов, что позволяет рассматривать эти болезни в группе тромбоцитопатий (см. Тромбоцитопатии). Руководствуясь механизмом повреждения мегакариоцитов и тромбоцитов, приобретенные тром­боцитопении делят на иммунные и неиммунные. Среди иммунных тромбоцито­пений различают аллоиммунные (несовместимость по одной из систем крови), трансиммунные (проникновение аутоантител матери, страдающей аутоиммун­ной тромбоцитопенией, через плаценту), гетероиммунные (нарушение антиген­ной структуры тромбоцитов) и аутоиммунные (выработка антител против собст­венных неизмененных антигенов тромбоцитов). В тех случаях, когда причину аутоагрессии против тромбоцитов выявить не удается, говорят об идиопатиче- ской аутоиммунной тромбоцитопении. Неиммунные тромбоцитопении могут быть обусловлены механической травмой тромбоцитов (при спленомегалии), угнетением пролиферации костномозговых клеток (при радиационном или химическом повреждении костного мозга, апластических анемиях), замещением костного мозга (разрастание опухолевых клеток), соматической мутацией (болезнь Маркиафавы — Микели), повышенным потреблением тромбоцитов (тромбоз — см. ДВС-синдром), недостатком витамина В|₂ или фолиевой кис­лоты (см. Анемии). Иммунные формы тромбоцитопений встречаются чаще неиммунных, причем среди первых наиболее часто наблюдается аутоиммуная форма, обычно у взрослых.

Патологическая анат о м и я. Для тромбоцитопении характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями. Кровоизлияния возникают чаще в коже в виде петехий и экхимозов, реже — в слизистых обо­лочках, еще реже — в паренхиме внутренних органов (например, кровоизлияние в мозг). Кровотечения возможны как желудочные и кишечные, так и легочные. Нередко отмечается увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфо­идной ткани, увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге. Отдель­ные формы тромбоцитопении имеют свои морфологические особенности. Напри­мер, при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях наблюдается увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия) и размеров тромбоцитов, а увеличе­ние селезенки отсутствует. Геморрагии при тромбоцитопении могут приводить к развитию анемии (см. Анемии).

Тромбоцитопатии — большая группа заболеваний и синдромов, в основе которых лежат нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполно­ценностью или дисфункцией тромбоцитов. По сути своей — это группа геморра­гических диатезов с геморрагическими проявлениями на уровне сосудов микро­циркуляции.

Классификация. Тромбоцитопатии делят на наследственные и приоб­ретенные. Среди наследственных тромбоцитопатий выделяют ряд форм, руко­водствуясь типом дисфункции, морфологических изменений и биохимических нарушений тромбоцитов. Многие из этих форм рассматриваются как самостоя­тельные болезни или синдромы (например, тромбастения Гланцмана, связанная с мембранными аномалиями тромбоцитов; синдром Чедиака — Хигаси, разви­вающийся при недостатке в тромбоцитах плотных телец I типа и их компонен­тов) .

Приобретенные тромбоцитопатии развиваются при разнообразных пато­генных воздействиях и встречаются при многих болезнях и синдромах. Выде­ляют тромбоцитопатии: 1) при гемобластозах; 2) при миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии; 3) при В^-дефицитной анемии; 4) при циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени; 5) при гор­мональных нарушениях (гипотиреоз, гипоэстрогении); 6) при цинге; 7) при лучевой болезни; 8) при ДВС-синдроме и активации фибринолиза; 9) при массивных гемотрансфузиях; 10) лекарственные и токсические (при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами, ацетилсалициловой кис­лотой, бруфеном, индометацином, некоторыми антибиотиками, транквилиза­торами и др.; при алкоголизме).

Патологическая анатомия. Характеристика тромбоцитопатий сводится к морфологическим проявлениям геморрагического синдрома. При этом следует иметь в виду, что тромбоцитопатии могут протекать с более или менее выраженной тромбоцитопенией.

При решении вопроса о приоритетности тромбоцитопатии или тромбоцито- пении в диагнозе следует руководствоваться следующими положениями [Баркаган 3. С., 1985]: 1) к тромбоцитопатиям относят все формы, при которых выявляются стабильные функциональные, морфологические’ и биохимические нарушения тромбоцитов, не исчезающие при нормализации их количества в крови; 2) для тромбоцитопатий характерно несоответствие выраженности геморрагического синдрома степени тромбоцитопении; 3) генетически обуслов­ленные формы патологии тромбоцитов в подавляющем большинстве случаев относятся к тромбоцитопатиям, особенно если они сочетаются с другими наслед­ственными дефектами; 4) тромбоцитопатию следует считать вторичной, если качественный дефект тромбоцитов непостоянен, ослабляется или полностью исчезает после ликвидации тромбоцитопении.