Пневмония. Инфекционно-токсический шок.

Пневмонии – группа различных по этиологии (чаще бактериальные), патогенезу, морфологии острых инфекционных заболеваний, которая характеризуется очаговостью поражения легких и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация

Целью принятой в настоящее время классификации является максимально правильное предсказание этиологии пневмонии и быстрый выбор программы лечения.

1. Внебольничная (домашняя, амбулаторная) пневмония.

2. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония.

3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, ятрогенная иммуносупрессия).

Такое подразделение никак не связанно с тяжестью течения заболевания.

СМП имеет дело с внебольничной пневмонией в подавляющем большинстве случаев. В диагнозе следует указать степень тяжести внебольничной пневмонии.

Критерии тяжести пневмонии	Степень тяжести пневмонии (при наличии хотя бы одного из критериев)
	легкая	среднетяжелая	тяжелая
Температура	До 38*С	38-39* С	Выше 39* С
ЧДД, мин	До 25	25-30	Выше 30
ЧСС, мин	Меньше 90	90-125	Выше 125
АД	Норма	100 мм.рт.ст.	Ниже 90/60 мм.рт.ст.
Интоксикация	Нет или мало	Умеренная	Выраженная
Осложнения	Нет	Плеврит с небольшим количеством жидкости	Эмпиема плевры, абсцедирование, ИТШ, отектлегких и т.д.
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	Нет	Невыраженная	Выраженная

Госпитально используются другие критерии степени тяжести, включая лабораторные данные и рентгенологическое заключение. Отсутствие рентгенологического исследования делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным.

На догоспитальном этапе допустимо обозначение стороны или двусторонности процесса. Локализация пневмонии производится только по данным рентгенологического исследования.

Примеры формулировки диагноза на догоспитальном этапе:

Внебольничная правосторонняя пневмония, среднетяжелое течение. ДН 2

Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная экссудативным плевритом, тяжелое течение. ДН 2-3.

Учитывая специфику СМП жизнеопасное осложнение нередко выносят перед основным заболеванием:

Токсический отек легких на фоне внебольничной тяжелой пневмонии тяжелого течения. ДН 3.

Критерии диагностики пневмонии

на догоспитальном этапе.

Три и более симптомов:

1. Появившийся или усилившийся кашель.

2. Одышка.

3. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

4. Гнойная или слизисто-гнойная мокрота.

5. Температура более 38 градусов.

ДА

Оценить физикальные данные (наличие хотя бы одного из симптомов очагово):

1. Очаг влажных хрипов/крепитации.

2. Укорочение перкуторного звука.

3. Жесткое/бронхиальное дыхание.

4. Ослабленное дыхание.

Особенности.

1. Примерно у 25% больных старше 65 лет отсутствует лихорадка, а у 30-50% - отсутствует лейкоцитоз; у них может ре быть боли в грудной клетке.

2. На первый план у пожилых могут выйти спутанность сознания или декомпенсация хронических заболеваний.

3. У 10-25% больных пневмонией развивается плевральный выпот. Это самое частое осложнение.

4. У в/в наркоманов следует ожидать высокую частоту гнойных осложнений со стороны легких и высокий риск развития септических осложнений.

Показания к госпитализации.

3 категории больных.

1. Тяжелая пневмония или наличие осложнений. Транспортировка на носилках.

2. Среднетяжелая пневмония при:

а) возраст более 60 лет;

б) сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазии, рак, СД, ХПН, ХСН, наркомания, алкоголизм, цирроз печени, ЦВБ, дистрофия.

в) цитостатическая или глюкокортикоидная терапия.

3. По социальным показаниям.

Теоретически дома остаются нетяжелые пневмонии у молодых. Им рекомендуется вызов участкового терапевта и ранняя антибиотикотерапия. Затягивание приема антибиотиков свыше 8 часов ведет к ухудшению прогноза.

1. Нетяжелая пневмония у лиц до 60 лет: амоксициллин (флемоксин) или макролиды. Альтернатива – респираторные фторхинолоны.

2. Нетяжелая пневмония у лиц, старше 60 лет: амоксициллин/клавунат (амоксиклав, аугментин) или цефуроксим внутрь. Альтернатива та же.