Периферическое пульсации при общем осмотре

Пульсации при недостаточности клапанов аорты:

- «пляска каротид» пульсация сонных артерий видимая на глаз

- симптом «Мюссе» ритмичное, синхронное с пульсом, покачивание головы

- пульсация пятен дермографизма

- пульсация зрачков (синдром Квинке)

Пульсация при недостаточности клапана легочного ствола:

- «положительный венный пульс»: пульсация яремных вен синхронно с пульсацией сонных артерий

- «истинная печеночная пульсация»

Правожелудочковая недостаточность (легочное сердце):

- расширение вен шеи, особенно на вдохе

• Осмотр областей сердца

• Проводится при прямом и боковом освещении

• Выявляются:

- сердечный горб при пороках сердца у детей и при сохранении порока у взрослых

- верхняя треть грудины – патология аорты

- нижняя треть грудины – митральные пороки, аортальные пороки

- верхушечный толчок

- сердечный толчок

- другие виды пульсаций

Верхушечный толчок

Удар верхушки сердца о переднюю грудную стенку.

У 1/3 пациентов не определяется (верхушка сердца ударяется о 5 ребро)

Определяют:

- локализацию – 5 межреберье слева, 1,5-1,0 см кнутри (медиальнее) от левой срединоключичной линии

- площадь – 1,5-2,0 см2

- высота (амплитуда) – 1-3 мм.

Сила – субъективное ощущение удара

Смещение верхушечного толчка (ВТ):

• Возможно при смещении сердца объемным образованием в легких, жидкостью или газом в плевре (смещается в здоровую сторону), приподнятой диафрагмой (смещается влево).

• Увеличение желудочков ( при гипертрофии влево, при дилитации влево и вниз; при увеличении правого желудочка – незначительное смещение влево);

• Увеличение площади более 3 см2 – при значительной дилятации ЛЖ

• Увеличение амплитуды и силы ВТ – характерно для гипертрофии Л.Ж

Сердечный толчок (СТ)

• Это колебания грудной клетки кнаружи от левого края грудины, на уровне 4 ребра и 4 межреберья и ниже, а также колебания нижней трети грудины и эпигастрия.

• Выявляется в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем.

• У здоровых лиц не определяется.

• Отчетливо определяется при гипертрофии правого желудочка.

• Но при эмфиземе может отсутствовать.

Пальпация прекардиальной области

1. При пальпации описываем силу верхушечного толчка – локализация, площадь, сила.

2. Патологические пульсации: сердечный толчок, пульсация легочного ствола (2 межреберье у левого края грудины), пульсация аорты (2 межреберье у правого края грудины), восходящая часть, яремная ямка, и дуга аорты, эпигастральная пульсация. При наличии пульсации в области сердечного толчка, обращаем внимание сразу на эпигастральную пульсацию, если эпигастральной пульсации нет, то причина – гипертрофия либо аневризма межжелудочковой перегородки или левого желудочка. А если присутствует эпигастральная пульсация, при отсутствии сердечного толчка – причина пульсация брюшного отдела аорты. Если и то и то, - это пульсация правого желудочка.

3. Симптом «кошачьего мурлыканья» - это дрожание грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или иного клапана.

Диастолическое дрожание – на верхушке средца – при митральном стенозе.

Систолическое дрожание – во 2 межреберье справа под грудиной – при аортальном стенозе.

Другие виды пульсаций (у астеников и детей могут быть в норме)

Вдоль левого контура сердца – 2-3 межреберье – при митральном стенозе

4-3 межреберье – недостаточность митрального клапана

Вдоль правого контура сердца – 2 межреберье – аневризма аорты, коарктация

2-3 межреберье – гипертрофия ПЖ

Пельсация за рукояткой грудины – аневризма дуги аорты

Пульсация сонных артерий (видно в проходящем свете)

Пельсация периферических артерий – при аортальной недостаточности

Пульсация в эпигастральной области – аневризма брюшной аорты

Пульсация в 4-5 межреберье слева кнутри от ср.кл.линии – аневризма ЛЖ

Перкуссия сердца

Проводится методом топографичсекой перкуссии

Последовательность перкуссии:

• Определение границ относительной сердечной тупости

Правая граница: в норме располагается в 4 межреберье на 3-4 см вправо по передней срединной линии тела, на 1-1,5 см вправо от правой грудинной линии, образована правым предсердием;

Верхняя граница: по линии на 1 см латеральнее края грудины, в номре расположена на 3 ребре, образована левым ушком левого предсердия, легочной ствол, нисходящая часть дуги аорты;

Левая граница: расположена в 5 межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии, и 7-9 см от предней срединной линии влево, образована верхушкой средца левого желудочка;

• Определение контуров сердца:

Правый контур: верхняя полая вена и восходящая часть дуги аорты, 4 межреберье – правое предсердие;

Левый контур: 3 межреберье – левое ушко левого предсердия, легочной ствол, нисходящая часть дуги аорты, 4-5 межреберье – узкая полоска ЛЖ;

• Поперечник сердца:

Это сумма расстояний от наиболее отдаленных точек контуров сердца до передней срединной линии, в норме – 11-13 см

• Ширина сосудистого пуска – в норме – 5-6 см

• Оценка конфигурации сердца:

Нормальная конфигурация – все размеры сердца соответствуют норме, талия сердца умеренно выражена, угол между сосудистым пучком и ЛЖ – тупой;

Митральная конфигурация (форма сердца при митральных пороках) – размеры сердца при стенозе митрального отверстия смещены вверх и вправо, при недостаточности митрального клапана вверх и влево. Талия сердца сглажена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком развернутый;

Аортальная конфигурация (форма сердца при аортальных пороках) – размеры сердца смещены влево и вниз, талия выражена, угол прямой, по форме сердце похоже на уточку или сапог.

Трапециевидная (характерна для бронхолегочной патологии – легочное сердце) – размеры смещены вправо, по форме похоже на трапецию с основанием направленным вниз.

• Определение границ абсолютной сердечной тупости

5