Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных средств отрицает. Аллергических заболеваний пищевой, природной, бытовой , профессиональной природы в семье нет. Сезонность заболевания не отмечается.

Данные физических и инструментальных методов исследования

Наружное исследование

Общий вид больного

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение правильное, среднее. Температура тела 36,6 ºC. Вес 71 кг. Рост 155 см.

Кожные покровы

Цвет бледно-розового цвета, кожа чистая. Нормальной плотности и эластичности. Умеренной влажности. Высыпаний нет. Рубцов и других образований на коже не имеется. Отмечается варикозное расширение вен.

Слизистые оболочки

Цвет бледно-розового цвета, высыпаний нет. Миндалины не отличаются от окружающей слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковой величины. Зев симметричный.

Подкожная клетчатка

Подкожно жировой слой развит умеренно ; ширина подкожной складки под нижним углом лопатки - 1,5 см, на уровне – 2 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы пальпируются в подмышечной области , они не увеличены в размерах, до 1 см в диаметре , округлой формы, эластичной и мягкой консистенции , при пальпации безболезненные, подвижные, не спаянные с подкожно-жировой клетчаткой и между собой.

Затылочные, околоушные, передние и задние подчелюстные, подбородочные, переднешейные , заднешейные , надключичные, подключичные, подгрудные , локтевые , паховые, подколенные , забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы

Мускулатура развита нормально, тонус мышц нормальный D=S. Болезненность при пальпации и поколачивании не наблюдается.

Кости

Костная система без видимой патологии. Болезненность при пальпации и поколачивании не наблюдается.

Суставы

Конфигурация суставов не изменена. Гиперемия кожи и местное повышение температуры отсутствует. Движения активные, свободные с некоторой болезненностью. Болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника. Хруст и флюктуация отсутствует.

Исследование нервной системы

Поведение адекватное. Психоэмоциональное состояние нормальное. В месте и во времени ориентирована. Интеллект сохранен. Амнезий нет. Функции органов чувств сохранены.

Глазные щели округлые, симметричные, D=S. Птоза нет. Глазные яблоки осуществляют движения в полном объеме, косоглазия, двоения, нистагма не отмечается. Зрачки округлой формы, в диаметре 4 мм равномерные. Реакция зрачков на свет сохранена. Реакция на аккомодацию и конвергенцию содружественная. Склеры нормальной окраски.

Слух и вестибулярный аппарат в норме. Мимическая мускулатура парезов нет, лицо симметричное. Акт глотания проходит свободно Фонация, подвижность мягкого неба нормальная. Язык по средней линии, девиации нет. Атрофии мышц языка нет, движения свободные.

Речь правильная, четкая, без дефектов. Чтение и письмо в норме. Походка обычная. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет уверенно, четкое попадание с обеих сторон.

Движения координированы, судороги и тремор отсутствуют. Гиперкинезов и дрожаний не наблюдается. Активные и пассивные движения в конечностях сохранены. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет, болевая и тактильная чувствительность сохранена, одинакова с двух сторон.

Общемозговых симптомов нет. Очаговых неврологических симптомов нет. Стволовых симптомов нет. Менингеальных симптомов (регидность затылочных мыщц, синдром Кернига) нет, верхний, средний, нижний синдромы Брудзинского нет. Дермографизм розовый.