СамГМУ

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой : д.м.н., профессор М.А. Качковский

Преподаватель : доцент кафедры Ларина Т.А.

История болезни

Больной: Петрова Елена Васильевна, 64 года.

Клинический диагноз

Основной: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь.

Осложнения основного заболевания: Хроническая почечная недостаточность II стадии.

Сопутствующий: Сахарный диабет II типа средней степени тяжести

Куратор: студентка 431группы

медико-профилактического факультета

Колесникова А.Л.

Самара 2012г.

Общие сведения о больном

Ф.И.О.: Петрова Елена Васильевна

Дата рождения:31.03.1948г.

Место работы: пенсионерка, инвалид II группы

Адрес: г. Самара, ул. Спортивная 3, кв. 33.

Дата поступления в клинику: 24.02.12г, в 12:30 ч.

Дата выписки из клиники: . . . . . . . . . .

Диагноз в направительном документе: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести.

Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – стадии.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – II стадии.

Дата начала курации: 3.03.12г.

Дата конца курации: 3.03.12г.

Жалобы, предъявляемые больным

3.03.12г.

Больная предъявляет жалобы на сильные приступообразные тупые нерезкие боли в поясничной области, иррадиирущие вниз живота, сопровождающиеся частым (каждые 1,5-2 часа) и болезненным мочеиспусканием в небольших количествах, моча мутная. Также её беспокоит тошнота, рвота отрыжка, иногда появляется неприятный вкус во рту. Со стороны сердечно-сосудистой системы имеются жалобы на периодически возникающие сердцебиения, одышку, которые появляются чаще при ходьбе. Из нарушения общего состояния больная отмечает быструю утомляемость, понижение работоспособности, головную боль, головокружение, бессонницу, снижение аппетита, наличие отёков на ногах и лице.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые появились сильные колющие боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры и затруднением при мочеиспускании, появлялась тошнота, рвота. После обращения к участковому терапевту был поставлен диагноз острый пиелонефрит. После проведённого консервативного лечения (какого именно не помнит) наступило улучшение состояния. В период до 1986 года были периодические обострения, проявляющиеся возникновением сильных болей в поясничной области с повышением температуры до 38 – 39 ^оС и учащённым мочеиспусканием. Все обострения заболевания купировались соответственными препаратами (какими не помнит) в условиях стационара. В середине 1986 года у больной был приступ почечной колики, причём боли иррадиировали в область малого таза, они сопровождались учащённым и болезненным мочеиспусканием, тошнотой, рвотой, метиоризмом. Последующие годы Сильных приступов боли не отмечалось. 29.02.12г. возникли резкие боли, повысилась температура. Больную на машине скорой помощи госпитализировали в ГБ № 3.

Перенесённые заболевания, травматические

повреждения, ранения, контузии и операции

Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы в анамнезе отрицает. В детстве – корь. С 1981 года сахарный диабет II типа, средней тяжести. Гипертоническая болезнь. Калькулёзный холецистит. Хронический панкреатит.

Аллергологический анамнез

Аллергическими заболеваниями не страдает. Гемотрансфузии не проводились.

Семейный анамнез и данные о наследственности

Мать страдала сахарным диабетом, умерла в 57 лет, отец умер от инфаркта миокарда в 60 лет.

История жизни

Родилась и прожила всю жизнь в Самаре. Окончила 7 классов. Материально-бытовые условия были удовлетворительные. На протяжении всей жизни работала, сначала газосварщицей, где имелись профессиональные вредности с газом "аргон и кислород", затем на авиационном заводе. В 1993 году ушла на пенсию. В настоящее время не работает. Была замужем, родила двух детей мальчика и девочку. Сын умер в 42 года, разбился. Привычных интоксикаций нет, не курит, иногда употребляет алкоголь.

Менструации начались в 14 лет по 5 дней через 30 дней, кончились в 45 лет. Было 3 беременностей, из которых 2 родов.

На военной службе не была, за границу не выезжала.