4. Углубленный осмотр пациента, повторная оценка ситуации и принятие решения

1. Оценка основных витальных функций (определить степень и характер обструкции дыхательных путей, гипоксию, выявить степень шока и т.д.). При этом производится осмотр «с головы до пят».

Оценивается состояние пострадавшего: пульс, частота дыхания, сознание

2. Сбор анамнестических сведений.

Необходимо собрать максимум информации за минимум времени, при этом информация собирается не только у больного, но и у родственников и свидетелей. Особое внимание необходимо уделять точности формулировок вопросов и ответов, когда дело касается прокуратуры (ДТП, драки и др.).

Для сбора анамнеза используется алгоритм «ЗАЛПОМ»

З ─ заболевания, травмы, операции (перенесенные ранее или имеющиеся в наличии);

А ─ аллергия;

Л ─ лекарственные средства (принимаемые до операции или постоянно)

П ─последний прием пищи, напитков (в т. ч. алкогольных);

О ─ оказанная ранее помощь (кем, когда, что именно), находится ли под наблюдением врача;

М ─ механизм травмы.

Опрос начинают с общих вопросов, а затем переходят к более узким и конкретным.

Повторная оценка ситуации и принятие решения

После проведения первичного и углубленного осмотра пациента необходимо установить предварительный диагноз или ведущий признак повреждения. Дальнейшая тактика врача осуществляется в соответствии с обстановкой, опыта и оснащения бригады СНМП и др.

Эвакуации в стационар подлежат:

все пациенты с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений;

при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих круглосуточного медицинского наблюдения и интенсивного лечения, диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях;

пациенты, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям;

лица, внезапно заболевшие и (или) пострадавшие, находящиеся в общественных местах.

Транспортировке в травматологические пункты в амбулаторно-поликлинических организаций подлежат травмированные пациенты с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний или прогнозе их развития, в случаях, не требующих проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях.

При отказе пациента от медицинского вмешательства или от транспортировки в необходимое учреждение здравоохранение ему либо сопровождающим его лицам (супругу(е), при его(ее) отсутствии – близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям, опекунам, попечителям), медицинским работником службы СНМП в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Отказ пациента от медицинского вмешательства, а также от его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения оформляется записью в карте вызова с указанием возможных последствий и подписывается пациентом либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.

В случае, если пациента не удалось убедить в необходимости его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения для лечения в стационарных условиях, врач (фельдшер, выезжающий самостоятельно) СНМП обязан:

при критических, угрожающих жизни состояниях пациента, связанных с тяжелой травмой, обусловленных острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, иных критических состояниях, обусловленных заболеванием, известить руководителя смен оперативного отдела или представителя администрации станции (отделения) СНМП для привлечения им сотрудников органов внутренних дел при осуществлении транспортировки или решения вопроса о необходимости повторного выезда к пациенту;

безотлагательно в рабочее время передать информацию в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по месту жительства (месту пребывания) пациента о необходимости его активного посещения врачом-терапевтом (при необходимости врачом-специалистом).

При проведении эвакуационно-транспортной сортировки необходимо учитывать тяжесть состояния (табл.1), степень риска транспортировки (табл.2) Обязательным условием транспортировки пострадавшего является правильное положение пострадавшего с учетом особенностей травмы (заболевания).

Критериями грубых нарушений функциональных систем организма являются:

кровообращение — максимальное АД 60 мм рт. ст.,

частота сердечных сокращений 40 или 160 в 1 мин;

дыхание — частота дыхания менее 8 или 40 в 1 мин;

почки — анурия или диурез менее 0,5 мл/кг/ч;

ЦНС — оценка сознания по шкале Глазго 8.

Заключение:

Знание основ интенсивной терапии и умение оказать неотложную медицинскую помощь является аксиомой для медицинского работника. Несмотря на распространенную сейчас узкую специализацию врачей, любой из них может столкнуться с необходимостью оказания неотложной медицинской помощи, в том числе вне организации здравоохранения. При этом от того насколько быстро и квалифицированно будет оказана медицинская помощь зависит жизнь больного.

Заместитель начальника кафедры ОМОВ и ЭМ

полковник медицинской службы А.П.Пантюхов

Таблица 1. Шкала тяжести травмы

Критерий	Характеристика	Балл
Частота дыхания	15 − 20	4
	21− 30	3
	8 − 12 или 31-40	2
	1 − 8 или более 40	1
	Не дышит	0
Глубина дыхания	Нормальная	1
	С участием дополнительной мускулатуры или не дышит	0
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	Более 90	4
	89 − 70	3
	Не выше 70	2
	Ниже 60	1
	Периферический пульс отсутствует	0
Наполнение капилляров	Обычное (менее 2 с)	2
	Удлинено (более 2 с)	1
	Не наполняются	0
Сумма баллов по шкале Глазго	14 − 15	5
	11 − 13	4
	8 − 10	3
	5 − 7	2
	3 − 4	1

Таблица 2. Степень риска транспортировки

Степень риска	Сортировочная группа пострадавших	Объем подготовки	Лечение в пути
Ι	Пострадавшие с травмами без нарушения витальных функций (ΙV группа)	Не требуется	Не требуется
ΙΙ	Пострадавшие с ОДН, кровопотерей, шоком без угрозы для жизни (начальные и выраженные нарушения витальных функций; ΙΙΙ группа)	Парентеральное введение (в/м, в/в) лекарственных средств, оксигенотерапия. обезболивание, иммобилизация переломов	Обеспечить возможность оксигенотерапии, санации полости рта и глотки, дыхания
ΙΙΙ	Пострадавшие с ОДН, кровопотерей, шоком, комой Ι, ΙΙ с угрозой для жизни (грубые нарушения витальных функций; ΙΙ группа)	Доступ к вене, инфузионная и респираторная поддержка (санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ)	Продолжение инфузионной и респираторной поддержки, мониторинг витальных функций, готовность к СЛМР
ΙV	Пострадавшие в терминальном и агональном состоянии (Ι группа)	Симптоматическая терапия	Эвакуации не подлежат