Заключение

Для правильной постановки диагноза необходимо хорошее понимание пато­физиологии диареи, в противном случае, не имея четкого представления о вариан­тах трактовки результатов, получаемых при обследовании больного, врач потеря­ется в существующем многообразии направлений диагностики. При хорошем зна­нии патофизиологии легче исключить наименее вероятные диагнозы, поэтому точ­ность диагностики и возможности лечения будут значительно выше.

Глава 6. Мальабсорбция

Джон М. Каретерс

Процессы переваривания и всасывания пищи протекают незаметно для здоро­вого человека до тех пор, пока не возникают какие-либо нарушения, приводящие к мальабсорбции. Для понимания механизмов этих нарушений необходимо рассмот­реть физиологию переваривания и всасывания пищи.

Синдром мальабсорбции характеризуется нарушением или неадекватным вса­сыванием питательных веществ в пищеварительном тракте. Мальабсорбция мо­жет быть вызвана дисфункцией желудка, тонкой кишки, печени или поджелудоч­ной железы. Например, постоперационные состояния (резекция желудка, тонкой кишки), повреждения слизистой оболочки кишечника (тропическая спру, глютен-зависимая нетропическая спру) и панкреатическая недостаточность нередко сопро­вождаются синдромом мальабсорбции. У таких больных часто отмечаются потеря массы тела и гиповитаминоз. Иногда больные жалуются на зловонный стул. Маль­абсорбция может быть опасной для жизни, если это состояние не компенсируется потреблением питательных веществ.

В данной главе разбираются физиологические механизмы всасывания и усво­ения питательных веществ. Обсуждаются основные причины развития мальабсорб­ции, а также проблемы, наиболее часто возникающие при данном синдроме.

Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение

Жевание — это процесс, при котором в ротовой полости механически измель­чаются куски пищи, что повышает общую площадь поверхности для последующей химической обработки пищи. Эту функцию выполняют височно-нижнечелюстные суставы (ВНС), а также зубы, наличие которых определяет площадь жевательной поверхности. На процесс жевания влияют нарушения ВНС, например такие, кото­рые возникают при ревматоидном артрите. Больные с тяжелой патологией ВНС или не имеющие зубов часто ограничивают свою диету мягкой пищей, но даже не­смотря на это, они нередко страдают от недостаточности питания.

Секреция слюны, которая необходима для смачивания и формирования пи­щевого комка, очень важна для акта глотания, поскольку в слюне содержатся му­цины (гликопротеины слюны), обволакивающие пищевой комок. Слюна также со­держит амилазу (птиалин), участвующую в переваривании углеводов. Кроме того, слюна необходима для нормальной речи, служит растворителем вкусовых веществ, очищает полость рта, предотвращая скопление бактерий, и содержит бикарбонат­ный буфер, поддерживающий значение рН ротовой полости около 7.0. Слюноот­деление регулируется, в основном, вегетативной нервной системой, хотя существует и гуморальная регуляция (эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды, пептидные гормоны). Наиболее сильным стимулятором слюноотделения являются вкусовые ощущения. Слюноотделение снижается ночью. Общий объем слюны, выделяемой за сутки, составляет около 1500 мл, и приблизительно 90 % ее вырабатывается око­лоушными и подчелюстными железами (рис. 6-1 А и Б). Секрет околоушных же­лез преимущественно серозный и содержит малое количество органических ком­понентов, а секрет подчелюстных желез — смешанный, включающий серозные и слизистые компоненты.

Слюна вырабатывается ацинарными клетками и модифицируется клетками протоков слюнных желез (рис. 6-2). Ацинарные клетки с помощью N⁺,К⁺-АТФазы на базолатеральном участке мембраны активно секретируют калий и бикарбонат, а в просвет ацинусов пассивно секретируют хлор. Клетки протоков изменяют состав слюны, реабсорбируя хлор и натрий и секретируя бикарбонаты и калий. Слюна, выделяющаяся в ротовую полость, содержит бикарбонаты и воду и является гипо­осмолярной. На окончательный состав слюны могут влиять скорость ее секреции и действие гормонов.

Ксеростомия является симптомом, развитие которого обусловлено недоста­точной секрецией слюны. Наиболее часто ксеростомию вызывают антихолинерги­ческие препараты и некоторые антидепрессанты. Ксеростомия также наблюдается при поражениях слюнных желез, например при болезни Шегрена или при радиа­ционном поражении (вследствие лучевой терапии опухолей головы и шеи). При ксеростомии из-за отсутствия смачивания ротовой полости нарушаются речь, гло­тание, пропадает ощущение вкуса.