25

13. Инъекция

Для обезболивания определенного участка зубочелюстной системы необходимо с помощью полой иглы и инжектора (шприца) подвести в нужную точку (внутренняя мишень инъекции) достаточную дозу раствора местного анестетика с тем, чтобы получить временную блокаду чувствительных нервных элементов. С помощью видимых или прощупываемых анатомических ориентиров определяется проекция внутренней мишени на слизистую оболочку полости рта – наружная мишень, и оценивается ход иглы через комплекс тканей между ними.

13.1. Шприцы, иглы и ампулы

Исторически специальные дентальные шприцы появились сразу, как возникла местная анестезия. Они были снабжены упорами для пальцев и ладони и иглой, удерживающейся в корпусе шприца с помощью навинчивающейся на резьбе канюлей (рис.22-4,22-5).

Рис. 13-1. Медицинская инъекционная система: шприц, игла, флакон, ампула.

В настоящее время в России продолжают конкурировать две инъекционных системы: общемедицинский и дентальный картриджный шприц. Общемедицинская система инъекций в советской России была единственной и традиционной. В ней были задействованы многоразовый стекло-металлический шприц емкостью 5 мл и подкожные иглы. Для инфильтрационной анестезии использовались короткие, длиной 20-25 мм и диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковых – длинные (38-42 мм) толстые ригидные диаметром 0,8 мм иглы. Игла на медицинском шприце удерживается за счет фрикционности и конусности соединения (рис. 13-1). При этом сохраняется риск соскальзывания иглы. В последние годы многоразовые шприцы в связи с асептической активностью современной медицины сменились одноразовыми пластмассовыми стерилизованными в процессе производства шприцами типа Люера (рис.13-2).

Рис. 13-2. Шприц медицинский разового пользования с иглой и пластмассовым защитным колпаком для иглы типа Люера.

Шприц наполняется иглой из ампулы или сосуда через резиновую пробку. Раньше применялся приготовленный в аптеке раствор анестетика. Во время заполнения шприца раствором анестетика к нему добавлялся адреналин из расчета 1-2 капли 0,1% раствора на 5 мл. Так как величина капель раствора адреналина очень варьирует, трудно выразить полученную концентрацию в общепризнанных концентрациях. И теперь при желании врача применить медицинский шприц для использования готовых стоматологических стандартных растворов набирают его из дентального картриджа. Как это надо делать показал Ю.Г.Кононенко с соавт. на рис 13-3.²

Рис. 13-3. Набор анестетика из карпулы; давление на поршень-пробку создается пластиковым колпачком (Ю.Г.Кононенко с соавт. 2001)³

Дентальная картриджная система для инъекций в практику была постепенно введена еще в 20-е годы и включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами (рис. 13-4,13-5).

Рис. 13-4. Дентальная картриджная инъекционная система: игла в контейнере, картридж, специальный шприц с упорами для пальцев и ладони.

Достоинствами картриджной системы, оцененные практическими врачами, были быстрая подготовка ее к инъекции, гарантированная производителем стерилизация и точность тех элементов системы (иглы, раствор анестетика), которые будут контактировать с субэпителиальными тканями.

Отечественные врачи быстро почувствовали достоинства и недостатки системы. Последние выразились в ее некотором неудобстве, необходимости перехвата шприца другой рукой, когда требовалась высокая точность инъекции. Кроме того, система в классическом варианте исключила такой элемент инъекции как аспирация, обратное оттягивание поршня.

Рис. 13-5. Дентальная картриджная инъекционная система: соединение всех ее элементов.

Картридж (одноразовая цилиндрическая ампула, карпула) представляет собой цилиндрическую трубку из специального стекла. Картридж из пластмассы производится редко. Один конец ампулы закрыт резиновой мембраной, которая удерживается на ней алюминиевым колпачком. Другой конец ампулы закрыт резиновой пробкой-поршнем, который может легко перемещаться при надавливании на него (рис.13-4,13-5,13-7).

Рис. 13-6. Схема производства анестетических картриджей. Тесты контроля качества (T), которые выполняются на разных стадиях производственного процесса, чтобы обеспечить в растворе местного анестетика правильное соединение, стерильность, апирогенность, клиническую эффективность и свободу от загрязняющих частиц, а также правильную конструкцию картриджа, его чистоту, герметизм, отсутствие видимых дефектов и способность противостоять давлению, возникающему во время инъекции (Jastak, Yagiela 1981).

Рис 13-7. Составные элементы картриджа: 1 – алюминиевый колпачок, 2 – мембрана, 3 – стеклянная ампула, 4 – поршень-пробка

Все элементы выполнены с учетом нежелательного взаимодействия их с адреналином или анестетиком. Лейбл картриджа должен содержать полную информацию о концентрации действующих агентов (рис.13-8).

Рис. 13-8. Пример полного списка надписей на картридже и их расшифровка

Некоторые фирмы ограничиваются лишь фирменным названием препарата, например, Ulracain®D-S, Ulracain®D-S forte, опуская данные о вазоконстрикторе. Возможно потому, что 0,006 мг на 1 мл это не 1:200.000, а 0,0125 мг на 1 мл скорее 1:80000 чем 1:100000. (рис.13-9). Мы указывали на эту информационную ошибку для российских стоматологов, которая несет опасность для пациентов⁵.

Рис. 13-9. Лейбл ультракаина (Ulracain®D-S, Ulracain®D-S forte) не содержит данных о содержании адреналина – самого опасного компонента анестетического раствора. (Medinfodent, Hoechst,1993) ²³

Объем картриджа (объемная доза анестетического раствора) в 1,8 мл выбрала произвольно 50 лет назад фирма Bayer, и его почти все производители ее придерживаются. Фирма Hoechst, изменив размер поршня-пробки, этот объем уменьшила до 1,7 мл. Большие размеры картриджа применялись в эру новокаина.

Для того, чтобы преодолеть аспирационный недостаток картриджной системы стали модифицировать толкатель шприца и пробку-поршень. В поршне-пробке стал создаваться канал, а на конце толкателя появился крючок (гарпунная система) (рис.13-10). Другие способы активной аспирации – соединения поршня-пробки и толкателя оказались не так популярны. EFAAD (1996) высказалась за обязательное использование стоматологом аспирационных шприцев.¹³

Рис. 13-10. Современный аспирационный шприц с элементами активной аспирации: гарпун (1) для соединения толкателя с поршнем пробкой картриджа, кольцо (2) для оттягивания поршня большим пальцем, (3) упор для пальцев, (4) свинчивающийся адаптер для игл с европейской или американской резьбой.

Ввиду эластичности двух элементов картриджа: мембраны и поршня-пробки после прекращения давления на них во время инъекции происходит самоаспирация невидимых для глаз макроколичеств ткани, крови (рис. 13-11).⁶

Рис. 13-11. Самоаспирация в картриджной инъекционной системе. Слева, опыт, демонстрирующий самоаспирацию красителя. Справа, принципиальная схема самоаспирации: А – во время давления на поршень происходит его деформация, В – которая после прекращения давления восстанавливается, куда может устремиться введенный раствор с тканевой жидкостью, кровью из места инъекции.⁶

Доказано, что достаточно 0,0004 мл (!) крови от больного гепатитом для заражения здорового человека.⁸ Вот почему нельзя использовать картридж повторно, даже если в нем осталось еще много анестетического раствора (рис. 13-10). По нашим данным 1999 года 27 из 111 стоматологов иногда используют повторно уже использованный картридж у другого пациента.⁶

Фирма Аstra разработала на принципе самоаспирации систему пассивной аспирации, где роль силового аспирирующего элемента играет эластичная матрица картриджа. Деформирует диафрагму трубчатый штифт, располагающийся на внутренней поверхности передней части шприца (рис.13-12).¹⁵ Сопоставление пассивной и активной аспираций, проведенной шведскими исследователями, показало, что последняя в 2 раза менее чувствительна ¹⁹.

D

Рис. 13-12. Пассивная аспирационная система А.Ритского. 1 – трубчатый штифт на внутренней поверхности фронтальной части шприца – синий цвет (А). Во время инъекции картридж упирается в трубчатый штифт, изгибая мембрану внутрь (В). После прекращения давления на поршень мембрана возвращается в исходное состояние, вызывая пассивную аспирацию (С).¹⁵ Так выглядит трубчатый выступ на корпусе шприца (D).

Картридж, как и его содержимое, в процессе изготовления поддерживаются в стерильном состоянии, также как и после помещения их в упаковочный пакет или коробку (рис. 13-6). Поэтому необходимо избегать загрязнения картриджей при их извлечении. Тем не менее, мембрану перед прокалыванием следует протереть 70% этиловым спиртом или хлоргексидином (0,5%) в спирте. Не следует хранить картриджи в дезинфицирующем растворе из-за опасности диффузии последнего в раствор анестетика.

Игла из нержавеющей стали разового пользования, применяемая в картриджной системе, имеет 2 острых конца: фронтальный (рабочий) для введения в ткани и тыльный для прокалывания мембраны картриджа. Она помещена в пластмассовый контейнер (рис. 13-13).

Рис. 13-13. Схема устройства для иглы дентальной картриджной системы.

Диаметр, форма скоса иглы и его полировка обеспечивает легкость и малую болезненность вкола или специальные условия инъекции (интрасептпльная, интралигаментарная), по форме скоса различают длинный скос - 10°, средний - 20°, короткий -30°, очень короткий - 70° и сложный (мультискос) – 10-20° (рис.13-14). По длине игла (рабочего конца иглы) бывают длинные – 29-30 мм, короткие – 19-25 мм и очень короткие – 8-12 мм. Толщина иглы (наружный диаметр) обозначается уже через общепризнанный калибр (табл.13.1, рис. 13-15).

Рис. 13-14. Скосы игл. А – длина и скосы игл (разновидности). В – Иглы Transcort-S «Quicksleeper-2» фирмы Dental Hi Tec с мультискосом для внутрикостной анестезии.

Силиконовой смазке, сложной форме скоса (мультискос) производители уделяют много внимания, как способам обеспечения малой болезненности вкола. Фирма Dental Hi Tec¹⁴ (Франция) разработала скос иглы еще и с учетом перфорации кортикальной пластинки кости при вращении иглы.(рис 13-14В).

Таблица 13.1

Разновидности дентальных инъекционных игл

Калибр (G)	Наружный диаметр (мм)	Название	Вид анестезии
23 25 27 30	0,60 0,50 0,40 0,30	Очень толстые Толстые Тонкие Очень тонкие	Проводниковая Проводниковая Инфильтрационная, спонгиозная Спонгиозная

Рис. 13-15. Стандартная игла картриджной инъекционной системы с двумя острыми концами и указателем положения скоса иглы на канюле

Рис. 13-16. Разновидности инъекционных игл для дентальных картриджных систем, выпускаемых фирмой «Septodont».

Канюли игл выполняются либо из пластмассы, либо алюминия и имеют резьбу, соответствующую европейскому (Ø= 6 мм) или американскому (Ø= 5,5 мм) стандарту.

Тыльный конец иглы не стандартизирован, у разных фирм он имеет разную длину и может не всегда прокалывать мембрану картриджа или, наоборот, быть слишком длинным, увеличивая мертвое пространство в картридже. Длина тыльного конца в картридже зависит от конструкции шприца, длины его резьбового адаптера.

Разовая игла перед стерилизацией помещается в специальном контейнере, который заклеивается контрольным листочком. На нем указан тип иглы и срок ее годности. На американских картриджах наносится контрольная насечка, которая как бы «запечатывает» контейнер.

При «распечатывании» иглы легче отделяется тыльная часть контейнера. Фронтальная ее часть задерживается на игле, помогая ее навинтить на шприц и защищая рабочую часть от случайного загрязнения во время подготовки картриджной системы к работе.

Таблица 13.2.

^{Частота применения разных игл американскими дентистами (Malamed,1997).21}

Калибр (G)	Мандибулярная анестезия	Инфильтрационная анестезия
23. Очень толстые 25. Толстые 27. Тонкие 30. Очень тонкие	1,1% 66,9% 32,0% 0,0%	0,0% 19,1% 60,1% 20,8%

Шприц для картриджей, а точнее устройство для выведения раствора из картриджа через инъекционную иглу, изготовляется из нержавеющей стали, так как кислые растворы, попадая на шприц, могут разъедать металл, выводя его из строя.

Среди разнообразных конструкций дентального шприца имеется два типа установки картриджа в него: сбоку через окошко в корпусе и через заднюю часть «разламываемого» корпуса (рис.13-5,13-10,13-17).

Рис. 13-17. Два типа картриджных шприца: 1 – введение картриджа сбоку, 2 – введение картриджа с тыльной стороны шприца

Помещенный в корпус шприца картридж прокалывается о тыльную часть иглы, навинченной на носик стерильного шприца с винтовой нарезкой. Толкатель в зависимости от конструкции шприца входит в контакт с поршнем-пробкой. Игла освобождается от крышки контейнера, и шприц готов к работе (рис.13-5).

Для соединения иглы с корпусом шприца имеется адаптер с винтовой нарезкой. Так как в России распространены иглы с разными стандартами резьбы, им соответствуют съемные адаптеры (рис. 13-10.4).

Несмотря на простоту и быстроту подготовки этой инъекционной системы, при ее применении могут возникнуть некоторые проблемы.

1. Пузырек воздуха в картридже. Очень маленький пузырек практически существует в нем всегда, Если пузырек большой, больше тыльного конца иглы, существует опасность введения воздуха в ткани и такой картридж лучше не использовать. Такой пузырек может образоваться в результате замораживания картриджа при хранении. При этом одновременно с пузырьком происходит частичное выталкивание льдом пробки-поршня (рис.13-18). Его не следует использовать для инъекций.

Рис. 13-18. Картриджи, непригодные для использования: 1 – пузырек воздуха и выдвижение поршня-пробки в результате замораживания/размораживания, 2 – выдвижение поршня-пробки в результате хранения в антисептическом растворе (спирт) (H.Evers.1993).¹⁵

2. Выдвижение пробки-поршня. Это происходит, если картриджи долго хранились в растворе антисептика. Последний посредством осмотического механизма проникает в ампулу, увеличивая объем анестетика и приводя его в негодность (13-18).

3. Раствор МА должен быть кристально чистым. Изменение цвета раствора, пожелтение его является противопоказанием к использованию.

4. Раскалывание картриджа. Это может иметь место, если стекло ампулы было с микротрещинами или применялось очень высокое давление, например, с помощью мультиприкационного шприца. Раскалывание картриджа может произойти во время неаккуратного заталкивания ампулы в шприц.

5. Утечка раствора во время инъекции. Это возможно при неплотном удержании мембраны алюминиевым колпачком. Часто в мембране образуется слишком большое отверстие, если в момент прокалывания игла была согнута (рис.13-19). Образование сложного отверстия в мембране возможно и короткой картрижной иглой.

Рис. 13-19. Прокалывание мембраны изогнутой иглой ведет к образованию большого отверстия и утечке раствора анестетика во время инъекции. (H.Evers.1993).¹⁵

Таким образом, дентальная картриджная система неэргономичная, дорогостоящая и не безупречная в септическом плане. В России материальная база для нее недостаточна. В тоже время классическая медицинская инъекционная система в последние годы сделала огромный шаг вперед, перейдя на пластиковые одноразовые шприцы и иглы, которые прочно удерживаются на шприце. Более надежна в медицинских разовых шприцах система соединения шприц/игла по Люеру.

Возникает серьезная дилемма для практической стоматологии: стоит ли нам повторять «картриджный» путь Запада, который мы еще осваиваем, или совершенствовать систему разового медицинского шприца?

Российская традиция использования «пятиграммового» шприца была обусловлена почти вековым применением малоэффективного новокаина. Введение в практику 2-4% растворов лидокаина, мепивакаина, артикаина позволило перейти на объем, меньший 2 мл, так как его достаточно для большинства анестезий. Он более экономичен.

Безыгольный инъектор - новая инъекционная система, работающая на принципе пневматического, духового ружья, может быть использована только для инфильтрационной анестезии. Отечественный БИ-8 был капризен, имел большую емкость для раствора анестетика, рассчитанную на новокаин, и выполнен из «ржавеющей» стали. Наш опыт показывает, что безыгольный инъектор имеет некоторую потерю эффективности по сравнению с обычной игольной инъекцией (рис.14-7).⁴ Достоинство безыгольного инъектора в том, он обеспечивает внесосудистый путь введения и не имеет иглы. Эта конструкция рассчитана, прежде всего, на пациентов, боящихся укола. При проводниковых анестезиях роль безыгольного инъектора может быть сведена только к обезболиванию места вкола. Зарубежная модель, Syrijet Mark II (Mizzy, Inc.N.Y.) основана на картрижной системе, эффективна и очень эргономична, хотя местное повреждение ткани значительнее, чем инъекционное (рис.13-20). Для введения действующей дозы анестетика надо произвести несколько «выстрелов», так как разовая доза 0,2-0,3 мл недостаточна для традиционной инфильтрации. Появившийся на нашем рынки безыгольный инъектор «Injex» компактнее, чем БИ-8, но неудобнее Syrijet Mark, и не обещает каких-то новых решений.

Рис. 13-20. Ранка, образующаяся сразу после введения анестетика безыгольным инъектором. Стрелка показывает перфорацию слизистой оболочки. А – внешний вид, В – гистологический срез при велении красителя (Roberts D.H., Sowray,1970)²⁶

Прессовые инъекторы. Новые виды местного обезболивания (интрасептальная, интралигаментарная и внутрикостная), требующие из-за большого сопротивления тканей значительных усилий при давлении на шприц, стали доступными благодаря мультипликационного устройства, дополняющего картриджный шприц (рис. 13-21, 15-5).

Рис. 13-21. Мультипликационный шприц. А – схема мультипликационного шприца: 1 – игла, 2 – картридж, 3 – мультипликационное устройство. В – первый мульпликационный шприц Peripress.

Мультипликатор имеет ручку-рычаг, благодаря которому давление на поршень увеличивается в несколько раз. Сближение ручек на 20-30 мм обеспечивает перемещение поршня на 1-3 мм (0,05-0,2 мл). Такие шприцы снабжены короткими и тонкими иглами (27, 30G) для проведения интралигаментарной и интрасептальной анестезии..

Автоматизированные электронные системы для дентальной анестезии. Первым на российском рынке появился автоматизированный шприц Wand™, представленный американской фирмой Milestone Scientific,Livingston,N.J.. Главная анестезиологическая идея этого сложного устройства (рис.13-22) в том, что с помощью насоса создается высокое давление и обеспечивается медленное регулируемое введение жидкости, которое контролируется микропроцессором независимо от плотности ткани. Капля анестетика при продвижении иглы по ткани опережает иглу, делая инъекцию менее ощутимой. Этого принципа, который назван «SloFlow», должен придерживаться каждый оператор и при обычном ручном введении, но автоматика, возможно, делает это более надежно (рис.13-23). С помощью шприца можно проводить аспирацию. В управлении инъектором используется ножная педаль.

Рис. 13-22. Автоматизированный шприц Wand™ для местной анестезии, слева (Рабинович СА, 2000).7 Наконечник с иглой главный элемент инъекционной системы, справа.( Palm et al.2005)24

Важным элементом Wand-шприца, объясняющим многие его возможности является наконечник - «волшебная палочка», содержащая иглу (13-22В). Ее можно держать «как перо» в отличие от громоздкого картриджного шприца, что увеличивает точность анестезиологических манипуляций. Более того, наконечник можно слегка в пределах 180° вращать. Это вращение вправо-влево позволяет компенсировать отклонение тонкой иглы при глубоких инъекциях (рис.13-23В). Наконечник с помощью эластичной трубки связан главным механизмом, где находится картридж.

Рис. 13-23. Возможности открывающиеся с использованием инъекционной системы Ward. A – постоянное давление в системе обеспечивает безболезненное продвижение иглы вслед за вводимой жидкостью. В – при прямом и глубоком продвижении иглы наблюдается ее отклонение, но при одновременном легком вращении иглы вправо-влево отклонения не происходит.(W.Williams.2000)²⁸.

Уже имеется большой список исследований, посвященных использованию Wand-шприца. Большими достижениями этой системы были: новая техника обезболивания – Передне-Срединная Верхняя Альвеолярная анестезии, Anterior and Middle Superior Alveolar – (AMSA) anesthesia¹⁶ и менее болезненная проводниковая анестезия ²⁴.

Рис. 13-24. Электронный инъектор Anaeject («Nichika»).

В Японии разработан подобный электронный инъектор «Anaeject», который, судя по рисунку, неудобен для точных инъекций. Он контролирует лишь скорость введения: низкая -1 мл за 180 сек, средняя – 1 мл за 90 сек, и высокая – 1 мл – за 60 сек, но с его помощью нельзя проводить аспирацию (рис. 13-24).

Последней электронной системой для дентальной анестезии можно считать систему «Anaisthesia», в частности «QuickSleeper» французской фирмы Dental Hi Tec (рис.13-25). В отличие от предыдущих электронных систем помимо насоса и медленного введения с постоянной скоростью, регулируемый микропроцессором, инъектор содержит мотор, который может вращать иглу для перфорации кортикальной пластинки альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти. ^14,25

Рис. 13-25. Универсальный инъектор «Quicksleeper-2» фирмы Dental Hi Tec.